糖尿病腎病是糖尿病進(jìn)展過程中最常見的并發(fā)癥之一[1]。隨著我國糖尿病病人的增多,糖尿病腎病的發(fā)病率也呈逐年升高的趨勢。糖尿病腎病依據(jù)腎功能的變化有不同的臨床分期。早期糖尿病腎病屬于糖尿病腎病分期的Ⅲ期,此期病人的尿白蛋白排泄率為20～200μg/min[2]。病人一旦進(jìn)入糖尿病腎病Ⅳ期,即臨床糖尿病腎病或顯性糖尿病腎病期,腎臟功能將急劇直下,對治療和預(yù)后不利。故一旦診斷早期糖尿病腎病就需要進(jìn)行積極的治療,延緩病情的進(jìn)展。氯沙坦鉀是目前指南推薦應(yīng)用于糖尿病腎病治療的有效藥物,且不良反應(yīng)較小,病人的耐受程度較高[3]。而貝前列素鈉是近些年來臨床發(fā)現(xiàn)改善微循環(huán)的有效藥物，在改善腎臟微循環(huán),治療糖尿病腎病方面也有一定的優(yōu)勢[4]。故我院在氯沙坦鉀的基礎(chǔ)上,聯(lián)合應(yīng)用貝前列素鈉，探討聯(lián)合治療對老年早期糖尿病腎病病人腎功能等的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年3月至2015年3月于我院就診的84例老年早期糖尿病腎病病人。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn),所有入選病人均簽署知情同意書。糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會微血管并發(fā)癥學(xué)組制定的《糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合糖尿病腎病的臨床診斷,糖尿病腎病分期Ⅲ期,尿白蛋白排泄率持續(xù)在20～200μg/min或30～300 mg/24 h以上;(2)糖尿病病史至少6年以上。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并泌尿系統(tǒng)感染、繼發(fā)性腎臟疾病、腎病綜合征、急慢性腎炎以及心功能衰竭、高血壓病等引起的尿白蛋白排泄率和尿蛋白增高的病人;(2)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙性疾病及血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人。根據(jù)隨機(jī)單雙住院號的方法分為試驗(yàn)組和對照組。試驗(yàn)組42例,其中男21例,女21例,年齡60～75歲,平均(65.75±5.15)歲,糖尿病病史6～10年,平均為(7.63±1.47)年,尿蛋白(2.75±0.95)g/24 h;對照組42例,其中男20例,女22例,年齡60～75歲,平均(66.76±5.14)歲,病程6～10年,平均(7.68±1.42)年,尿蛋白(2.78±0.92)g/24 h。2組病人性別、年齡、病程及24 h尿蛋白定量等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 2組病人采用相同的降壓及降糖等基礎(chǔ)治療,其中對照組給予氯沙坦鉀(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)四川海蓉藥業(yè)有限公司,H20080371,規(guī)格50 mg/片)50 mg,1次/d口服;試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合貝前列素鈉(北京泰德制藥股份有限公司,H20083589,規(guī)格40μg/片)40μg,1次/d口服。2組均院內(nèi)治療并觀察4周。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組病人的治療效果,療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考《糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)》[5]。(1)顯效:病人治療后血壓及血糖指標(biāo)恢復(fù)正常,24 h尿蛋白量在1.5 g/24 h以內(nèi);(2)有效:病人治療后血壓及血糖指標(biāo)控制在正常高值,24 h尿蛋白量在1.5～3 g/24 h以內(nèi);(3)無效:病人治療后無改善或癥狀加重。其中總有效率=(顯效+有效)/例數(shù)×100%。觀察2組病人治療前后血壓[收縮壓(systolic blood pressure,SBP),舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)]的控制情況。2組病人治療前后于清晨空腹抽取5 ml靜脈血,采用全自動生化分析儀(日立7100型)檢測血糖[空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、2h 餐后血糖(2h postprandial blood glucose,2h-PG)及糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin,HbA1c)]及腎功能變化情況[24 h尿蛋白量,血肌酐(serum creatinine,SCr)、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)和血尿酸(blood uric acid,BUA)],同時(shí)觀察2組病人治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組病人的治療效果 試驗(yàn)組治療后的有效率為97.62%,對照組治療后的有效率為85.71%,2組治療有效率比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.9031,P<0.05)。見表1。

表1 2組病人的臨床比較療效(n,%，n=42)

2.2 2組病人治療前后血壓和血糖的改善情況 2組病人治療前血壓和血糖指標(biāo)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后血壓、血糖均顯著降低,且試驗(yàn)組治療后的SBP、DBP和FBG、2h-PG及HbA1c均低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 2組病人治療前后腎功能的改善情況 2組病人治療前24 h尿蛋白量、SCr、BUN及BUA比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后上述指標(biāo)均顯著降低,且試驗(yàn)組明顯低于對照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組病人治療前后血壓和血糖水平比較

表3 2組病人治療前后腎功能指標(biāo)比較

2.4 2組病人治療期間不良反應(yīng)情況 2組病人治療期間均未出現(xiàn)低血壓、高血鉀、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥。其中試驗(yàn)組出現(xiàn)1例頭暈,1例皮膚瘙癢,經(jīng)對癥治療后明顯好轉(zhuǎn),并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%(2/42)；對照組出現(xiàn)1例頭暈,1例皮膚瘙癢,1例惡心伴嘔吐,經(jīng)對癥治療后明顯好轉(zhuǎn),并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%(3/42)。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.2121,P>0.05)。

3 討論

糖尿病是好發(fā)于中老年人群的內(nèi)分泌代謝性疾病之一[6]。近些年來研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病對大中小各類型的血管均有不同程度的損害。而隨著病人年齡的增長,微血管循環(huán)功能也在逐漸下降,加重糖尿病微血管疾病病情的進(jìn)展,其中最常見的就是對腎臟微血管的損害,即糖尿病腎病[7]。糖尿病腎病根據(jù)病人尿蛋白和腎功能的變化可分為5期,其中Ⅲ期即早期糖尿病腎病,是臨床診斷和治療的關(guān)鍵時(shí)期,也是延長病人生命的重要治療時(shí)期[8-9]。

氯沙坦鉀屬于血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB),多項(xiàng)研究表明其具有長效平穩(wěn)降壓、改善腎功能等作用[10]。目前專家指導(dǎo)意見也提出ARB類藥物是高血壓合并糖尿病治療的首選用藥。氯沙坦鉀可以選擇性與血管平滑肌、腎上腺和腎臟的AT1受體結(jié)合,是治療伴血壓升高的早期糖尿病腎病的首選藥物之一[11]。貝前列腺素鈉是近些年來應(yīng)用臨床的一種前列環(huán)素類似物,通過結(jié)合血管平滑肌的前列環(huán)素受體,激活腺苷酸環(huán)化酶,抑制Ca2+通道等,發(fā)揮擴(kuò)張血管的作用。以往臨床上主要用于下肢動脈閉塞性疾病的治療[12-13]。隨著臨床研究的深入,臨床發(fā)現(xiàn)貝前列腺素鈉在擴(kuò)張微小血管方面也有顯著效果,可明顯改善微循環(huán),逐漸應(yīng)用于多種微血管疾病的治療中[14]。左志華等[15]采用氯沙坦鉀聯(lián)合貝前列素鈉治療早期糖尿病腎病收到很好的臨床效果,但該類研究報(bào)道臨床較少。

故此我院也結(jié)合自身病例分析，探討氯沙坦鉀聯(lián)合貝前列素鈉治療早期糖尿病腎病的療效,結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組治療后的有效率明顯高于對照組,說明氯沙坦鉀在單純降壓保護(hù)腎功能的同時(shí),聯(lián)合貝前列腺素鈉可以明顯提高治療療效,2種藥物聯(lián)合應(yīng)用可以起到藥效疊加的效果。且試驗(yàn)組病人治療后的SBP、DBP和FBG、2h-PG及HbA1c均低于對照組病人,研究結(jié)果與田江宣等[16]報(bào)道一致。通常糖尿病腎病的病人多合并高血壓,而隨著腎臟損害的逐步加重,由腎臟引起的血壓再度升高,一般的降壓藥物治療也比較棘手。氯沙坦鉀作為ARB類藥物,可以有效擴(kuò)張血管,但是由于糖尿病對腎血管的毒性損害,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活,一方面對降壓不利,另一方面血管收縮,腎小球內(nèi)血流量減少,對血糖的有效代謝也有影響。而貝前列素鈉具有直接擴(kuò)張血管的作用,同時(shí)還具有抗血小板聚集、改善血流的效果。本次研究發(fā)現(xiàn)，在聯(lián)合貝前列素鈉治療后,病人的血壓和血糖均得到更好的控制,與2種藥物聯(lián)合治療對腎臟血管有更好的舒張作用有關(guān),使由腎臟血管因素導(dǎo)致的血壓得到有效控制,而腎血流量的增加,又對血糖的代謝有更好的調(diào)節(jié)。

24 h尿蛋白量是反映腎臟濾過功能的重要指標(biāo),也是糖尿病腎病診斷不可缺少的關(guān)鍵性實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。SCr也是腎功能的一項(xiàng)重要參考指標(biāo),是人體肌肉正常代謝的產(chǎn)物,主要由腎小球?yàn)V過排出體外,SCr升高,表明腎小球的濾過功能下降。BUN是蛋白質(zhì)分解代謝的最終產(chǎn)物,也是通過腎小球?yàn)V過排出體外,BUN升高,提示腎實(shí)質(zhì)性病變。BUA是核酸循環(huán)中嘌呤代謝的終末產(chǎn)物,全部從腎小球?yàn)V過,BUA升高,表明腎功能受損。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后試驗(yàn)組病人的24 h尿蛋白量、SCr、BUN及BUA水平均明顯低于對照組病人,部分研究結(jié)果與管斯斯等[17]報(bào)道一致,說明在聯(lián)合貝前列腺素鈉治療后,病人的腎功能改善明顯,腎小球的濾過功能得到進(jìn)一步提升。我們考慮還是與貝前列素鈉的藥理作用相關(guān),通過直接擴(kuò)張血管,有效抗血小板聚集,使腎動脈有效擴(kuò)張,腎血流量增加,增強(qiáng)腎小球的濾過功能和腎小管的重吸收能力,恢復(fù)有毒代謝產(chǎn)物的排出能力。目前臨床上有關(guān)貝前列素鈉改善腎動脈的微觀機(jī)制研究正處于起始階段,其可能通過調(diào)控血管內(nèi)皮細(xì)胞舒張因子等作用擴(kuò)張腎血管[18]。由于氯沙坦鉀含微量鉀元素,許多醫(yī)師考慮其可能會引起高血鉀及其并發(fā)癥等[19],但在本次研究期間無一例發(fā)生高血鉀、心律失常等并發(fā)癥,考慮聯(lián)合用藥的安全性仍然穩(wěn)定。

綜上所述,氯沙坦鉀聯(lián)合貝前列素鈉治療早期糖尿病腎病的臨床療效顯著,可以協(xié)助調(diào)整血壓和血糖指標(biāo),同時(shí)還可以有效改善腎功能,抑制腎功能進(jìn)展惡化,對早期糖尿病腎病老年病人的預(yù)后較好。

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