何 健，錢立庭，高 勁，陶振超

鼻咽癌是我國及東南亞各國常見的惡性腫瘤，其治療主要是以放射治療為主的綜合治療[1]。隨著放療技術的不斷進步，鼻咽癌患者的局部控制率和生存率明顯提高，但是放療引起的毒副反應仍是影響患者生存質量的最主要因素[2]。有報道顯示約95%放療患者會出現不同程度的放射性皮膚損傷，急性放射性皮膚損傷是鼻咽癌患者最常見的放療副反應之一 ，輕者出現皮膚色素沉著、紅斑、瘙癢疼痛，重者出現水泡、濕性脫皮、出血、潰瘍甚至壞死，不僅影響患者的生活質量，還可造成放療的中斷，影響療效[3-4]。有效的預防至關重要，目前臨床上尚無標準方法預防急性放射性皮膚損傷，外涂藥物是最常用方法，研究報道較多的是三乙醇胺乳膏(比亞芬)[5]。該文報道了美菲膜(自粘性軟聚硅酮薄膜敷料)預防中晚期鼻咽癌放療患者急性放射性皮膚損傷的臨床應用效果。

1 材料與方法

1.1病例資料選擇安徽省腫瘤醫(yī)院放療科2014年10月～2016年11月收治的中晚期鼻咽癌患者120例，均有鼻咽鏡活檢病理明確，納入標準：① 年齡18～75歲，中位年齡50歲，KPS評分≥70 分，性別不限；② 首程放療，根據2002年UICC分期標準確定分期為Ⅲ～Ⅳc，均需接受同步放化療；③ 治療前頸部皮膚無急慢性疾病，無頸部手術史；④ 放療技術采用容積旋轉調強放療；⑤ 治療過程中未使用引起皮膚反應的藥物(藥物說明書為準)。排除標準：① 既往接受過頭頸部放療者；② 有嚴重心腦血管疾病、肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病、神經精神疾病者；③ 未按計劃完成同步放化療者；④ 治療期間使用其他皮膚保護劑。采用隨機數字表法將患者分為3組，美菲膜組、比亞芬組和對照組，各40例，本研究入組患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1定位照射方法 3組患者均采用頭頸肩熱塑面膜固定，Siemens Spirits CT定位，增強CT掃描層厚2.5 mm，掃描范圍：上界至顱頂，下界至鎖骨下3 cm。應用瓦里安Trilogy直線加速器6MV-X線行容積旋轉調強放療。鼻咽部腫瘤劑量68～70 Gy/30～33次，頸部陽性淋巴結劑量62～70 Gy/30～33次，高危區(qū)域劑量60 Gy/30～33次，頸部淋巴引流區(qū)預防區(qū)域劑量54 Gy/30～33次，5 次/周。

1.2.2治療方法 對照組采用常規(guī)皮膚護理，囑患者穿寬松的棉質低領內衣， 避免頸部皮膚摩擦，保持照射野皮膚清潔干燥，避免局部冷、熱刺激，勿用刺激性沐浴液擦洗，避免外涂任何護膚品、酒精、化妝品及外貼膠布或藥膏等。比亞芬組在采用常規(guī)皮膚護理基礎上外涂三乙醇胺乳膏，放療當日即開始使用，將乳膏均勻的涂抹在照射野皮膚上，并超出1～2 cm范圍，涂抹厚度為 1～2 mm，輕揉按摩促進皮膚吸收，每天3次，直到放療結束，避免放療前4 h內使用。美菲膜組在采用常規(guī)皮膚護理的基礎上加用美菲膜外貼，囑患者仰臥位，將美菲膜貼于照射野處的頸部皮膚表面，用手指輕壓，使貼膜與皮膚皺褶貼合良好，從首次放療開始堅持用至放療結束全程使用，期間注意觀察貼膜邊緣有無卷起，及時修剪或更換。

1.3觀察記錄內容觀察三組患者急性放射性皮膚損傷的發(fā)生情況、皮膚損傷級別及照射野皮膚疼痛情況并記錄。

1.4判定標準

1.4.1急性放射性皮膚損傷分級標準 采用美國癌癥研究所(National Cancer Institute，NCI)2009 年發(fā)行的CTC.V4.0( Common Toxicity Criteria,versiom 4.0)判定皮膚損傷分級：0級：無變化；1級：輕微的紅斑，輕度皮膚干性脫皮；2級：散在的紅斑，因皮膚皺褶而導致的皮膚濕性脫皮或中度水腫；3級：融合性濕性脫皮，?≥1.5 cm，不局限于皮膚皺褶，凹陷性水腫；4級：皮膚全層潰瘍、壞死，可引起擦傷性出血。

1.4.2疼痛程度分級標準 采用WHO推薦的主訴疼痛程度分級法(VRS)判定疼痛：0級：無疼痛；1級：輕度疼痛，可以耐受，生活正常，睡眠無干擾；2級：中度疼痛，疼痛明顯，不能忍受，睡眠受干擾，需服用鎮(zhèn)痛藥物；3級：嚴重疼痛，疼痛劇烈，不能忍受，睡眠受嚴重干擾，可伴自主神經紊亂或被動體位，需用鎮(zhèn)痛劑。

1.5統(tǒng)計學處理采用SPSS 19.0軟件進行分析，計數資料以例或率表示，比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。

2 結果

2.1病例資料比較三組患者在性別、年齡、臨床分期、放療劑量、放療次數等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性，見表1。

2.2三組頸部皮膚不同照射劑量時放射性皮膚損傷發(fā)生情況比較三組放射性皮膚損傷發(fā)生率均為100%，美菲膜組在頸部皮膚不同照射劑量時皮損發(fā)生情況與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=22.300，P<0.05)，比亞芬組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.450，P<0.05)，但美菲膜組與比亞芬組比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表1 三組患者一般情況比較[n(%)]

表2 三組頸部皮膚不同照射劑量時放射性皮膚損傷發(fā)生情況[n(%)]

2.3三組放療結束后放射性皮膚損傷分級比較美菲膜組皮膚損傷級別低于比亞芬組和對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(Z=-2.486、-5.765，P<0.05)，比亞芬組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-3.912，P<0.05)。見表3。美菲膜組同一患者不同放療次數時的照片，見圖1。

表3 三組放療結束后放射性皮膚損傷分級比較[n(%)]

圖1 美菲膜組同一患者不同放療次數時的照片

2.4三組照射野皮膚疼痛情況比較美菲膜組照射野皮膚疼痛程度輕于比亞芬組和對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(Z=-2.017、-3.728，P<0.05)，比亞芬組輕于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(Z=-2.001，P<0.05)。見表4。

表4 三組照射野皮膚疼痛情況比較[n(%)]

3 討論

鼻咽癌首選放射治療，以順鉑為基礎的同期放化療已成中晚期鼻咽癌標準治療模式。由于鼻咽癌靶區(qū)包括鼻咽部原發(fā)腫瘤和頸部淋巴結引流區(qū)，且劑量高，極易出現不同程度的急性放射性皮膚損傷[5]。放療初期照射野部位釋放組織胺類物質，導致毛細血管通透性增加，出現一過性紅斑或瘙癢，放療后期，真皮層血管內紅、白細胞滲出，導致真正皮膚紅斑形成，并隨著放療劑量的增加，基底層細胞被破壞，繼而出現干性脫皮、濕性脫皮甚至潰瘍和壞死[6]。極大影響了患者治療連續(xù)性及依從性。如何在不影響療效的前提下減輕急性放射性皮膚損傷、提高患者生活質量，是目前關注的熱點問題。

美菲膜是一種采用Safetac技術生產的軟聚硅酮薄膜，能溫和地黏附于不平的皮膚表面，保持局部皮膚水合度60%的最佳狀態(tài)，為創(chuàng)面提供適當濕潤的愈合環(huán)境，完全透明，透氣不透水，防止微生物的入侵，可有效保護及修復損傷的皮膚[7]。順應性好，不粘連傷口，減少損傷新生血管，減少出血和疼痛，更換時不會引起表皮脫落和疼痛。美菲膜厚約0.12 mm，組織等效填充效應可忽略不計，不影響放射線的劑量分布，不會導致皮膚表面劑量的提高；放療期間可留在原處，淋浴時仍可貼敷，無需反復貼膜，且皮膚感受舒適，可保留數天[8]。近年來，Herst et al[8]研究顯示美菲膜能完全預防乳腺癌放療所致濕性脫屑的發(fā)生，并將皮膚損傷嚴重程度降低了92%。王藝茜 等[7]報道了美菲能夠預防乳腺癌改良根治術后放療皮膚損傷。目前國內外使用美菲膜預防鼻咽癌急性放射性皮膚損傷研究報道很少。

本研究結果表明，隨著鼻咽癌放療的進行，照射野皮膚劑量不斷累積，對照組的急性放射性皮膚損傷較早出現，在20～40 Gy時出現皮損病例數明顯增多，美菲膜組和比亞芬組出現皮損主要集中在40 Gy以上，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明美菲膜組和比亞芬組急性放射性皮膚損傷出現時間明顯晚于對照組。放療結束后，美菲膜組無 3、4級急性放射性皮膚損傷出現，2級急性放射性皮損發(fā)生率35%，而比亞芬組和對照組2級及以上急性放射性皮損發(fā)生率分別為60%、90%，明顯高于美菲膜組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，故美菲膜組急性放射性皮膚損傷級別顯著低于比亞芬組與對照組。且美菲膜組照射野皮膚疼痛程度總體明顯輕于比亞芬組和對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。美菲膜在降低急性放射性皮膚損傷級別、緩解照射野皮膚疼痛方面比傳統(tǒng)外用比亞芬更具優(yōu)勢。

臨床上常使用涂抹外用藥膏或噴灑皮膚防護劑等防治放射性皮膚損傷，放療期間每日需反復使用3～5次[9-10]，使用過程繁瑣、復雜、費時，患者治療依從性差，而美菲膜使用操作過程安全、簡便、舒適，為以后預防鼻咽癌放射性皮膚損傷提供了一個新的方法。由于本研究中鼻咽癌病種單一，病例數少，研究樣本量較小，今后可擴大入組病例數，繼續(xù)總結研究確定其臨床實用價值；并長期隨訪，進一步觀察研究美菲膜能否減輕晚期皮膚放射性損傷。

綜上所述，美菲膜延緩了中晚期鼻咽癌患者急性放射性皮膚損傷的出現時間，明顯降低了皮膚損傷級別，有效地預防了嚴重急性放射性皮膚損傷的發(fā)生，同時減輕了患者照射野皮膚疼痛程度，提高了生活質量，有利于放療的順利完成，值得臨床推廣應用。

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