王建偉

蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage，SAH)是指各種原因引起的腦血管突然破裂，血液流至蛛網(wǎng)膜下腔的統(tǒng)稱，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性SAH。遲發(fā)性腦缺血(Delayed cerebral ischemia，DCI)是SAH后常見(jiàn)并發(fā)癥，是SAH患者致殘率及致死率偏高的重要原因之一[1]。因此，SAH后早期預(yù)測(cè)DCI在臨床診斷及治療中至關(guān)重要。目前，臨床上診斷DCI主要依賴于患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查。有研究指出，在SAH后DCI發(fā)生前期即有腦微循環(huán)灌注的改變，DCI發(fā)生與否與腦微循環(huán)障礙關(guān)系密切[2]。CT灌注成像(CT perfusion，CTP)包含腦血流量檢測(cè)指標(biāo)，作為臨床上重要的檢測(cè)腦微循環(huán)的工具，在早期DCI預(yù)測(cè)中應(yīng)用廣泛[3-4]。高乳酸血癥主要由丙酮酸羧化酶、丙酮酸脫氫酶缺陷所致。丙酮酸的氧化代謝途徑中任何缺陷均可導(dǎo)致丙酮酸和乳酸從循環(huán)中清除障礙，產(chǎn)生乳酸血癥。有研究指出，高乳酸血癥可引起嚴(yán)重精神運(yùn)動(dòng)障礙，甚至傷害腦干、基底核而造成死亡[5]。然而，相關(guān)早期低腦血流量和高乳酸血癥同時(shí)對(duì)SAH后DCI預(yù)測(cè)作用的報(bào)道較少。本研究通過(guò)探討早期低腦血流量和高乳酸血癥同時(shí)對(duì)SAH后DCI的預(yù)測(cè)作用，為早期預(yù)測(cè)DCI提供有效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2010年1月-2014年12月來(lái)本院接受治療的SAH患者90例。根據(jù)患者有無(wú)DCI發(fā)生分為DCI發(fā)生組(n=35)和DCI未發(fā)生組(n=55)。其中，DCI發(fā)生組男22例，女13例；年齡39～77歲，平均年齡(55.14±14.52)歲，中位年齡56歲。DCI未發(fā)生組男20例，女35例；年齡38～75歲，平均年齡(54.47±14.19)歲，中位年齡55歲。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有研究對(duì)象均知情同意。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)頭顱CT明確診斷為SAH，然后行頭顱CT血管造影(CTA)或數(shù)字減影血管造影(DSA)確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，發(fā)病7 d內(nèi)入院并行CTP檢查；無(wú)其他臟器嚴(yán)重疾病患者；年齡≥18歲患者；住院時(shí)間>7 d患者；由直系親屬知情同意并簽署知情同意書(shū)，提供患者的詳細(xì)資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：SAH 合并硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫或明顯腦挫裂傷患者；伴有心、肝、脾、肺、腎等重要臟器損傷患者；其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及術(shù)前頭顱CTA或DSA提示嚴(yán)重腦血管痙攣的患者；入院時(shí)已發(fā)生DCI患者；治療過(guò)程中死亡的患者；未簽署科研研究知情同意書(shū)患者。

1.3 早期低腦血流量和高乳酸血癥檢測(cè)

DCI診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高癥狀；發(fā)病24 h內(nèi)經(jīng)CT檢查診斷為SAH，住院治療1周以上意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)為嗜睡、昏迷；SAH癥狀經(jīng)治療好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后又出現(xiàn)惡化，伴血象高、發(fā)熱且無(wú)感染跡象；依據(jù)腦血管痙攣部位的不同產(chǎn)生相應(yīng)的局灶體征如偏癱、失語(yǔ)、失認(rèn)和失用癥，神經(jīng)系統(tǒng)局部損害癥狀可在數(shù)日內(nèi)逐漸出現(xiàn)，也可在突然發(fā)生后數(shù)分鐘-1 h達(dá)高峰；符合上述標(biāo)準(zhǔn)的一二項(xiàng)，且上述癥狀不能用再出血、顱內(nèi)血腫、腦積水、發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂等解釋，判定為DCI[6]。

臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病歷信息及臨床檢查詳細(xì)記錄SAH患者的年齡、性別、BMI、煙酒嗜好，高血壓病、糖尿病史和現(xiàn)狀、治療方式，責(zé)任動(dòng)脈瘤位置、血腫形成、腦積水、有無(wú)高乳酸血癥、Hunt-Hess分級(jí)、Fisher分級(jí)等。高乳酸血癥診斷參照前人方法[5]。Hunt-Hess分級(jí)按臨床表現(xiàn)分為Ⅰ～Ⅴ 級(jí)：Ⅰ 級(jí)為無(wú)癥狀或僅有輕微頭痛或頸強(qiáng)直；Ⅱ 級(jí)為頭痛和頸強(qiáng)直明顯，其余顱神經(jīng)麻痹癥狀不明顯；Ⅲ級(jí)為患者出現(xiàn)意識(shí)障礙，有嗜睡、煩躁不安等；Ⅳ級(jí)為患者接近昏迷、不能活動(dòng)、有早期去皮質(zhì)強(qiáng)直、出現(xiàn)植物神經(jīng)障礙；Ⅴ級(jí)為患者深度昏迷、有去皮質(zhì)強(qiáng)直、處于瀕死狀態(tài)[7]。Fisher分級(jí)依照顱部CT檢查表現(xiàn)判定：Ⅰ級(jí)為無(wú)積血；Ⅱ級(jí)為積血厚度<1 mm，無(wú)血凝塊；Ⅲ級(jí)為積血厚度≥1 mm；Ⅳ級(jí)為顱內(nèi)出現(xiàn)血腫或有腦室內(nèi)出血[8]。CTP檢查參照前人方法，應(yīng)用GE LightSpeed 64層螺旋CT掃描，將CT掃描的軸位圖像上傳至GE-ADW4.3后處理工作站上進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，分別進(jìn)行重建和計(jì)算CBF、CBV、MTT及TTP[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者臨床特征比較

90例SAH患者中35例(38.89%)發(fā)生DCI，55例(61.11%)未發(fā)生DCI。2組患者在性別、Fisher分級(jí)、Hunt-Hess分級(jí)、血腫形成、腦積水、有高乳酸血癥、CBF、CBV、MTT、TTP方面差異顯著(P<0.05)。其中，DCI發(fā)生組在高乳酸血癥患者比例方面顯著高于DCI未發(fā)生組(P<0.05)，在CBF方面顯著低于DCI未發(fā)生組(P<0.05)(表1)。

2.2 CTP預(yù)測(cè)DCI的ROC曲線下面積、診斷界值及其對(duì)應(yīng)的敏感度和特異度

CBF、CBV、MTT、TTP的ROC曲線下面積分別為0.88、0.70、0.89、0.73，預(yù)測(cè)DCI最佳診斷界值分別為15.95 mL·100 g-1·min-1、1.77 mL·100 g-1、9.62 s、11.48 s(表2)。

表1 2組患者臨床特征比較

表2 CTP預(yù)測(cè)DCI的ROC曲線下面積、診斷界值及其對(duì)應(yīng)的敏感度和特異度

2.3 影響SAH后DCI發(fā)生的單因素Cox回歸分析

單因素Cox回歸分析顯示，男性、有高乳酸血癥、Hunt-Hess分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、Fisher分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、血腫形成、腦積水、CBF<15.95 mL·100 g-1·min-1、CBV<1.77 mL·100 g-1、MTT≥9.62 s、TTP≥11.48 s可能是SAH后DCI發(fā)生的危險(xiǎn)性因素(P<0.05)(表3)。

表3 影響SAH后DCI發(fā)生的單因素Cox回歸分析

2.4 影響SAH后DCI發(fā)生的多因素Cox回歸分析

將以上變量進(jìn)行多因素Cox回歸分析顯示，有高乳酸血癥、Hunt-Hess分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、Fisher分級(jí)≥Ⅲ級(jí)、CBF<15.95 ml/100 g/min會(huì)增加SAH后DCI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)(P<0.05)(表4)。

表4 影響SAH后DCI發(fā)生的多因素Cox回歸分析

3 討 論

50%～70%的SAH患者預(yù)后良好，若早期進(jìn)行臨床治療消除再出血風(fēng)險(xiǎn)，約25%SAH患者會(huì)發(fā)生DCI。通常情況下SAH發(fā)病后4～7 d即可出現(xiàn)DCI，最晚至發(fā)病后2～3周出現(xiàn)。有研究顯示，DCI是SAH患者較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，與SAH患者預(yù)后關(guān)系密切[10]。因此，早期預(yù)測(cè)DCI并進(jìn)行有效臨床處理對(duì)降低SAH患者病死率和改善預(yù)后意義較大。此外，明確SAH后DCI發(fā)生的發(fā)病機(jī)制對(duì)SAH患者尋找更佳的治療靶點(diǎn)具有重要的臨床意義。一般認(rèn)為，腦血管痙攣是SAH后DCI發(fā)生的重要促進(jìn)因素，可導(dǎo)致SAH患者出現(xiàn)腦梗死或神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷，造成患者預(yù)后不良。近期有研究指出，腦血管痙攣并不是唯一影響因素，SAH后DCI發(fā)生還與患者早期腦損傷、微血栓形成、皮層擴(kuò)散去極化、腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)失靈、細(xì)胞死亡、微血管痙攣、啟動(dòng)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)和血腦屏障破壞有關(guān)[11]。

CTP作為監(jiān)測(cè)腦組織微循環(huán)灌注狀態(tài)的一種常用手段，在急性腦缺血、腫瘤等領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，但在SAH 患者中較少使用。蔣洪濤等人通過(guò)探討CTP預(yù)測(cè)急性重型胰腺炎發(fā)生胰腺壞死的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)CTP能早期發(fā)現(xiàn)胰腺缺血，預(yù)測(cè)胰腺壞死，可以作為評(píng)價(jià)急性重型胰腺炎預(yù)后的臨床指標(biāo)[12]。李佳音等人通過(guò)探討CT灌注成像在Borrmann Ⅱ型與Ⅲ型胃癌鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值，發(fā)現(xiàn)CTP指標(biāo)清除率值>0.59 L/s時(shí)，診斷為Ⅲ型的靈敏度為0.70，特異度為0.80，清除率對(duì)Borrmann Ⅱ型與Ⅲ型胃癌的分型診斷有一定價(jià)值[13]。除急性腦缺血、腫瘤等領(lǐng)域外，CTP還用于SAH 患者。何秋光等人回顧性分析122例SAH患者臨床資料，通過(guò)記錄CTP相關(guān)參數(shù)(CBF、CBV、MTT、TTP)預(yù)測(cè)SAH后DCI的臨床價(jià)值，發(fā)現(xiàn)CBF、CBV、MTT、TTP預(yù)測(cè)DCI最佳診斷界值分別為15.91 mL·min-1·mL-1、1.76 mL·100 g-1、9.65 s、11.46 s，MTT、CBF預(yù)測(cè)DCI價(jià)值較高，并提出CTP檢查在早期預(yù)測(cè)DCI的發(fā)生過(guò)程中可靠[14]。趙一平等人通過(guò)探討CT血管造影聯(lián)合CTP在判斷SAH患者DCI發(fā)生的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)CBF診斷DCI具有較高的靈敏度和特異度，是否發(fā)生腦血管痙攣、腦血管痙攣嚴(yán)重程度及CT灌注彩虹圖、CBF與SAH患者預(yù)后密切相關(guān)[15]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)CTP指標(biāo)CBF、CBV、MTT、TTP的ROC曲線下面積分別為0.88、0.70、0.89、0.73，預(yù)測(cè)DCI最佳診斷界值分別為15.95 mL·100 g-1·min-1、1.77 mL·100 g-1、9.62 s、11.48 s。且單因素、多因素Cox分析顯示CBF<15.95 mL·100 g-1·min-1會(huì)增加SAH后DCI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究表明早期低腦血流量可預(yù)測(cè)SAH后DCI發(fā)生與否。

造成高乳酸血癥的因素很多：氧氣供應(yīng)不足、休克、敗血癥使末梢循環(huán)不佳時(shí)，惡性腫瘤、藥物將使乳酸過(guò)量；丙酮酸轉(zhuǎn)化出現(xiàn)異?；蛱幚砣樗岬木€粒體功能異常時(shí)。人體正常乳酸血濃度在1.3 mmol·L-1左右，高乳酸血癥通常被定義為乳酸血濃度>2.25 mmol·L-1。本研究還發(fā)現(xiàn)有高乳酸血癥會(huì)增加SAH后DCI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。這或許是因?yàn)轶w外循環(huán)期間的高乳酸血癥多為氧供需失衡所致，體外循環(huán)本身的非生理灌注會(huì)造成全身或局部組織灌注不良，導(dǎo)致氧的供需不平衡，啟動(dòng)糖酵解過(guò)程，導(dǎo)致高乳酸血癥的發(fā)生。

綜上所述，早期低腦血流量和高乳酸血癥可預(yù)測(cè)SAH后DCI發(fā)生，臨床醫(yī)師應(yīng)密切關(guān)注SAH患者入院時(shí)腦血流量變化和是否伴有高乳酸血癥。

[1] 閆聰,劉耀,高成.蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血研究進(jìn)展[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2015,12(16):2470-2473.

[2] Naraoka M,Matsuda N,Shimamura N,et al.The role of arterioles and the microcirculation in the development of vasospasm after aneurysmal SAH[J].Biomed Res Int,2014(1):253746.

[3] 劉高飛,杭春華.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者延遲性腦缺血的CT灌注成像評(píng)價(jià)[J].中國(guó)腦血管病雜志,2016,13(6):297-301.

[4] 鄭葵葵,滿意,陳偉建.CT腦灌注成像診斷遲發(fā)性腦缺血的研究現(xiàn)狀[J].中華放射學(xué)雜志,2014,48(9):790-792.

[5] Kim MJ,Han JY,Shin JY,et al.Metformin-associated lactic acidosis: predisposing factors and outcome[J].Endocrinology and metabolism (Seoul, Korea),2015,30(1):78-83.

[6] Gathier CS,Dankbaar JW,Van Der Jagt M,et al.Effects of induced hypertension on cerebral perfusion in delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage a randomized clinical trial[J].Stroke,2015,46(11):3277-3281.

[7] Hatefi M,Azhary S,Naebaghaee H,et al.The effect of fenestration of lamina terminalis on the vasospasm and Shunt-Dependent hydrocephalus in patients following subarachnoid haemorrhage[J].J Clin Diagn Res,2015,9(7):PC15-PC18.

[8] 郭芳,張銘,李中振,等.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后 SDHC 的危險(xiǎn)因素分析[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2015,14(4):307-311.

[9] 張興強(qiáng).CT 灌注成像聯(lián)合血管成像在老年急性缺血性腦血管病中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2016,19(18):92-93.

[10] Yoneda H,Nakamura T,Shirao S,et al.Multicenter prospective cohort study on volume management after subarachnoid hemorrhage: hemodynamic changes according to severity of subarachnoid hemorrhage and cerebral vasospasm[J].Stroke,2013,44(8):2155-2161.

[11] 金珂,呂濤,金義超,等.蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血機(jī)制的研究進(jìn)展[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2017,37(1):114-117.

[12] 蔣洪濤,肖恩華,唐勇軍,等.CT灌注成像對(duì)急性重型胰腺炎發(fā)生胰腺壞死的早期預(yù)測(cè)價(jià)值[J].臨床放射學(xué)雜志,2016,35(5):741-745.

[13] 李佳音,劉洋,高劍波,等.CT灌注成像在BorrmannⅡ型與Ⅲ型胃癌鑒別診斷中的價(jià)值[J].中華胃腸外科雜志,2016,19(10):1149-1153.

[14] 何秋光,吳精川,郭宗鐸,等.CT灌注成像預(yù)測(cè)蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性腦缺血的診斷價(jià)值研究[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2016,41(8):850-854.

[15] 趙一平,李松柏,張賀,等.CT血管造影聯(lián)合CT灌注成像對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血與遲發(fā)性腦缺血的相關(guān)性探討[J].臨床放射學(xué)雜志,2013,32(1):12-17.