劉玉亨 孟憲玉 趙先偉

(1.萊蕪市茶業(yè)口鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科,山東 萊蕪 271100;2萊蕪市矯形康復(fù)醫(yī)院內(nèi)科,山東 萊蕪 271111)

腦卒中患者認(rèn)知障礙是腦卒中常見的一種并發(fā)癥，有統(tǒng)計(jì)表明[1]50%～70%的腦卒中患者存在認(rèn)知功能障礙，以往臨床上多強(qiáng)調(diào)腦卒中運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)，忽視認(rèn)知功能障礙的診治，它對(duì)患者的康復(fù)起到明顯的負(fù)性作用，嚴(yán)重阻礙患者的神經(jīng)和肢體功能恢復(fù)；及早發(fā)現(xiàn)并治療對(duì)血管性癡呆的預(yù)防也有積極的作用[2]。2008年至2016年我們采用早期康復(fù)治療腦卒中住院患者，探討康復(fù)訓(xùn)練早期干預(yù)對(duì)腦卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生及其作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合全國第四屆腦血管會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)CT或MRI檢查確診為腦卒中患者；(2)意識(shí)清楚，能夠配合完成治療及簡易精神狀態(tài)量表[4](Mini-Mental state examination, MMSE)測(cè)評(píng)；文盲者>17分，小學(xué)文化程度者>20分，中學(xué)或以上文化程度者>23分；(3)發(fā)病年齡<75歲；(4)腦卒中前無精神病史、失語、意識(shí)障礙、智能障礙或其它器質(zhì)性病變；無合并心、腎功能衰竭或其它疾病的急性期。(5)患者或家屬均簽署知情同意書。

1.1.2 120例符合上述標(biāo)準(zhǔn)患者利用數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，每組60例。2組患者的性別、年齡、病程、腦卒中類型、MMSE評(píng)分及文化程度等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05), 具有可比性。見表1

表1 2組患者一般資料表

1.2 治療方法 2組患者都給予常規(guī)藥物治療，包括(1)應(yīng)用降低顱內(nèi)壓、神經(jīng)保護(hù)劑、改善微循環(huán)藥物；(2)對(duì)于腦卒中后認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)性因素(如：高血壓病、糖尿病、高血脂、心臟病等)進(jìn)行干預(yù)，如：對(duì)伴有高血壓病、糖尿病等疾病的腦卒中患者，可給予控制血壓、調(diào)控血糖、降血脂等治療，使其血壓、血糖分別控制在135∕85mmHg(1mmHg=0.133KPa)和7mmol∕L以下的穩(wěn)定有效狀態(tài)；(3)腦梗塞患者阿司匹林100mg，一日一次，口服，也可用活血化瘀的中藥治療；腦出血患者以調(diào)控血壓和顱內(nèi)壓，預(yù)防感染，防止應(yīng)激性潰瘍并出血，維持水電解質(zhì)平衡；患者可以進(jìn)行推拿、自我鍛煉，也可以對(duì)患者進(jìn)行心理治療及日?？祻?fù)指導(dǎo)，但這些方法不同于本研究的規(guī)范化治療。

治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用康復(fù)訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練包括運(yùn)動(dòng)療法和智能訓(xùn)練，對(duì)于出現(xiàn)認(rèn)知障礙者可進(jìn)行智能訓(xùn)練?？祻?fù)訓(xùn)練的時(shí)間越早，效果越好，一般腦梗死后2～3d，腦出血后3～5d后，在患者生命體征穩(wěn)定的前提下，可根據(jù)患者具體情況對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法和智能訓(xùn)練交叉進(jìn)行。每日2次，每次30～45 min，1周訓(xùn)練6d, 連續(xù)訓(xùn)練4周。具體方法如下。

1.2.1 運(yùn)動(dòng)療法 主要包括運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練和ADL能力訓(xùn)練(1)采用Bobath技術(shù)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練[5]，主要包括床上體位正確擺放、正確臥位與坐位練習(xí)、坐位平衡訓(xùn)練、坐位與站位互換訓(xùn)練、站位平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練；(2)ADL能力訓(xùn)練：包括更衣、進(jìn)餐、如廁、入浴、刷牙、擰毛巾等；可根據(jù)患者具體情況與Bobath技術(shù)運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練交叉進(jìn)行，每日2次，每次30～45 min， 1周訓(xùn)練6d,連續(xù)訓(xùn)練4周。

1.2.2 智能訓(xùn)練[6](1)定向力的訓(xùn)練，包括對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物等方面。要求患者講述日期、時(shí)間、地點(diǎn)、人物、天氣等。(2)綜合分析、判斷及計(jì)算能力訓(xùn)練：具體數(shù)字訓(xùn)練、幾張數(shù)字卡片由小到大或由大到小排列等。(3)推理訓(xùn)練：從動(dòng)植物、食品等物件，讓其盡量說出用途或與此物相關(guān)聯(lián)事情。(4)分類訓(xùn)練：列舉一些物品單，按照不同用途、形狀等分別歸類。(5)語言訓(xùn)練：讓患者大聲讀書、讀報(bào)，可與家人交流，也可以回憶往事，讓患者敘述。這些我們有專門設(shè)計(jì)表，有社區(qū)醫(yī)師和多次培訓(xùn)家屬或護(hù)工共同完成。每日2次，每次30min～45min。

1.3 評(píng)定方法 采用MMSE評(píng)定認(rèn)知功能(滿分30分)，主要包括定向能力、注意能力、記憶能力、計(jì)算能力和語言能力,分別于治療前24h及治療4周后進(jìn)行MMSE進(jìn)行評(píng)定。

2 結(jié)果

治療組和對(duì)照組分別有59例和57例患者完成了治療，依據(jù)MMSE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判定，治療組 9 人出現(xiàn)認(rèn)知障礙，占9∕59，對(duì)照組有 23人發(fā)生認(rèn)知障礙，占23∕57，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者治療前MMSE評(píng)分比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)見表1。治療4周后，對(duì)出現(xiàn)認(rèn)知障礙的腦卒中患者進(jìn)行MMSE評(píng)分，治療組是(23.58±4.32)分與對(duì)照組(14.95±5.22)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

腦卒中后認(rèn)知功能障礙目前主要原因是腦卒中造成直接腦損害或局部腦血流量降低，使腦供血不足，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、神經(jīng)功能退化，神經(jīng)細(xì)胞變性、軟化和萎縮，影響了認(rèn)知的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。其發(fā)生可能與下列因素有關(guān)：腦卒中后由于大腦組織缺血、缺氧，加速腦細(xì)胞功能失調(diào)，破壞了精神活動(dòng)的完整性所致；由于腦卒中患者多伴有腦動(dòng)脈硬化，在非腦卒中區(qū)，出現(xiàn)腦供血、供氧相對(duì)不足，代謝極為活躍的額葉、海馬等，與智力、情緒、記憶有關(guān)的神經(jīng)細(xì)胞及供血較差的腦深部結(jié)構(gòu)對(duì)缺血尤為敏感，逐漸出現(xiàn)認(rèn)知障礙的一系列癥狀[6]。還與下列危險(xiǎn)因素有關(guān)(1)老年、文化程度低的腦卒中患者認(rèn)知障礙發(fā)生率明顯增高，這可能與其腦的可塑性明顯降低，原有智能儲(chǔ)備減少有關(guān)[7]；(2)與高血壓病、糖尿病、高脂血癥、心臟病等危險(xiǎn)因素有關(guān)，由于這些危險(xiǎn)因素可能引起反復(fù)腦微小血管病變、栓塞、痙攣、導(dǎo)致腦缺血、缺氧患者出現(xiàn)明顯認(rèn)知障礙，甚至發(fā)生血管性癡呆[8]；(3)與腦卒中患者的病程、病變部位、病灶的大小與數(shù)量、發(fā)作的次數(shù)、有無合并疾病等有關(guān)[9]；(4)還與腦卒中后抑郁(Post stroke depression，PSD)嚴(yán)重程度相關(guān)[10]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后2組患者M(jìn)MSE、BI評(píng)分與組內(nèi)治療前比較，差異有統(tǒng)治計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組與同時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；同時(shí)治療組腦卒中后認(rèn)知障礙的發(fā)生率為9∕59，對(duì)照組為23∕57 ，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其機(jī)制可能是(1)注重對(duì)于腦卒中后認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)性因素進(jìn)行治療，首先對(duì)伴有高血壓病、糖尿病等危險(xiǎn)因素的腦卒中患者，使其控制在穩(wěn)定有效狀態(tài)，減少反復(fù)發(fā)生腦微小血管病變、腦栓塞、痙攣、導(dǎo)致腦缺血；其次阿司匹林的應(yīng)用能夠預(yù)防腦卒中的發(fā)生或減少發(fā)生的次數(shù)；最后對(duì)于文盲、小學(xué)文化程度者或出現(xiàn)認(rèn)知障礙者進(jìn)行反復(fù)智能訓(xùn)練，有利于增加患者記憶能力，激發(fā)思維活力，有利于改善腦微循環(huán)；反復(fù)的智能訓(xùn)練，還有利于提高殘存神經(jīng)細(xì)胞興奮性，促使受損區(qū)產(chǎn)生功能重塑，形成新的信息、處理、加工、分析判斷神經(jīng)環(huán)路，最終促進(jìn)認(rèn)知功能改善。(2)運(yùn)動(dòng)療法干預(yù)腦卒中能夠減少PSD發(fā)生，促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)和提高ADL能力[5]；即使發(fā)生PSD，運(yùn)動(dòng)療法也對(duì)PSD有良好效果力[11]。因此運(yùn)動(dòng)療法能夠減少腦卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生及減輕其程度，這是由于腦卒中認(rèn)知功能障礙的發(fā)生與PSD嚴(yán)重程度成正相關(guān)[10]，這可能癱瘓后與外界環(huán)境交流接觸減少，使精神活動(dòng)受到抑制有關(guān)；PSD患者認(rèn)知功能障礙更嚴(yán)重，甚至影響PSD患者神經(jīng)功能康復(fù)和生活質(zhì)量。(3)運(yùn)動(dòng)療法能夠促進(jìn)腦卒中灶邊緣區(qū)皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞和突出結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，減少神經(jīng)細(xì)胞的壞死，保護(hù)瀕死的神經(jīng)細(xì)胞[12]；還能夠有利使腦缺血周圍發(fā)生功能重組，促進(jìn)大腦非損傷區(qū)域形成功能環(huán)路的重建，能夠促進(jìn)腦卒中灶邊緣毛細(xì)血管的擴(kuò)張，誘導(dǎo)新生血管的形成，有利于改善腦循環(huán)，促進(jìn)細(xì)胞代謝[13]；運(yùn)動(dòng)療法通過影響神經(jīng)系統(tǒng)各種基因與蛋白的表達(dá)，改善病損區(qū)腦細(xì)胞營養(yǎng)和代謝，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)[14]，有利于腦卒中后認(rèn)知功能改善。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上加以康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者進(jìn)行干預(yù)，能夠減少腦卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，可改善患者認(rèn)知能力，提高ADL能力，促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)。

[參 考 文 獻(xiàn)]

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