李 勇

(遼寧省本溪市本溪鋼鐵(集團(tuán))總醫(yī)院,遼寧 本溪 117000)

近年來隨著我國糖尿病發(fā)病率的不斷升高，糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率也呈現(xiàn)逐年升高趨勢，其中糖尿病足是臨床十分常見的糖尿病并發(fā)癥，約有20%的糖尿病患者可在病變發(fā)展過程中伴發(fā)糖尿病足[1]。糖尿病足的發(fā)生是由下肢血管、神經(jīng)以及感染共同作用的結(jié)果，其合并患肢動脈狹窄可引起潰瘍、壞疽等，隨著病變持續(xù)發(fā)展，可導(dǎo)致截肢甚至是死亡[2]。臨床對于糖尿病足的治療多是以控制血糖、活血化瘀、清創(chuàng)、抗感染等，但諸多病例伴隨的動脈狹窄和動脈閉塞單單依靠藥物治療很難獲得滿意效果，故應(yīng)從其病變機(jī)制方面著手，治療應(yīng)以下肢血流重建為主[3]。2015年9月—2016年12月，本院采用股動脈灌注丹參多酚酸鹽和球囊血管介入治療糖尿病足患者43例，效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時期在我院進(jìn)行治療的86例糖尿病足患者，年齡>40～80歲；空腹血糖>7.0 mmol/L；患者肢端神經(jīng)、血管發(fā)生病變，伴足部感染；多普勒檢查可見肢端發(fā)生血流量異常變化；足部病變壞死組織深層有不同程度肌腱、筋膜壞死；踝臂指數(shù)(ABI)小于0.9；CTA、MRA檢查可見血管腔狹窄或是阻塞；患者依從性好，可有效配合治療；患者及家屬知情同意。排除伴酮癥酸中毒者，感染性、精神系統(tǒng)疾病者，較嚴(yán)重的心肝腎功能障礙者，高滲性昏迷者，對糖代謝產(chǎn)生影響疾病者，中斷治療或研究資料不全者。隨機(jī)將患者分為2組：對照組43例，男26例，女17例；年齡47～78(63.6±4.9)歲；糖尿病病程3～14(7.8±2.0)年。觀察組43例，男27例，女16例；年齡45～79(63.9±4.2)歲；糖尿病病程2～16(8.0±2.1)年。2組患者性別、年齡、糖尿病病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，有可比性。

1.2治療方法 2組患者均于治療前給予常規(guī)控制血糖、抗感染以及合理飲食，術(shù)后均給予前列地爾脂微球以及硫辛酸注射液靜滴1次/d，同時給予清創(chuàng)、換藥治療。

1.2.1對照組 給予球囊血管介入治療，應(yīng)用數(shù)字減影動脈造影機(jī)(飛利浦FD20型)在患者局部麻醉狀態(tài)下進(jìn)行穿刺，隨后將導(dǎo)管鞘以及導(dǎo)絲引入導(dǎo)管，并將導(dǎo)管送至患肢的股動脈以及髂總動脈進(jìn)行造影，同時給予血管遠(yuǎn)端造影，觀察股動脈、髂總動脈、腘動脈、脛前及脛后動脈血管病變程度、病變范圍、病變數(shù)量以及造影劑流速。觀察記錄完成后進(jìn)行肝素化，將引入的導(dǎo)絲經(jīng)導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)、緩慢向前，通過病變段血管至足背或是脛后動脈，成功完成后經(jīng)微球囊導(dǎo)入使其覆蓋病變血管，隨后給予加壓擴(kuò)張以解除狹窄，若解除效果不滿意可進(jìn)行二次擴(kuò)張。介入治療前，若血管腔內(nèi)有血栓發(fā)生則給予尿激酶進(jìn)行溶栓治療，根據(jù)患者自身狀況適時進(jìn)行血管腔內(nèi)支架植入術(shù)。術(shù)后給予低分子肝素5 000 IU/12 h皮下注射7 d；術(shù)后2 d始于硫酸氫氯吡格雷片75 mg/次口服，1次/d，連續(xù)給藥6周，停藥后繼續(xù)予阿司匹林腸溶片100 mg/次口服，1次/d，直至24個月。

1.2.2觀察組 在介入治療完成后立即給予丹參多酚酸鹽300 mg+生理鹽水100 mg經(jīng)股動脈進(jìn)行灌注，保留導(dǎo)管鞘及導(dǎo)管，連續(xù)灌注4 d，第5天可將導(dǎo)管拔除。其余治療同對照組。

1.3觀察指標(biāo) ①臨床療效：治療10 d后評估療效。顯效：各項臨床癥狀均得到明顯改善，CT血管造影顯示血管內(nèi)徑擴(kuò)張范圍不小于30%，足背部皮膚顏色趨于正常，潰瘍面積下降不小于30%，潰瘍部位血運豐富，可見新鮮肉芽組織；有效：各項臨床癥狀有所改善，CT血管造影顯示血管內(nèi)徑擴(kuò)張范圍不小于15%，但未超過30%，足背部皮膚顏色有所改善，潰瘍面積下降不小于15%，但未超過30%，潰瘍部位血運有所增加；無效：各項臨床癥狀無明顯改善甚至有加重趨勢，CT血管造影顯示血管內(nèi)徑無擴(kuò)張或是縮小，足背部皮膚顏色以及潰瘍面積均無明顯改善或者更為嚴(yán)重[4]。顯效+有效為治療總有效。②各時間段血管狹窄發(fā)生情況和ABI。③患者截肢及安全指標(biāo)(凝血功能、心電圖、三大常規(guī)以及肝腎功能)情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間兩獨立樣本間比較進(jìn)行t檢驗，重復(fù)測量的計量資料比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料采用2檢驗或Fisher精確概率法進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 觀察組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療后臨床療效比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后各時間段血管狹窄發(fā)生情況比較 治療前2組血管狹窄發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后各時間段2組血管狹窄發(fā)生率均明顯低于治療前(P<0.05)，且觀察組各時間段血管狹窄發(fā)生率均明顯低于對照組(P<0.05)；2組患者血管狹窄發(fā)生率隨時間推移均逐漸升高，對照組治療后12個月血管狹窄發(fā)生率較治療10 d后明顯升高(P<0.05)，但仍顯著低于治療前(P<0.05)，觀察組血管狹窄發(fā)生率變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.32組治療前后各時間段ABI比較 治療前2組ABI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后各時間段2組患者ABI均明顯高于治療前(P均<0.05)，且觀察組各時間段均明顯高于對照組(P均<0.05)，2組ABI隨時間推移數(shù)值均逐漸降低，對照組治療后12個月ABI較治療10 d后明顯降低(P<0.05)，但仍低于治療前(P<0.05)，觀察組ABI變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表2 2組治療前及治療后各時間段血管狹窄發(fā)生情況比較 例(%)

表3 2組治療前及治療后各時間段ABI比較

2.42組截肢情況及安全性比較 隨訪1年，對照組5例患者因治療效果不佳被截肢，截肢率為11.6%；觀察組1例患者截肢，截肢率為1.3%。觀察組截肢率明顯低于對照組(P<0.05)。隨訪期間每3個月對患者凝血功能、心電圖、三大常規(guī)以及肝腎功能進(jìn)行1次檢查，2組患者各指標(biāo)均無明顯變化。

3 討 論

糖尿病足導(dǎo)致的血管病變主要特點是病變范圍廣，可累及多條動脈，分布呈現(xiàn)出節(jié)段性，常與感染以及神經(jīng)病變合并發(fā)生，在一定程度上增加治療難度，具有高致殘及致死率，糖尿病足患者中約35%因下肢缺血而被截肢，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[5-6]。介入治療是臨床治療糖尿病足最為常用的方法，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及介入器械的不斷更新，其治療效果也在不斷提高。球囊血管介入治療的作用機(jī)制主要是經(jīng)球囊擴(kuò)張使狹窄硬化內(nèi)膜發(fā)生分離，同時破壞平滑肌的膠原纖維、彈力層，阻斷動脈粥樣硬化斑塊形成，促進(jìn)血流順暢[7]。

糖尿病足的血管病變不僅僅局限于中小血管，病變常常對微循環(huán)造成影響，引起微循環(huán)閉塞，其發(fā)生原因是血管狹窄、閉塞使得遠(yuǎn)端微循環(huán)血流速度降低，同時糖尿病患者本身血液處于高黏狀態(tài)，易促進(jìn)微循環(huán)血栓發(fā)生[8-9]。微循環(huán)障礙出現(xiàn)后可導(dǎo)致局部組織缺血，直至壞死，隨后出現(xiàn)的潰瘍、炎癥和神經(jīng)營養(yǎng)障礙又可引起微循環(huán)調(diào)節(jié)功能下降，促使微血管血栓形成，形成惡性循環(huán)，加快病變發(fā)展[10]。由于微循環(huán)障礙才是導(dǎo)致潰瘍、壞疽等發(fā)生的主要原因，因此在對糖尿病足的治療中微循環(huán)的改善對提高臨床治療效果意義重大，而單純的介入治療尚不能明顯改善微循環(huán)，在此基礎(chǔ)上，經(jīng)導(dǎo)管通過股動脈灌注具有活血化瘀、溶栓以及擴(kuò)管作用，且不良反應(yīng)較小的中成藥制劑被廣泛應(yīng)用[11]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為活血化瘀中藥治療糖尿病足效果可靠，但靜脈單一給藥效果欠佳，而經(jīng)股動脈灌注藥物治療可使藥物直達(dá)病灶，發(fā)揮最大療效[12]。丹參多酚酸鹽主要成分為丹參乙酸鎂，是自中藥丹參提取所得，其有效成分具有水溶性以及血管活性，自由基清除作用明顯，可有效抑制內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)、動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展以及各種因素導(dǎo)致的血小板聚集，有效改善動脈血流[13-14]。同時其中所含成分丹酚有較強(qiáng)纖溶效果，可促進(jìn)纖維蛋白溶解，開放有效的鉀離子通道，減輕缺血和再灌注導(dǎo)致的組織損傷[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率明顯高于對照組；治療后各時間段2組血管狹窄發(fā)生率均明顯低于治療前，且觀察組明顯低于對照組； ABI均明顯高于治療前，且觀察組明顯高于對照組；但隨時間推移，2組血管狹窄發(fā)生率均逐漸增高，ABI逐漸降低；隨訪1年，觀察組患者截肢率明顯低于對照組。這說明臨床對于糖尿病足無論用哪種方法治療，隨著時間的推移均會有血管再狹窄發(fā)生，但股動脈灌注丹參多酚酸鹽聯(lián)合球囊血管介入治療相較于單一介入治療在提高臨床治愈率，降低截肢及血管再狹窄發(fā)生率方面具有更為顯著的優(yōu)勢。這是因為球囊介入治療能夠恢復(fù)遠(yuǎn)端血流，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，而經(jīng)股動脈灌注丹參多酚酸鹽可有效加強(qiáng)局部藥物濃度，促使末梢血管擴(kuò)張，改善微循環(huán)，減少再狹窄發(fā)生。

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