王東雁，吳河山，王建宇，陳振剛，王麗娜，尚曉莉，李輝，陳軍龍，王明

酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)搶救水平的提高，腦出血病死率有所降低，而致殘率卻居高不下，大部分患者存在著肢體運(yùn)動(dòng)障礙。肩－手綜合征(SHS)是腦出血后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，該病多發(fā)生于腦出血后1～3月，主要表現(xiàn)為肩部疼痛、活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者上肢功能的恢復(fù)。對(duì)于腦出血后遺留SHS的患者，尋找一個(gè)有效的治療方法是目前亟待解決的重要問(wèn)題。本研究采用電針配合穴位注射治療腦出血后SHS，觀察對(duì)患者上肢功能恢復(fù)及日常生活能力的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年1月—2017年6月本院神經(jīng)內(nèi)科收治的96例腦出血后SHS患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組。治療組56例，男32例，女24例；年齡(59.1±10.4)歲；病程(3.8±1.1)月；腦出血部位：基底節(jié)32例，額頂葉11例，顳葉9例，丘腦4例。對(duì)照組40例，男25例，女15例；年齡(57.5±9.5)歲；病程(3.2±1.4)月；腦出血部位：基底節(jié)23例，額頂葉8例，顳葉6例，丘腦3例。2組性別、年齡、病程、腦出血部位等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[1]中腦出血的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)臨床癥狀結(jié)合顱腦MRI或CT確診；SHS診斷參照《腦卒中的康復(fù)評(píng)定和治療》[2]中腦卒中后SHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中偏癱，單側(cè)肩手痛，手指屈曲受限，局部無(wú)外傷、感染及周?chē)懿　?/p>

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①腦出血量經(jīng)搶救后小于20mL，神志清楚，生命體征平穩(wěn)；②屬腦出血后SHSⅠ～Ⅱ期；③具有良好的依從性，患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①并發(fā)嚴(yán)重臟器疾??；②在腦出血前患肩周炎、肩關(guān)節(jié)脫位、肱骨骨折、頸椎病致肩痛或外傷感染及周?chē)芗膊?、?lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；③嚴(yán)重認(rèn)知障礙及其他嚴(yán)重精神障礙者。

2 治療方法

2組急性期均給予吸氧、穩(wěn)定血壓、脫水降顱壓、止血、預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等常規(guī)治療，有手術(shù)指征者給予錐顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)。3～4周后患者度過(guò)急性期，生命體征平穩(wěn)，神志清楚，盡早接受康復(fù)治療。操作方法：①肢體的主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，在不引起疼痛的前提下進(jìn)行偏癱肩肘關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、外旋；腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸、外展、內(nèi)收、環(huán)轉(zhuǎn)活動(dòng)，根據(jù)患者實(shí)際進(jìn)行神經(jīng)肌肉本體感覺(jué)促進(jìn)療法[4]、運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法[5]及作業(yè)療法。每天2次，每次訓(xùn)練時(shí)間為30min。②冷熱水交替法：先以冷水浸泡患手10min，繼而改用溫?zé)崴?0min，每天3次。

2.1 對(duì)照組 在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中頻療法。操作方法：采用北京金華儀器廠生產(chǎn)的K8832-T型調(diào)制的中頻電療機(jī)，被調(diào)制波頻率為2 kHz，用4個(gè)硅膠電板，板大小約5 cm×8 cm，放于患側(cè)岡上肌和肩峰下及三角肌下緣，前臂伸側(cè)肌群，用沙袋固定和松緊帶固定引發(fā)肌肉收縮產(chǎn)生關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，每天1次，每次20min，治療1月。

2.2 治療組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予電針配合穴位注射治療。①電針：主穴：風(fēng)池、肩四針(肩髃、肩貞、肩井、肩髎)。配穴：臂臑、手三里、曲池、外關(guān)、合谷、中渚。操作方法：采用1.5～2寸毫針，得氣接G6805電針儀，每天1次，留針20min。②穴位注射，取肩四針、臂臑。操作方法：在無(wú)菌環(huán)境下將20mL丹參川芎嗪注射液(吉林四長(zhǎng)制藥有限公司)5mL加利多卡因(吉林通化藥業(yè)有限公司)混勻，每穴注入5mL，每周1次。

2組均治療1月后判定療效。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①上肢運(yùn)動(dòng)功能：采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法(FMA)[5]評(píng)估，得分越高表示運(yùn)動(dòng)功能越好；②日常生活能力評(píng)定：采用Barthel指數(shù)(BI)評(píng)分評(píng)估，61～100分表示生活能夠自理；41～60分表示生活部分自理；＜41分表示生活幾乎不能自理，需依賴(lài)他人完成；③肩關(guān)節(jié)疼痛評(píng)定：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者的肩關(guān)節(jié)功能，0分為不痛，10分為劇痛不能觸；④肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：采用測(cè)角器測(cè)量患者肩關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收、前屈、后伸、外旋的活動(dòng)度。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：肩部和手疼痛消失，主動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)達(dá)到正常范圍，水腫消失，手無(wú)肌肉萎縮；顯效：肩部和手疼痛明顯減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，水腫基本消失，手的肌肉萎縮不明顯；有效：肩部和手疼痛稍有好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯，仍有水腫，手的肌肉萎縮不明顯；無(wú)效：癥狀無(wú)改善，疼痛感覺(jué)與肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍同治療前。

4.2 2組臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療組總有效率91.1%，對(duì)照組總有效率70.0%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療前后FMA、VAS、BI評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療前，2組FMA、VAS、BI評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組FMA及BI評(píng)分均較治療前上升，VAS評(píng)分均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療組FMA及BI評(píng)分高于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.4 2組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 見(jiàn)表3。治療前，2組肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)收、外旋度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，2組肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)收、外旋度均較治療前增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療組肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、外展、內(nèi)收、外旋度均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組治療前后FMA、VAS、BI評(píng)分比較(±s) 分

表2 2組治療前后FMA、VAS、BI評(píng)分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別治療組n對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后56 56 40 40 FMA 34.76±1.42 63.10±5.03①②35.32±0.75 40.37±1.69①VAS 7.15±1.45 2.12±1.37①②6.99±2.25 4.00±1.25①BI 41.76±13.12 65.17±3.51①②42.31±9.05 51.56±2.12①

表3 2組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(±s) °

表3 2組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(±s) °

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別治療組n對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后56 56 40 40前屈28.53±4.33 73.12± 6.71①②29.71±5.21 41.03± 0.97①后伸12.73±4.73 39.62± 5.83①②12.31±2.08 19.65± 6.75①外展38.71±8.21 87.14± 9.63①②37.25±6.45 52.25± 8.94①內(nèi)收18.45±4.71 52.17± 3.68①②17.98±8.44 21.83±4.36①外旋13.84±8.62 49.81± 7.61①②14.12±1.62 23.21± 5.65①

5 討論

SHS多發(fā)生于腦卒中后3月內(nèi)，主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、手指腕關(guān)節(jié)水腫攣縮畸形、患側(cè)上肢灼性神經(jīng)痛、反射性萎縮，屬腦卒中常見(jiàn)的難治性并發(fā)癥。腦出血后SHS的發(fā)生發(fā)展一般認(rèn)為與中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良、錯(cuò)誤運(yùn)動(dòng)模式和不適當(dāng)牽拉機(jī)械作用致靜脈回流障礙有關(guān)[6]。SHS治療方案及標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，目前提倡早期介入綜合治療。西醫(yī)多采用調(diào)制中頻物理療法，可促進(jìn)淋巴回流，即時(shí)止痛效果良好，但作用部位淺，刺激不到肩臂上肢深層神經(jīng)，效果不太滿意[7]。采用被動(dòng)活動(dòng)患側(cè)上肢刺激肩關(guān)節(jié)周?chē)募∪饨M織，松懈肩關(guān)節(jié)肌腱粘連，可改善上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減少異常痙攣，通過(guò)患側(cè)上肢負(fù)重加壓改善患肢的肢體感覺(jué)，可調(diào)節(jié)患側(cè)的上肢肌張力，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)早日出現(xiàn)，防止肩關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)攣縮。治療中上肢及手的主動(dòng)或被動(dòng)輔助運(yùn)動(dòng)，早期規(guī)范定量運(yùn)動(dòng)、作業(yè)療法、日常生活訓(xùn)練等輸入正確的運(yùn)動(dòng)模式，經(jīng)傳入傳出沖動(dòng)反復(fù)刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的同時(shí)不斷輸入刺激中樞，通過(guò)潛伏通路和突軸啟用及軸突出芽等方式，在病灶周?chē)纬尚碌纳窠?jīng)通路使大腦功能重組[8]。定量運(yùn)動(dòng)療法還能增強(qiáng)上肢肌力和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，作業(yè)療法可改善患者運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性和手精細(xì)活動(dòng)功能的恢復(fù)，日常生活訓(xùn)練能提高患者穿衣，進(jìn)食，進(jìn)行家務(wù)勞動(dòng)等自理生活能力。有研究表明，以運(yùn)動(dòng)為主的現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練不僅能改善腦卒中后偏癱患者的運(yùn)動(dòng)功能，也能提高其日常生活能力和生活質(zhì)量[9]。冷熱浸浴能使血管收縮舒張，改善交感神經(jīng)興奮狀態(tài)，擴(kuò)張血管[10]。

腦出血后SHS屬中醫(yī)學(xué)中風(fēng)、偏枯、痹癥范疇，大多數(shù)腦出血后SHS患者屬中風(fēng)恢復(fù)期。隨著時(shí)間的推移逐漸加重出現(xiàn)肢體固定疼痛攣縮等癥，這與中醫(yī)學(xué)“久病入絡(luò)，氣血凝滯，脈絡(luò)痹阻，經(jīng)絡(luò)不通則痛”相一致，加之局部多靜少動(dòng)，氣血運(yùn)行不暢，“血不利則為水”，泛溢肌膚則腕背及手指水腫，治宜補(bǔ)氣活血通絡(luò)。經(jīng)脈所過(guò)，主治所及，肩髃、臂臑、肩貞、肩髎、肩井均為治療肩痛的常用穴，深刺肩髃、肩貞、臂臑可達(dá)臂叢神經(jīng)深處，激活麻痹的神經(jīng)，抑制致痛物質(zhì)的釋放，緩解疼痛[11]。外關(guān)通經(jīng)活絡(luò)，曲池、手三里、合谷具有行氣通血之功，曲池、手三里布有橈神經(jīng)深支，合谷覆蓋橈神經(jīng)淺支，深部有正中神經(jīng)，中渚布有前臂外側(cè)皮神經(jīng)，針刺曲池、合谷、外關(guān)、中渚可治療肘臂、手指疼痛及屈伸不利。通過(guò)電針激發(fā)患肢經(jīng)氣促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，改善血管運(yùn)動(dòng)中樞功能，緩解患肢交感神經(jīng)異常興奮，調(diào)節(jié)患肢血流減輕疼痛。丹參川芎嗪為純中藥針劑，主要成份為丹參素和鹽酸川芎嗪，穴位注射肩髃、肩井、肩貞等穴可活血通絡(luò)止痛。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，丹參具有抗缺氧缺血性腦損傷作用[12]，川芎嗪對(duì)心腦血管有解痙作用，對(duì)血小板的聚集具有一定的抵抗作用，可消炎止痛，降低血液黏度，改善血液流變學(xué)，清除血管自由基，對(duì)多種炎癥引起的急性毛細(xì)血管通透性增高、組織水腫及慢性炎性損傷具有抑制作用[13]。穴位注射后患者疼痛減輕，自覺(jué)患肢輕松，有利于患者參與康復(fù)訓(xùn)練。

本研究在采用康復(fù)手段治療基礎(chǔ)上，對(duì)腦出血后SHS加用電針和穴位注射，結(jié)果顯示：治療組患者在上肢運(yùn)動(dòng)功能、疼痛程度等方面均較對(duì)照組改善更明顯，臨床總有效率優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)?？梢?jiàn)，電針配合穴位注射治療腦出血后SHS，能有效減輕患者疼痛，消除水腫，提高患者的上肢功能及日常生活能力。

[1] 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì)．各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J]．中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：379-380．

[2] 繆鴻石，朱鏞連．腦卒中的康復(fù)評(píng)定和治療[M]．北京：華夏出版社，1996．

[3] 馬彥，樊繼軍，趙衛(wèi)華．腦卒中后肩-手綜合證三級(jí)治療方案效果分析[J]．寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，35(10)：1147-1148．

[4] 劉立明，朱才興，成忠實(shí)，等．運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案對(duì)老年腦卒中平衡功能的療效[J]．中國(guó)康復(fù)，2006，21(3)：172-173.

[5] 劉珊珊．康復(fù)醫(yī)學(xué)[M]．北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2013．

[6] 胡永善．新編康復(fù)醫(yī)學(xué)[M]．上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2005．

[7] 陳立典，田永勝．偏癱后肩手綜合征的綜合康復(fù)[J]．中華理療雜志，1997，20(1)：33-35．

[8] 朱鏞連，張皓，何靜杰．神經(jīng)康復(fù)學(xué)[M]．2版．北京：人民軍醫(yī)出版社，2010.

[9] 陳紅霞，楊志敬，潘銳煥，等．中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)方案對(duì)腦卒中后偏癱患者運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力和生活質(zhì)量的影響[J]．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，36(4)：395-398.

[10] 曹榮洽，王瑞華．腦血管病偏癱合并肩手綜合癥對(duì)肢體功能康復(fù)的影響[J]．中國(guó)康復(fù)，1998，13(1)：13-15．

[11] 朱現(xiàn)民，陳雄，胡興旺．電針結(jié)合穴位注射治療中風(fēng)后肩手綜合癥76例[J]．甘肅中醫(yī)，2010，23(11)：42- 43.

[12] 馮晉興，李占魁．丹參抗缺氧缺血性腦損傷的實(shí)驗(yàn)藥理學(xué)研究進(jìn)展[J]．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2003，32(1)：45-47．

[13] 陳澤濤．川芎嗪在腦血管病治療中的應(yīng)用[J]．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003，23(5)：378-379．