趙珂 岳慧麗 苗旺

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦血管痙攣在臨床管理中是一大難題[1-2]。遲發(fā)性腦血管痙攣高發(fā)生率是蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后差的主要原因。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上通過(guò)腰椎穿刺腦脊液置換預(yù)防腦血管痙攣，改善患者臨床預(yù)后[3]。因腦脊液置換是一種有創(chuàng)性操作，且存在一定風(fēng)險(xiǎn)，因此部分意識(shí)清楚患者拒絕執(zhí)行。目前大部分研究多集中在蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦脊液置換對(duì)腦血管痙攣的影響，并且已形成定論，而對(duì)該病不同分級(jí)患者的腦脊液置換對(duì)腦血管痙攣及預(yù)后的影響研究較少。臨床發(fā)現(xiàn)一部分意識(shí)清醒患者未進(jìn)行腰椎穿刺腦脊液置換其腦血管痙攣發(fā)生率亦未見(jiàn)明顯增加。因此，本研究通過(guò)對(duì)疾病進(jìn)行不同分級(jí)，旨在探討腰椎穿刺腦脊液置換在不同分級(jí)患者中的臨床應(yīng)用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入自2010年7月-2017年5月入住本院神經(jīng)內(nèi)科及鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)重癥及介入科行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞的aSAH患者。所有患者的診斷均通過(guò)頭顱CT或腰椎穿刺術(shù)檢查證實(shí)。所有患者入院后均給予頭顱CT及TCD檢查，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷通過(guò)全腦血管造影術(shù)檢查證實(shí)。依據(jù)患者H-H評(píng)分是否≥Ⅲ級(jí)對(duì)患者進(jìn)行分類(lèi)，分類(lèi)后再分別將患者分為腦脊液置換組和非腦脊液置換組。該研究獲得了本醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的同意和支持。

1.2 治療

所有納入患者均在發(fā)病24～72 h內(nèi)已給予顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)及術(shù)后的常規(guī)治療[4]，包括吸氧、鈣離子拮抗劑(靜脈注射20 mg尼莫地平、1次/8 h一次微量泵泵入)，調(diào)節(jié)血脂、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等，頭痛明顯患者給予加巴噴丁或布洛芬對(duì)癥治療，Ⅲ級(jí)及以上患者使用甘露醇125 ml、2次/d。腦脊液置換方法：按照標(biāo)準(zhǔn)型腰椎穿刺，首先對(duì)患者進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，若患者壓力值<33.25 kPa，則可立即進(jìn)行腦脊液置換，反之則給予甘露醇靜滴致顱內(nèi)壓達(dá)標(biāo)后再進(jìn)行[5]。腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)均于栓塞后2～3 d開(kāi)始進(jìn)行，首次置換20 mL，后平均3～4 d置換1次，每次置換20～30 mL，直至頭痛消失或明顯改善，或腦脊液外觀清亮為止，每例患者平均置換5～7次；記錄患者的基本特征、住院期間腦脊液檢查、腦血管痙攣情況、住院期間費(fèi)用及入院90 d預(yù)后。

1.3 遲發(fā)性腦血管痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用黃如訓(xùn)主編《神經(jīng)病學(xué)》中的標(biāo)準(zhǔn)[6]：①意識(shí)改變或局灶性神經(jīng)功能損害體征(癱瘓)或二者均有；②頭顱CT提示無(wú)再出血、腦積水或顱內(nèi)血腫，同時(shí)需排除癲癇發(fā)作、低氧血癥和電解質(zhì)紊亂等。行TCD檢查提示大腦中動(dòng)脈血流速度(MCA)>120 cm/s[1-2,7-8]。本研究中腦血管痙攣的時(shí)間界定在術(shù)后3周內(nèi)。

1.4 轉(zhuǎn)歸評(píng)價(jià)

主要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)：發(fā)病3個(gè)月時(shí)格拉斯哥轉(zhuǎn)歸量表(Glasgow Outcome Scale,GOS)判定的臨床轉(zhuǎn)歸[3]，GOS≥4分為良好，≤3 d為預(yù)后差；次要轉(zhuǎn)歸指標(biāo)：嚴(yán)重并發(fā)癥(腦梗死、再出血、腦積水)和死亡。該工作由對(duì)患者治療方案不知情的腦血管病專(zhuān)業(yè)人士進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者相關(guān)指標(biāo)分析

本研究共納入Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者非腦脊液置換組42例，其中男18例，女24例，年齡46～75歲，平均年齡(61.3±12.5)歲；腦脊液置換組46例，其中男20例，女26例，年齡43～76歲，平均年齡(58.6±14.3)歲；腦脊液置換組與非腦脊液置換組比較，腦血管痙攣發(fā)生率、顱內(nèi)感染發(fā)生率、住院時(shí)間及入院90 d預(yù)后均無(wú)明顯差異(P>0.05)(表1)。

2.2 ≥Ⅲ級(jí)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者相關(guān)指標(biāo)分析

本研究共納入Ⅲ級(jí)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者非腦脊液置換組53例，其中男19例，女34例，年齡45～78歲，平均年齡(59.3±12.9)歲；腦脊液置換組56例，其中男20例，女36例，年齡42～71歲，平均年齡(57.6±12.5)歲；腦脊液置換組與非腦脊液置換組比較腦血管痙攣發(fā)生率明顯下降，住院時(shí)間縮短，入院90 d預(yù)后相對(duì)良好(P<0.05)，2組顱內(nèi)感染發(fā)生率無(wú)明顯差異(P>0.05)(表2)。

3 討 論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)使顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再出血風(fēng)險(xiǎn)明顯下降，但腦血管痙攣仍是影響該病預(yù)后的主要問(wèn)題[1-2]。部分研究指出，通過(guò)腦脊液置換甚至是大量的腦脊液置換(150 mL)可使遲發(fā)性腦血管痙攣發(fā)生率明顯下降[9]，因穿刺的有創(chuàng)性及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，部分患者拒絕進(jìn)行腦脊液置換，這使臨床醫(yī)師面臨一定的治療困境。

本研究對(duì)不同分級(jí)患者是否需進(jìn)行腰椎穿刺腦脊液置換進(jìn)行具體分析。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者無(wú)論是否給予腰椎穿刺腦脊液置換治療，腦血管痙攣發(fā)生率、住院時(shí)間及入院90 d預(yù)后均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而對(duì)于≥Ⅲ級(jí)的腰椎穿刺腦脊液置換患者腦血管痙攣發(fā)生率明顯下降，住院時(shí)間縮短，入院90 d預(yù)后相對(duì)較好。越來(lái)越多的研究認(rèn)為，炎癥和內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙是腦血管痙攣這一復(fù)雜和潛在的破壞性病理生理過(guò)程的中心環(huán)節(jié)[10-11]。動(dòng)脈瘤的破裂和蛛網(wǎng)膜下腔出血激發(fā)了炎癥因子如IL-6和腫瘤壞死因子的釋放[12-14]，嗜中性粒細(xì)胞被吸附到炎癥部位，與血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合，該過(guò)程有內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞粘附分子如ICAM-1和選擇素所調(diào)控[15-16]。蛛網(wǎng)膜下腔中激活的白細(xì)胞促進(jìn)血管收縮劑-內(nèi)皮素-1的產(chǎn)生，減少一氧化氮和活性氧的產(chǎn)生[17]，伴隨著血管的收縮、組織細(xì)胞供血的減少或缺失以及可能的神經(jīng)功能障礙，腦血管痙攣可能是一個(gè)正常的生理過(guò)程，在機(jī)體的自我調(diào)控及常規(guī)藥物治療作用下出血量較小的患者尚可維持正常的血管功能，而出血量較大的患者如Fisher分級(jí)所指的3級(jí)——廣泛的蛛網(wǎng)膜下腔和腦室，4級(jí)——基底池、腦溝甚至外側(cè)裂，則發(fā)生腦血管痙攣的可能性達(dá)到50%[18]。因此，腦血管痙攣的發(fā)生與否可能與患者病情的H-H分級(jí)及出血量的大小存在密切的關(guān)聯(lián)。本研究結(jié)果對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者是否進(jìn)行腰椎穿刺腦脊液置換提供了預(yù)警指標(biāo)。

表1 Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者 腦脊液置換組與非腦脊液置換組相關(guān)指標(biāo)比較

表2 ≥Ⅲ級(jí)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦脊液置換組與非腦脊液置換組相關(guān)指標(biāo)比較

本研究存在一定的局限性，即研究樣本數(shù)量相對(duì)較少，只是對(duì)這部分患者進(jìn)行了初步的探索，確切的結(jié)論尚有待于更多的病理研究來(lái)證實(shí)。

因此，腰椎穿刺腦脊液置換能夠減少≥Ⅲ級(jí)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者遲發(fā)性腦血管痙攣發(fā)生率，縮短患者住院時(shí)間，改善患者入院90 d預(yù)后，但對(duì)于Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者無(wú)論是否給予腦脊液置換，均不能改善患者的入院90 d預(yù)后，這些結(jié)果提示在臨床診療中應(yīng)依據(jù)患者不同的H-H分級(jí)對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，給患者選擇最佳治療方案。

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