重癥肺炎是目前臨床上常見的呼吸科危重疾病之一,具有發(fā)病急促、病死率高等特點(diǎn),并具有較多的并發(fā)癥[1]。心力衰竭(心衰)為重癥肺炎常見的并發(fā)癥,其發(fā)病機(jī)制可能與感染、缺氧引發(fā)心臟負(fù)荷增加、肺動(dòng)脈高壓及心功能損傷有關(guān)。該病常發(fā)生于老年人群,當(dāng)老年重癥肺炎病人并發(fā)心衰時(shí),病情危急,治療難度較大,預(yù)后不佳[2]。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道,重癥肺炎合并心衰老年病人多會(huì)出現(xiàn)不同程度的纖溶及凝血系統(tǒng)功能紊亂[3-4]。因此,本研究旨在對(duì)老年心衰合并重癥肺炎病人的凝血功能指標(biāo)的變化進(jìn)行監(jiān)測(cè),并分析其臨床意義,為臨床診斷心衰合并重癥肺炎及評(píng)估病情嚴(yán)重程度提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月至2016年9月我院收治的老年心衰合并重癥肺炎病人126例為心衰合并重癥肺炎組,選取單純老年重癥肺炎病人52例為重癥肺炎組,另選取老年普通肺炎病人26例為對(duì)照組,心衰合并重癥肺炎組病人根據(jù)轉(zhuǎn)歸分為存活亞組與死亡亞組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合重癥肺炎及心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6];(2)年齡60～80歲;(3)自愿參與本次研究,簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有血液疾病史的病人;(2)近2周應(yīng)用抗血小板或抗凝藥物者;(3)伴有血栓史的病人;(4)伴有惡性腫瘤、肺結(jié)核、肺纖維化的病人。心衰合并重癥肺炎組中男76例,女50例,年齡62～78歲,平均(72.3±6.9)歲;重癥肺炎組男31例,女21例,年齡60～77歲,平均(71.9±6.5)歲;對(duì)照組男14例,女12例,年齡63～79歲,平均(73.7±7.8)歲。3組病人的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有病人在入院后根據(jù)病情進(jìn)行祛痰、抗感染、補(bǔ)液、機(jī)械通氣、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療。EDTA-K3抗凝管采集靜脈血2 mL,應(yīng)用SYSMEX-I1800血細(xì)胞分析儀進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)(platelet count,PLT)檢測(cè);另用枸櫞酸鈉1∶9抗凝管采集靜脈血2 mL對(duì)病人的凝血功能指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè),應(yīng)用美國IL公司ACL-TOP型全自動(dòng)凝血分析儀。

1.3 觀察指標(biāo) 比較3組病人凝血酶時(shí)間(thrombin time,TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、D-二聚體(d-dimer,D-D)、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)凝血功能指標(biāo)水平及PLT,分析各指標(biāo)與老年心衰合并重癥肺炎病人預(yù)后的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 3組病人凝血功能指標(biāo)比較 與對(duì)照組、重癥肺炎組相比,心衰合并重癥肺炎組病人的TT、APTT、PT、D-D顯著升高,FIB、PLT顯著降低(P<0.05),且重癥肺炎組病人的TT、APTT、PT、D-D顯著高于對(duì)照組,FIB、PLT顯著低于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

表1 3組病人凝血功能指標(biāo)比較

2.2 心衰合并重癥肺炎組不同轉(zhuǎn)歸病人凝血功能指標(biāo)比較 心衰合并重癥肺炎組病人死亡39例,生存87例。與存活亞組相比,死亡亞組病人的TT、APTT、PT、D-D顯著升高,FIB、PLT顯著降低(P<0.05),見表2。

表2 心衰合并重癥肺炎組不同轉(zhuǎn)歸病人凝血功能指標(biāo)比較

2.3 凝血功能指標(biāo)與心衰合并重癥肺炎預(yù)后的相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析顯示,TT、APTT、PT、D-D與心衰合并重癥肺炎病人的預(yù)后呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.600、-0.572、-0.713、-0.339,P<0.05),FIB、PLT與心衰合并重癥肺炎病人的預(yù)后呈顯著正相關(guān)(r=0.876、0.913,P<0.05)。

3 討論

近年來,隨著環(huán)境污染的加重及人口老齡化,重癥肺炎的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì),該病已經(jīng)成為影響人類身體健康及生命安全的重要疾病之一,具有較高的病死率[7]。重癥肺炎病人大多會(huì)引發(fā)以肺部損傷為主的多器官功能衰竭,心衰是重癥肺炎常見的并發(fā)癥。該病病情危急,治療難度大,如果臨床醫(yī)生能夠盡早的正確評(píng)價(jià)病人病情,并及時(shí)給予相應(yīng)干預(yù),可有效延緩病人病情及并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。據(jù)相關(guān)研究顯示,當(dāng)機(jī)體受到嚴(yán)重感染時(shí),體內(nèi)會(huì)釋放大量的炎性細(xì)胞與炎性介質(zhì),這些炎性因子可引發(fā)機(jī)體纖溶及凝血系統(tǒng)紊亂,致使微循環(huán)內(nèi)血栓的形成,嚴(yán)重者甚至可引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血,可進(jìn)一步加重病情[8]。因此監(jiān)測(cè)老年心衰合并重癥肺炎病人的凝血功能指標(biāo)對(duì)病人的臨床治療具有一定的臨床意義。

PT與APTT分別是外源性和內(nèi)源性凝血系統(tǒng)中常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo),這2種指標(biāo)的監(jiān)測(cè)可以反映凝血因子的不同水平,且會(huì)隨著病人年齡的增加而逐漸縮短;TT與機(jī)體血液中肝類物質(zhì)的水平具有顯著相關(guān)性,當(dāng)TT延長(zhǎng),機(jī)體內(nèi)肝素和類肝素物質(zhì)則增多[9];FIB是存在于血漿中的一種蛋白質(zhì),能夠介導(dǎo)血小板聚集反應(yīng),并能直接參與機(jī)體凝血過程,FIB的含量隨著病人年齡的增長(zhǎng)而增高,因此老年心衰合并重癥肺炎的病人更容易發(fā)生凝血功能紊亂的癥狀。D-D是直接反映纖溶酶和凝血酶的理想指標(biāo),監(jiān)測(cè)D-D水平有助于早期診斷血栓性疾病,并指導(dǎo)臨床治療[10]。PLT有助于臨床上對(duì)止血和血栓性疾病的診斷和鑒別,PLT在活化聚集過程中所釋放的遞質(zhì)可引起肺動(dòng)脈高壓,同時(shí)還能間接使內(nèi)外源凝血途徑激活,活化凝血因子,使凝血系統(tǒng)功能提高。本次研究結(jié)果顯示,心衰合并重癥肺炎組病人的TT、APTT、PT、D-D顯著高于對(duì)照組與重癥肺炎組,FIB、PLT顯著低于對(duì)照組與重癥肺炎組,且重癥肺炎組病人的TT、APTT、PT、D-D顯著高于對(duì)照組,FIB、PLT顯著低于對(duì)照組。不同轉(zhuǎn)歸病人的凝血功能指標(biāo)顯示,死亡組病人的TT、APTT、PT、D-D顯著高于存活組,FIB、PLT顯著低于存活組,說明隨著病人疾病的進(jìn)展,機(jī)體的凝血和纖溶系統(tǒng)紊亂程度加重,死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。相關(guān)性分析顯示,TT、APTT、PT、D-D與心衰合并重癥肺炎病人的預(yù)后呈負(fù)相關(guān),FIB、PLT與心衰合并重癥肺炎病人的預(yù)后呈正相關(guān),說明以上

指標(biāo)可以作為判斷老年心衰合并重癥肺炎形成和預(yù)測(cè)嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

綜上所述,老年心衰合并重癥肺炎病人存在凝血功能異常,凝血功能指標(biāo)與心衰合并重癥肺炎病人的預(yù)后存在顯著相關(guān)性,可用于判斷病人病情及預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黃庭漢, 保瑜. 老年重癥肺炎98例臨床特征分析[J]. 臨床肺科雜志, 2013, 18(4):31-33.

[2] 袁聿俊. 連續(xù)性血液凈化對(duì)重癥肺炎合并心力衰竭心功能的改善效果觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2015, 53(17):79-81.

[3] 李鵬飛, 候頂, 楊雪飛, 等. 重癥肺炎合并慢性心功能不全老年患者的診療體會(huì)[J].中華肺部疾病雜志:電子版,2016,9(3):263-266.

[4] Schuetz P, Albrich W, Mueller B. Procalcitonin for diagnosis of infection and guide to antibiotic decisions: past,present and future[J]. BMC Med, 2011, 9:107.

[5] Mandell LA,Wunderink RC,Anzueto A,et al.Infectious diseases society of America/American thoracic society consensus guidelines on the man agement of community-acquired pneumonia in adults[J]. Clin Infect Dis, 2007, 44(2):27-72.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管學(xué)分會(huì). 慢性收縮性心力衰竭治療建議[J]. 中國循環(huán)雜志, 2002, 17(4):7-23.

[7] 陳俊軼, 董躍華, 曹蕾春, 等. 重癥肺炎合并心力衰竭患者血清腦利鈉肽的變化及與心功能的關(guān)系[J]. 河北醫(yī)藥, 2013, 35(9), 1323-1324.

[8] Sharpe BA. Putting a critical pathway into practice: the devil is in the implementation details:comment on [J]. Arch Intern Med, 2012, 172(12):928-929.

[9] 朱婉凌, 李增艷, 王敏. 老年重癥肺炎患者降鈣素原、凝血及纖溶檢測(cè)的臨床意義[J]. 中國民康醫(yī)學(xué), 2017, 29(7):44-45,54.

[10] 吳海濤, 鮑海詠, 侯明. 老年重癥肺炎患者凝血功能的變化及臨床意義[J]. 中國老年學(xué)雜志, 2014, 35(10):2702-2704.