王冬燕，雷可殷，顧先君，白 雪，傅芮凡

(重慶市紅十字會醫(yī)院/重慶市江北區(qū)人民醫(yī)院蘭溪院區(qū)，重慶 400020)

脛骨平臺骨折是臨床比較常見的一種骨折，發(fā)生于脛骨和股骨下端接觸面，主要是由直接或間接暴力引起，多以膝關節(jié)腫脹、疼痛等為主要臨床表現[1]。SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折是其中較為特殊的類型，常會造成脛骨平臺塌陷與周圍軟組織損傷，此類骨折在X射線照射下顯現為脛骨平臺雙髁骨折，且膝關節(jié)周圍韌帶及腓骨頭部不同程度損壞，嚴重影響患者活動能力與生活質量[2]。目前，SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺雙髁骨折的主要治療手段為雙切口金屬植入物內固定治療，雖整體療效良好，但仍有部分患者存在術后恢復時間長、感染等情況，嚴重影響預后[3]。2013年2月—2015年2月，筆者觀察了雙切口金屬植入物內固定修復聯合傷骨再生湯治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺雙髁骨折的療效及對患者骨轉換生化標志物、炎癥因子含量的影響，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時期在我院治療的SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺雙髁骨折患者96例，其中男62例，女34例；年齡34～68(55.32±5.92)歲；骨折部位：左側52例，右側44例?；颊呔鶇⒖肌睹劰瞧脚_骨折診斷與治療的專家共識》[4]，結合CT、X射線及MRI檢查確診為SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺雙髁骨折。排除臨床資料不全者；病理骨折者；有糖尿病者；精神異常者；無法配合此次研究者；隨訪時間少于1年者；未簽署知情同意書者。本研究由本院醫(yī)學倫理委員審核后通過。采用隨機數字表法將患者分為研究組48例和對照組48例，2組性別、年齡、骨折部位及骨折原因比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

1.2治療方法 所有患者均施行雙切口金屬植入物內固定修復，采用硬膜外連續(xù)性麻醉，以空氣止血帶對患肢進行止血處理；患者取仰臥位，選取膝關節(jié)前外側和后內側做雙切口入路，患肢保持屈膝并外旋，后內側入路切口從關節(jié)間隙水平開始，順內髁后緣至脛骨后內側脊縱行向下，距骨折部位3～4 cm，為防止對隱神經與大隱靜脈造成損傷，將股薄肌和半腱肌肌腱向前內側牽開，將腓腸肌內側頭向后內側牽開，縱向切開骨膜與同半膜肌連接點，橫向切開后關節(jié)囊，充分暴露脛骨近端后側與內側。采用C臂透視作為輔助并直視，對后側、內側骨折塊實施復位，并利用鋼板進行支撐固定。患肢保持屈膝內旋，選擇股骨外上髁到脛骨前脊部位進行前外側切口，完全顯露髁骨折部位，再根據骨折嚴重程度，必要時切開半月板部位的脛骨韌帶、關節(jié)囊，于C臂透視下，對關節(jié)面劈裂、塌陷部位進行復位，植骨于塌陷骨折下，選用克氏針臨時固定。復位理想后，用外側解剖鎖定鋼板固定前外側，最后分別處理前外、后內側切口，并在內放置引流管，切口縫合，術畢。術后對照組患者給予骨康膠囊(貴州維康子帆藥業(yè)股份有限公司，國藥準字Z20025657)1.2 g/次口服，3次/d，15 d為1個療程；治療組患者給予傷骨再生湯口服，方劑組成：黃芪9 g、厚樸9 g、白術8 g、續(xù)斷9 g、當歸10 g、生地黃8 g、炒白芍9 g、沒藥6 g、骨碎補12 g，每天1劑，水煎早晚分服， 15 d為1個療程。2組均連續(xù)服用4個療程后評價療效。

表1 2組一般資料比較

1.3觀察指標 ①參照《骨科臨床療效評價標準》[5]評價療效。顯效：傷肢無明顯疼痛、腫脹，膝關節(jié)功能基本恢復，X射線顯示骨折愈合良好；有效：傷肢存在輕微疼痛、腫脹，膝關節(jié)功能得到一定程度改善，X射線顯示骨折愈合較為滿意或者一般；無效：傷肢存在明顯疼痛、腫脹，膝關節(jié)功能存在障礙，骨折愈合不佳。以顯效及有效例數計算總有效率。②分別于治療前及末次隨訪時采用Rasmussen放射學與膝關節(jié)功能評分量表對2組患者膝關節(jié)功

能進行評分。③檢測2組治療前后血清I型膠原交聯羧基末端肽(CTX)、I型原膠原氨基端前肽(PINP)水平和白細胞介素-5(IL-5)、IL-6、IL-10水平。④統(tǒng)計2組并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結 果

2.12組臨床療效比較 研究組臨床總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組Rasmussen放射學與膝關節(jié)功能評分比較治療前，2組Rasmussen放射學與膝關節(jié)功能評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后，2組Rasmussen放射學與膝關節(jié)功能評分均明顯高于治療前(P均<0.05)，且研究組治療后Rasmussen放射學與膝關節(jié)功能評分明顯高于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.32組血清CTX、PINP水平比較 治療前，2組血清CTX、PINP水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后，2組血清CTX、PINP水平均明顯低于治療前(P均<0.05)，且研究組血清CTX、PINP水平明顯低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表3 2組治療前、末次隨訪時Rasmussen放射學與膝關節(jié)功能評分比較分)

2.42組血清IL-5、IL-6、IL-10水平比較 治療前，2組血清IL-5、IL-6及IL-10水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。治療后，2組血清IL-5、IL-6、IL-10水平均明顯低于治療前(P均<0.05)，且研究組血清IL-5、IL-6、IL-10水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表5。

2.52組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表6。

表4 2組治療前后血清CTX、PINP水平比較

表5 2組治療前后血清IL-5、IL-6、IL-10水平比較

表6 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺雙髁骨折是因高能量造成損傷而導致的骨折，常合并關節(jié)面移位、塌陷癥狀[6]。又因脛骨平臺后雙髁骨折通常位置偏后，臨床施行常規(guī)內固定修復術會使骨折部位無法充分顯露，從而增加了復位與固定難度，同時易對周圍神經血管造成損傷，因此SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺雙髁骨折成為臨床治療的難點[7-8]。而傳統(tǒng)的單切口入路方式需要廣泛剝離軟組織，不僅影響骨折端血運，而且無法將內外側的脛骨平臺充分顯露出來，還常出現內固定物斷裂、螺釘松動及切口感染等多種并發(fā)癥[9]。采用雙切口金屬植入物內固定修復療法治療脛骨平臺雙髁骨折療效較傳統(tǒng)單切口入路方式更為理想，但依舊存在感染、皮膚壞死等并發(fā)癥，不利于患者預后[10]。

祖國醫(yī)學認為脛骨平臺雙髁骨折屬于“折骨”“脫臼”范疇。中醫(yī)認為，骨折后因筋脈損傷，血離經脈，瘀阻于經絡，氣血之道不得宣暢，故疼痛腫脹；而內損氣血，外傷肢體，因此瘀血阻滯、氣血虧虛是本病的主要病機，故本病的治療應以活血化瘀、益氣通絡為主[11-12]。傷骨再生湯方中骨碎補續(xù)傷、補腎、活血，續(xù)斷強筋骨、補肝腎；沒藥活血止痛、消腫生??；炒白芍養(yǎng)血收陰，厚樸溫中止痛，黃芪補氣固表，生地黃養(yǎng)陰生津、清熱涼血，當歸活血補血；白術益氣健脾。以上藥物合用，具有活血化瘀、益氣通絡、強壯筋骨之功效?，F代藥理學表明，續(xù)斷具有止血、鎮(zhèn)痛、促進組織再生的作用，而骨碎補可對骨關節(jié)軟骨細胞的代償性增生進行有效刺激，促進骨損傷愈合[13]。本研究結果顯示，研究組臨床總有效率和Rasmussen放射學與膝關節(jié)功能評分明顯高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。提示傷骨再生湯聯合雙切口金屬植入物內固定修復治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺雙髁骨折療效確切，可有效提高膝關節(jié)功能。

臨床研究發(fā)現，CTX為骨轉換生化標志物中首選風險評估標志物，其可敏感反映出骨吸收與破骨細胞活動特征[14]；PINP為評估骨形成與成骨細胞活動的敏感性骨轉換生化標志物，CTX與PINP于合理范圍內降低越快，代表骨折愈合程度越好。另外在骨折患者中，血清IL-5、IL-6及IL-10水平可顯著增高，提示上述炎癥因子參與并加重了骨折的炎性損傷過程[15]。本研究結果顯示，治療后，研究組CTX、PINP、IL-5、IL-6、IL-10水平均明顯低于治療前及對照組。提示雙切口金屬植入物內固定聯合傷骨再生湯治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺雙髁骨折可明顯降低CTX、PINP、IL-5、IL-6及IL-10水平。

綜上所述，傷骨再生湯聯合雙切口金屬植入物內固定治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺雙髁骨折患者療效確切，可加速患者骨折恢復，減少并發(fā)癥，可能與降低血清CTX、PINP、IL-5、IL-6及IL-10水平有關。但本研究樣本數量較少，研究結果可能存在一定偏倚，還需臨床增加研究樣本數量做進一步研究與探討。

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