糖尿病腎病(DN)是2型糖尿病典型微血管并發(fā)癥之一,是病人死亡的主要原因[1]。相關(guān)研究指出,DN病人普遍存在高血壓,高血壓是導(dǎo)致2型糖尿病病情加重、DN發(fā)生并發(fā)展為終末期DN的重要因素,嚴(yán)重威脅老年病人的生命安全[2-3]。因此，臨床上積極控制血壓,對DN的控制、改善預(yù)后具有重要意義。硝苯地平是臨床治療高血壓的常用藥物,具有長期、穩(wěn)定的降壓效果,同時也是降壓幅度較大的藥物[4]。研究已證實,血管緊張素Ⅱ與高血壓及DN發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切[5]。依普沙坦作為一種高選擇性的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,具有較強(qiáng)的降壓作用,安全性高[6]。相關(guān)研究指出,聯(lián)合不同作用機(jī)制的降壓藥物治療高血壓可提高其總體療效[7]。本研究旨在探討依普沙坦聯(lián)合硝苯地平治療老年2型DN伴高血壓病人的療效及其對病人生化指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2017年1月本院收治的老年2型DN伴高血壓病人117例作為研究對象,依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(59例)和觀察組(58例)。對照組中男34例,女25例;年齡60～78歲,平均(66.48±3.51)歲;糖尿病病程5～15年,平均(11.05±0.83)年;依據(jù)Mogensen分期標(biāo)準(zhǔn)[8],DN分期:Ⅲ期39例,Ⅳ期20例。觀察組男35例,女23例;年齡60～79歲,平均(66.57±3.64)歲;糖尿病病程5～15年,平均病程(11.13±0.75)年;DN分期:Ⅲ期40例,Ⅳ期18例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)所有病人均符合DN診斷標(biāo)準(zhǔn)[9],且滿足:140 mmHg≤收縮壓(SBP)<180 mmHg,90 mmHg≤舒張壓(DBP)<110 mmHg;(2)所有病人及家屬均知情同意并簽署知情同意書;(3)入院后臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有嚴(yán)重心、肝、腎及腦等臟器功能障礙,精神疾病及急慢性傳染性疾病者;(2)對研究藥物存在禁忌證病人;(3)伴有糖尿病酮癥酸中毒癥、原發(fā)性腎小球病變、繼發(fā)性腎炎及泌尿系統(tǒng)感染性疾病者;(4)非糖尿病性腎病:糖尿病病程較短,短期內(nèi)腎功能急劇惡化,突然出現(xiàn)大量蛋白尿而腎功能正常,單純蛋白尿伴血尿以及明顯腎小管功能減退等;(5)血液動力學(xué)上顯著雙側(cè)腎血管疾病或唯一的功能腎存在嚴(yán)重血管狹窄者;(6)近期內(nèi)使用影響血壓、腎功能等藥物者;(7)治療依從性差,未能按療程完成治療者。2組病人的性別、年齡、病程及DN分期等資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究符合醫(yī)院倫理委員會標(biāo)準(zhǔn),獲得許可進(jìn)行。

1.2 治療方法 2組病人均給予常規(guī)治療,包括常規(guī)胰島素降糖、控制飲食、適當(dāng)活動等健康教育療法。在此基礎(chǔ)上,對照組病人給予硝苯地平控釋片(欣然,上?，F(xiàn)代制藥股份有限公司生產(chǎn),產(chǎn)品批號150605A,規(guī)格30 mg)治療,30 mg/次,1次/d,服藥時間不受就餐時間影響,但藥片不能咀嚼或掰斷后服用。觀察組病人在對照組基礎(chǔ)上給予依普沙坦(德國史克必成公司生產(chǎn),產(chǎn)品批號:150812,規(guī)格600 mg)治療,起始劑量600 mg/次,1次/d,飯后服用。2組均治療6個月。

1.3 指標(biāo)觀測

1.3.1 臨床療效評估:參照高血壓防治指南及腎臟病診斷與治療相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[10-11],分為顯效,有效和無效。顯效:與治療前相比,治療后臨床癥狀顯著改善,24 h尿白蛋白排泄率(UAER)降低≥50%,DBP降低≥20 mmHg(降至正常范圍),或SBP下降≥30 mmHg;有效:與治療前相比,治療后臨床癥狀明顯改善,UAER降低<50%,DBP降低范圍10～19 mmHg(降至正常范圍),或SBP下降<30 mmHg;無效:治療后病人的臨床癥狀無明顯變化甚至加重,各指標(biāo)水平無改善?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 血壓檢測:檢測治療前后2組病人DBP及SBP水平。

1.3.3 指標(biāo)檢測:分別于治療前后采集病人晨起24 h尿液,采用免疫比濁法測定尿微量白蛋白,計算UAER。同時抽取病人空腹外周靜脈血,檢測指標(biāo)包括C反應(yīng)蛋白(CRP)、肌酐(SCr)及尿素氮(BUN)。其中CRP檢測采用ELISA法(上海酶聯(lián)生物科技有限公司);SCr和BUN檢測采用全自動生化分析儀。同時計算內(nèi)生肌酐清除率(Ccr),Ccr=[(140-年齡)×體質(zhì)量(kg)]/[0.818×SCr(μmol/L)],女性Ccr=同齡男性Ccr×0.85。

1.3.4 不良反應(yīng):觀察并記錄2組病人治療期間的藥物不良反應(yīng),包括頭暈、頭痛、關(guān)節(jié)疼痛、胃腸脹氣及水腫等。

2 結(jié)果

2.1 治療總有效率比較 對照組中顯效18例,有效27例，無效14例,治療總有效率為76.27%,觀察組中顯效20例，有效31例，治療無效7例,治療總有效率為87.93%。與對照組相比,觀察組總有效率更高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.878,P=0.027)。

2.2 2組血壓比較 治療前,2組間DBP與SBP水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后觀察組與對照組DBP與SBP水平均顯著低于治療前,且觀察組治療后DBP與SBP水平顯著低于對照組治療后,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后血壓比較

2.3 2組生化指標(biāo)水平比較 治療前,2組間UAER、CRP、SCr及BUN及Ccr水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組UAER、CRP、SCr及BUN水平均顯著低于治療前,且觀察組治療后水平顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);治療后,觀察組Ccr水平顯著高于治療前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而2組間Ccr水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組生化指標(biāo)水平比較

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療過程中,對照組出現(xiàn)頭暈1例,頭痛2例,不良反應(yīng)發(fā)生率為5.08%,觀察組中頭暈頭痛各1例,不良反應(yīng)發(fā)生率為3.45%,2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.521,P=0.470)。2組均無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

2型糖尿病是老年臨床上最常見的內(nèi)分泌疾病,在我國其發(fā)生率呈逐年升高趨勢。據(jù)不完全統(tǒng)計,有近37.4%的2型糖尿病病人合并腎臟疾病,其發(fā)生與長期血糖控制不佳導(dǎo)致的系列應(yīng)激性反應(yīng)有關(guān)[12]。給予DN病人有效控壓治療對高血糖及腎功能損傷治療具有重要意義[13]。在高血壓以及DN發(fā)病機(jī)制中，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS)具有重要作用,血管緊張素Ⅱ是RAS激活劑,在血壓及腎損傷中起到重要作用[14]。

硝苯地平控釋片是一種二氫吡啶類鈣離子拮抗劑,屬于長效緩釋藥物,主要通過選擇性抑制鈣離子進(jìn)入平滑肌細(xì)胞過程以及心肌細(xì)胞跨膜內(nèi)流過程,擴(kuò)張血管,松弛血管平滑肌[15]。依普沙坦作為一種高選擇性血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑,能夠降低血壓,減少尿蛋白排泄,保護(hù)腎臟。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),硝苯地平聯(lián)合依普沙坦治療2型DN伴高血壓病人的總有效率為87.93%,顯著高于單純硝苯地平治療的76.27%,聯(lián)合治療對DBP及SBP的調(diào)節(jié)作用顯著優(yōu)于硝苯地平治療,說明聯(lián)合治療能夠顯著提高降壓效果,其原因可能與兩種藥劑的協(xié)同降壓作用有關(guān)。UAER是臨床上用于評估DN病情的重要指標(biāo),CRP作為一種急性時相反應(yīng)蛋白,其水平變化可反映機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)及炎癥反應(yīng)程度,與腎損傷病情程度顯著相關(guān)[16]。Ccr是反映腎小球濾過功能的敏感指標(biāo),常與SCr、BUN一起被用于評估腎功能。本研究發(fā)現(xiàn),2種治療均能夠有效降低病人的UAER、CRP、SCr及BUN水平,提高Ccr水平,說明2種治療方案均能夠降低病人的炎性應(yīng)激反應(yīng),改善病人腎功能相關(guān)指標(biāo),有效延緩腎臟損傷,研究結(jié)果與文獻(xiàn)報道一致[17]。而聯(lián)合依普沙坦后病人UAER及炎性因子水平顯著得到改善,可能與依普沙坦對高血壓、血脂以及應(yīng)激反應(yīng)等調(diào)節(jié)作用有關(guān)[18],其具體原因仍有待于進(jìn)一步研究。同時，2種藥物治療方案均未見嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生,說明硝苯地平與依普沙坦均是治療DN伴高血壓疾病安全可靠的藥物。

綜上所述,依普沙坦聯(lián)合硝苯地平治療老年2型DN伴高血壓的臨床療效顯著,與單純硝苯地平治療相比,聯(lián)合依普沙坦能夠有效提高總有效率,降低病人血壓、UAER及炎性因子水平,改善腎功能,更有利于病情的恢復(fù),安全可靠,具有重要臨床價值。

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