馬 盼，龐雪峰

(中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧 沈陽 110001)

2型糖尿病是臨床常見、多發(fā)病，隨著糖尿病發(fā)病率的逐漸升高，糖尿病并發(fā)癥之一的糖尿病腎病發(fā)病率也逐漸升高，糖尿病腎病的病理學基礎是微血管病變，早期即開始出現(xiàn)高灌注與高濾過，出現(xiàn)腎小球濾過率(GFR)增高[1]。高血壓是糖尿病常見的伴發(fā)病，增加心臟與大血管的負擔，導致大血管纖維化，如果2型糖尿病患者血糖控制不好，可加重大血管與腎臟的損傷，導致血壓進一步升高而形成惡性循環(huán)[2]。羥苯磺酸鈣廣泛用于治療糖尿病并發(fā)癥，包括糖尿病視網(wǎng)膜病變[3]與糖尿病腎病[4]。川芎嗪是臨床上常用的血管內皮保護劑，可調節(jié)血管舒縮功能，維持細胞膜的穩(wěn)定性，對抗氧化物質，而2型糖尿病患者往往存在脂質過氧化損傷[5]，因此該藥適合于2型糖尿病與高血壓的治療。本研究觀察了在替米沙坦降壓與常規(guī)降糖藥物控制血糖的基礎上給予川芎嗪治療2型糖尿病合并高血壓患者對血壓、血糖、血脂、腎功能、血液流變學的影響及安全性，現(xiàn)將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2012年1月—2017年3月在我院心內科門診及病房治療的2型糖尿病合并高血壓患者，診斷標準嚴格依照2011年美國2型糖尿病(包括糖尿病腎病與糖尿病視網(wǎng)膜病變)診斷治療指南[6]與2005年高血壓治療指南[7]?；颊吣挲g33～67歲，均為漢族人；體質量指數(shù)(BMI)20～33 kg/m2；糖化血紅蛋白(HbA1c)6.5%～10.0%；糖尿病病程3～14年；高血壓病程2～15年(均為Ⅰ級與Ⅱ級高血壓)，且不合并高血壓靶器官(心、肺、腦、腎)功能障礙；經眼科與腎內科醫(yī)師檢查排除合并糖尿病腎病與糖尿病視網(wǎng)膜病變者。排除1型糖尿病、妊娠期糖尿病與妊娠期高血壓疾病者；Ⅲ級高血壓者；血糖控制較差，需要胰島素治療者；生活不規(guī)律，依從性太差者；存在糖尿病與高血壓靶器官功能障礙者；對實驗藥品存在嚴重變態(tài)反應者。所有參與人員(患者本人、患者家屬、醫(yī)生、護士)均本著知情同意與充分告知(充分了解本研究的目的與意義，并了解其存在的風險)的原則進行，所有參與人員均在知情同意書上簽字。本研究方案經院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2實驗方法 研究分為病例收集期(2周)、導入期(2周)、試驗期(4周)。病例收集期收集符合診斷標準的患者185例，然后將收集的患者進入導入期，給予患者常規(guī)二甲雙胍+西格列汀控制血糖并給予替米沙坦控制血壓以消除既往使用其他類降糖藥物與其他類降壓藥物對本次試驗的影響，在導入期內有27例因不能嚴格遵守醫(yī)囑、生活不規(guī)律、與自己的工作生活安排相沖突退出研究。導入期結束后進入試驗期，按照隨機分組原則將剩余158例分為對照組75例和觀察組83例，對照組給予二甲雙胍(美國百時美施貴寶公司產品，500 mg/片，早餐與晚餐中各服1片)+西格列汀(美國默沙東制藥有限公司提供，100 mg/片，每日晚餐后口服1片)+替米沙坦(德國勃林格殷格翰制藥有限公司提供，40/80 mg/片，每日晨起空腹口服1片，根據(jù)血壓控制情況選擇40 mg或80 mg不同劑型)+羥苯磺酸鈣膠囊(西安利君制藥有限公司提供，0.5 g/粒，早晚餐后30 min各服用1粒)治療，觀察組在此基礎上給予磷酸川芎嗪片(中國麗珠制藥集團提供，50 mg/片，分別在三餐后30 min各服1片)治療。治療期間由內分泌科醫(yī)師與心內科醫(yī)師共同制定飲食與運動計劃。治療期間隨訪(每周電話隨訪1次，2周進行門診隨訪1次)，由專業(yè)護士告知患者本人及其家屬正確測定血壓與血糖的方法，并由?？谱o士讓患者本人及其家屬記錄治療期間不良反應，告知患者本人及其家屬出現(xiàn)低血糖與高血壓的處理方案。

1.3觀察指標 治療前及治療4周后抽取2組患者空腹(6：00—8：00，禁食水8 h以上)靜脈血測定空腹血糖(FPG)、血肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)、血液流變學指標(全血黏度、低切黏度、中切黏度、高切黏度、紅細胞聚集指數(shù))水平，采用口服葡萄糖耐量實驗(OGTT)測定餐后2 h血糖(2hPG)；測定收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，記錄BMI；收集患者24 h尿液并嚴格定量，檢測24 h尿微量白蛋白排泄率(AER)、尿白蛋白/肌酐比值(UACR)，計算GFR；治療4周后統(tǒng)計降壓效果及不良反應發(fā)生情況。

1.4療效評價標準[8]顯效：DBP下降≥10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa，降低至正常水平)或SBP下降≥20 mmHg；有效：DBP下降<10 mmHg，但是已經達到正常水平，或SBP下降10～19 mmHg；無效：沒有達到以上降壓效果。糖尿病患者的血壓控制達標標準為<130/80 mmHg。

2 結 果

2.12組完成研究者基線資料比較 對照組男38例，女37例；年齡(53.57±10.57)歲；糖尿病病程(7.56±1.47)年，高血壓病程(6.52±1.43)年。觀察組男43例，女40例；年齡(52.59±14.68)歲；糖尿病病程(7.48±1.64)年，高血壓病程(6.67±1.56)年。2組性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

2.22組治療前后FPG、2hPG、BMI、SBP、DBP比較治療前2組FPG、2hPG、BMI、SBP、DBP比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后2組FPG、2hPG、SBP、DBP均明顯降低(P均<0.05)，但2組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后2組BMI均無明顯變化(P>0.05)。見表 1。

表1 2組治療前后FPG、2hPG、BMI、SBP、DBP比較

注：①與治療前比較，P<0.05。

2.32組治療前后BUN、Cr、GFR、AER、UACR比較治療前2組BUN、Cr、GFR、AER、UACR比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后2組BUN、Cr、GFR、AER、UACR均明顯低于治療前(P均<0.05)，且觀察組BUN、Cr、GFR、AER、UACR均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表 2。

表2 2組治療前后BUN、Cr、GFR、AER、UACR比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.42組治療前后血液流變學指標比較 治療前2組血液流變學指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后2組血液流變學指標均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組各指標水平均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.52組降壓效果比較 治療后觀察組顯效率和血壓達標率均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表4。

表3 2組治療前后血液流變學指標比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.62組治療過程中不良反應 治療過程中2組均無死亡者，均無嚴重不良反應。2組胃腸道反應、皮膚反應、低血糖、低血壓發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，低血糖發(fā)生時患者自行口服糖塊后緩解，其他反應均未行特殊處理均自行緩解。見表5。

表4 治療后2組降壓效果比較 例(%)

表5 2組治療期間不良反應發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

糖尿病與高血壓是目前最常見的兩種慢性疾病，且在我國發(fā)病率逐年提高。腎臟是糖尿病與高血壓的共同靶器官，糖尿病患者的高糖作用嚴重影響腎臟的濾過功能，高血壓可造成腎出球小動脈痙攣而增加腎臟的濾過率，因此兩種疾病均能造成腎損傷，而腎臟可調節(jié)水的代謝，水蓄積在體內可導致血壓升高，形成惡性循環(huán)，因此治療糖尿病與高血壓時不能忽略對腎臟的保護[9-10]，應在降壓、降糖的基礎上給予改善腎臟血流動力學的藥物以糾正腎動脈痙攣，降低微量白蛋白量，最終實現(xiàn)改善腎功能的目的。糖尿病與高血壓的早期階段均出現(xiàn)GFR、RI升高，而導致微量白蛋白升高，盡管此時不存在腎功能異常，但是其尿中微量白蛋白高于正常人[11]，因此本研究選用了早期糖尿病(未出現(xiàn)微血管并發(fā)癥)伴高血壓患者進行研究。

替米沙坦是一種新型血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，能有效抑制血管收縮，其主要通過改善心排血量與抑制醛固酮分泌來實現(xiàn)降壓目的，且與利尿劑合用可增加降壓效果[11]。羥苯磺酸鈣可改善腎內循環(huán)參數(shù)與血液流變學來保護腎臟功能。川芎嗪可調節(jié)血管舒縮功能，減輕血管痙攣，降低血漿黏稠度，抑制血栓形成，改善血流，抑制血管纖維化，甚至改善細胞供血供氧[12]。本研究結果顯示，治療后2組FPG、2hPG、SBP、DBP、BUN、Cr、GFR、AER、UACR、血液流變學指標均明顯降低，且觀察組BUN、Cr、GFR、AER、UACR、血液流變學指標均明顯低于對照組，但2組間FPG、2hPG、SBP、DBP比較差異均無統(tǒng)計學意義；治療后2組BMI均無明顯變化；觀察組降壓療效優(yōu)于對照組；治療過程中2組均未發(fā)生嚴重不良反應，且不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。說明加用川芎嗪治療對血壓無影響，但可明顯改善腎功能、血液流變學，且該降糖方案(西格列汀)治療后不增加患者體質量，與董茜妍等[13]使用阿格列汀效果相似。但本研究的時間較短，長期臨床療效有待進一步觀察。

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