李曉輝，高允海

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110031)

肝外膽管結(jié)石是普外科常見病與多發(fā)病之一，膽囊微小結(jié)石進(jìn)入膽管、膽管慢性炎癥、膽汁淤積及局部異物存在是導(dǎo)致其發(fā)生主要機(jī)制；患者病情如不及時(shí)控制可誘發(fā)化膿性膽管炎、急性胰腺炎及膽總管梗阻，在影響日常工作生活的同時(shí)亦給家庭和社會(huì)帶來極大負(fù)擔(dān)[1]。目前肝外膽管結(jié)石尚無有效保守治療方案，多推薦早期行外科手術(shù)治療；但手術(shù)創(chuàng)傷可加重肝功能損傷，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率亦居高不下。中醫(yī)認(rèn)為肝外膽管結(jié)石病機(jī)為外感淫邪、飲食不當(dāng)及情志失調(diào)，以致肝失疏泄，膽失通降，久之濕熱內(nèi)蘊(yùn)而成結(jié)石[2]，治當(dāng)以疏肝利膽、瀉熱燥濕為主。2014年7月—2016年10月，筆者觀察了腹腔鏡膽總管探查聯(lián)合十二味疏肝利膽沖劑治療肝外膽管結(jié)石的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時(shí)期我院收治肝外膽管結(jié)石患者80例，均符合《臨床膽石病學(xué)》[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者意識(shí)清醒，Oddis括約肌功能正常，簽署知情同意書。排除十二指腸乳頭狹窄、難以耐受手術(shù)、重要臟器功能障礙、全身感染、無法溝通交流，合并其他肝功能異常者及臨床資料不全者。將入選患者隨機(jī)分成對(duì)照組與觀察組，每組48例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2治療方法 對(duì)照組給予腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療：作臍下弧形切口，建立人工氣腹；放置頭高足低15～20°及左傾15°位，臍孔處插入10 mm Trocar，鏡下確認(rèn)膽總管位置后，切開取石反復(fù)探查再行T管放置；術(shù)后給予補(bǔ)液、抗感染及保肝干預(yù)。觀察組在此基礎(chǔ)上術(shù)后第1天給予十二味疏肝利膽沖劑治療，組方：柴胡6 g、郁金6 g、黃芩6 g、生大黃6 g、金錢草6 g、車前草6 g、枳實(shí)4 g、厚樸4 g、赤芍4 g、梔子4 g、丹參4 g及甘草2 g，每天1劑，以溫開水100 mL溶解，口服。2組治療時(shí)間均為2周。

1.3觀察指標(biāo) ①臨床療效[4]。痊愈：腹痛、肝區(qū)叩痛、黃疸及發(fā)熱癥狀消失，影像學(xué)檢查未見膽管結(jié)石；有效：腹痛、肝區(qū)叩痛、黃疸及發(fā)熱癥狀明顯緩解，影像學(xué)檢查可見結(jié)石減少；無效：未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。②血清膽汁生化指標(biāo)檢測(cè)。采用全自動(dòng)生化分析儀對(duì)總膽紅素(TBil)、總膽汁酸(TBA)、結(jié)合膽紅素(CB)及非結(jié)合膽紅素(UCB)水平進(jìn)行檢測(cè)。③肝功能指標(biāo)水平。采用全自動(dòng)生化分析儀對(duì)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(AST)、堿性磷酸酶 (AKP)及谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶(GGT)水平進(jìn)行檢測(cè)。④住院指標(biāo)。記錄2組住院時(shí)間、腹腔引流時(shí)間、術(shù)后補(bǔ)液量及術(shù)后膽汁引流量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療后臨床療效比較

注：①與對(duì)照組比較，2=7.505,P=0.024。

2.22組治療前后血清膽汁生化指標(biāo)水平比較治療后2組血清膽汁生化指標(biāo)水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

2.32組治療前后肝功能指標(biāo)水平比較 治療后2組肝功能指標(biāo)水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表3 2組治療前后血清膽汁生化指標(biāo)水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.42組住院指標(biāo)比較 觀察組住院時(shí)間、腹腔引流時(shí)間、術(shù)后補(bǔ)液量均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)，術(shù)后膽汁引流量顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

3 討 論

目前肝外膽管結(jié)石臨床治療首選手術(shù)方式，主要原則為保證結(jié)石取凈和通暢引流，解除梗阻及消除病因[5-6]。腹腔鏡膽總管探查術(shù)是一類肝內(nèi)外膽管結(jié)石常用微創(chuàng)手術(shù)方法，一方面可處理較為復(fù)雜的結(jié)石，效果與開腹膽總管探查接近[7]，另一方面具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、切口美觀、住院時(shí)間短、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)小及機(jī)體功能干擾小等優(yōu)勢(shì)[8]。但腹腔鏡膽總管探查術(shù)對(duì)于難治性膽管結(jié)石患者仍難以做到一次取凈。此外因肝外膽管結(jié)石病情進(jìn)展、治療與膽管整體功能關(guān)系密切，故在腹腔鏡膽總管探查術(shù)實(shí)施前后需注意加強(qiáng)對(duì)肝功能指標(biāo)和膽汁生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)。大量臨床研究顯示，單純依靠外科手術(shù)治療肝外膽管結(jié)石，患者肝功能和膽汁生化指標(biāo)水平恢復(fù)效果無法滿足臨床需要[9]，術(shù)后積極有效的藥物干預(yù)越來越受到人們的關(guān)注[10]。

表4 2組治療前后肝功能指標(biāo)水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

表5 2組住院指標(biāo)比較

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將肝外膽管結(jié)石癥歸于“脅痛”“肝脹”“膽癉”“膽脹”“黃疸”范疇。膽屬六腑，以通為順，膽肝相連、經(jīng)脈互為絡(luò)屬，共為表里關(guān)系；其中膽汁源自肝之余氣，膽汁正常排泄和發(fā)揮作用多依靠肝疏泄功能維持[11]。如肝失疏泄，膽汁難以化生，排泄失暢，久之瘀滯于膽道則發(fā)為石癥[12]。同時(shí)少陽(yáng)膽經(jīng)屬膽亦絡(luò)肝，助膽肝互為表里，精汁合成賴于肝之化生。肝外膽管結(jié)石病者多因濕熱內(nèi)盛，蘊(yùn)于膽腑，與精汁互結(jié)，煎熬日久則使膽汁難尋常道，發(fā)為黃疸之證；而肝氣郁滯，氣郁日久，則氣血運(yùn)行失暢，易造成機(jī)體痰濁瘀血狀態(tài)，內(nèi)結(jié)于肝膽等均可誘膽汁難于排泄，凝結(jié)為石[13]；《癥因脈治》曰：“肝膽主木，最喜條達(dá)，不得疏通，膽脹乃成?！惫手嗅t(yī)治療腹腔鏡膽總管探查術(shù)后患者應(yīng)將保肝利膽、滲濕降火為治病之根本原則。本研究所用十二味疏肝利膽沖劑組方中柴胡、郁金及黃芩屬君藥，可疏肝利膽、清熱利濕；金錢草、車前草、枳實(shí)、厚樸及梔子屬臣藥，具瀉火利膽、行氣止痛之功；而生大黃、赤芍及丹參皆為佐使，行通腑瀉熱、化瘀通絡(luò)之效，而甘草則調(diào)和諸藥使肝郁得疏，膽通可降，濕瘀皆散。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，柴胡中皂苷成分能夠顯著降低肝功能損傷，下調(diào)血液中肝酶指標(biāo)水平，提高肝臟 GSH、GsH-PX 及SOD的活性，改善肝臟抗氧化能力，加快肝臟再生進(jìn)程，避免肝細(xì)胞變性壞死程度加重[14]；金錢草和枳實(shí)均能夠有效松弛Oddis括約肌，提高十二指腸與膽道系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)功能；柴胡、白芍及雞內(nèi)金中活性成分有助于提高膽管蠕動(dòng)速率，促進(jìn)膽管收縮，從而達(dá)到增加膽汁排出量和改善膽汁生化指標(biāo)水平的目的；而黃芩提取物中黃芩苷成分則具有抗菌、抗炎及解熱鎮(zhèn)痛等作用[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組；治療后觀察組ALT、AST、AKP、GGT、TBA、TBil、CB、UCB水平均顯著低于對(duì)照組；觀察組住院時(shí)間、腹腔引流時(shí)間、術(shù)后補(bǔ)液量均顯著低于對(duì)照組，術(shù)后膽汁引流量顯著高于對(duì)照組。提示腹腔鏡膽總管探查聯(lián)合十二味疏肝利膽沖劑治療肝外膽管結(jié)石可有效增加膽汁引流量，縮短住院時(shí)間，并有助于實(shí)現(xiàn)術(shù)后肝功能早期恢復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 戴途,陳波,金慧涵,等. 腹腔鏡治療肝外膽管結(jié)石個(gè)體化方案的臨床應(yīng)用[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志,2012,23(1):43-45

[2] 密亞琦,單連美,張瑜,等. EST聯(lián)合中藥治療肝外膽管結(jié)石40例[J]. 光明中醫(yī),2014,29(2):348-349

[3] 吳金術(shù). 臨床膽石病學(xué)[M]. 長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社,1998:447-449

[4] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局. 中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S]. 南京:南京大學(xué)出版社,1999:33

[5] 付彪,朱紅. 肝內(nèi)膽管結(jié)石的外科治療[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2016,18(4):95-98

[6] 毛麗,張艷春. 微創(chuàng)治療在肝外膽管結(jié)石中的應(yīng)用及手術(shù)配合[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(15):1437-1438

[7] 郭曉華,李守紅,李云,等. 腹腔鏡膽總管探查術(shù)161例分析[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012,12(4):299-300

[8] 李建軍. 腹腔鏡膽總管探查術(shù)后一期縫合與置T管引流的臨床對(duì)照研究[J]. 中華普通外科雜志,2013,28(11):836-838

[9] 吳向軍,蘭濤,付立平，等. 中西醫(yī)結(jié)合快速康復(fù)外科在肝外膽管結(jié)石中的應(yīng)用[J]. 河北醫(yī)藥,2016,38(17):2706-2708

[10] 吳波,王旭. 腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽道探查術(shù)聯(lián)合中藥大柴胡顆粒治療肝外膽管結(jié)石療效觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,24(34):3857-3859

[11] 呂衛(wèi)華. 清熱利膽排石湯治療膽石癥50例[J]. 河南中醫(yī),2011,9(31):1030

[12] 王河山. 中西醫(yī)結(jié)合治療肝膽管結(jié)石[J]. 中醫(yī)臨床研究,2011,3(4):71

[13] 王曉云. 雞矢藤排石顆粒治療老年肝外膽管結(jié)石的臨床療效[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志,2014,34(15):4357-4358

[14] 李仁國(guó). 柴胡有效成分及藥理作用分析[J]. 陜西中醫(yī),2013,34(6):750-751

[15] 張瑜,武斌. 黃芩藥理作用的研究進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述,2013,19(6):1091-1093