胡彬文，林曉紅，曾麗，楊麗新，楊京華

廣東省中醫(yī)院兒科，廣東 廣州 510120

多發(fā)性抽動癥(TS)是兒童期常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一，以運動抽動和發(fā)聲抽動為主要表現(xiàn)[1～2]。西醫(yī)常用的治療方法包括多巴胺受體阻滯劑、選擇性單胺能拮抗劑、α受體激動劑等[3]。但因為其口干、乏力、睡眠障礙、震顫等輕度錐體外系不良反應(yīng)[4]，導(dǎo)致家長和患兒拒絕服藥或提前終止治療。中醫(yī)中藥以療效確切、毒副作用小、取材方便等優(yōu)勢，受到廣大患兒及家屬的歡迎。本研究回顧性觀察了本科室收治的34例多發(fā)性抽動癥患兒病歷資料，探討中醫(yī)集束化療法在治療小兒多發(fā)性抽動癥中的臨床療效，以期豐富中醫(yī)藥干預(yù)治療小兒多發(fā)性抽動癥的臨床數(shù)據(jù)庫。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年1月—2015年9月在本科室就診的34例多發(fā)性抽動癥患兒病歷資料。其中男18例，女16例；年齡5～13歲，平均(10±3)歲；病程12～32月，平均(20.2± 10.4)月。

1.2 診斷標準 參照《兒童抽動障礙診斷要點》[5]中的相關(guān)標準擬定。

1.3 辨證標準 參照《中西醫(yī)結(jié)合兒科學》[6]標準擬定為脾虛風痰證。癥見：面色萎黃，精神疲倦，胸悶不適，食欲不振，睡臥露睛，喉中發(fā)聲，肌肉抽動，時作時止，時輕時重，痰多。舌淡苔白或膩，脈沉弦無力。

1.4 納入標準 5～14歲；符合診斷標準和辨證標準；監(jiān)護人同意參與研究并簽署知情同意書。

1.5 排除標準 ①由于其它原因(如藥物或亨廷頓舞蹈病或病毒感染后腦炎等)引起的抽動；②有器質(zhì)性心臟病及心、肺、腎或其他系統(tǒng)慢性病史者；③不能配合調(diào)查和治療者。

2 治療方法

所有病例資料均采用中醫(yī)集束化治療方案，方案包括中藥湯劑、益智寧神口服液、耳穴貼壓和穴位貼敷等治療方法，療程為12周。

2.1 中藥湯劑 采用自擬方健脾祛風湯治療。處方：黃芩、熟地黃、白芍、龍骨、五味子各10 g，石菖蒲、遠志各5 g。加水200mL煎至50mL，每天1劑，分早晚2次服用。

2.2 益智寧神口服液 采用本院院內(nèi)制劑。處方：熟地黃、白芍、石菖蒲等，口服，每次2支，每天3次。

2.3 耳穴貼壓 萊菔子貼于耳穴內(nèi)分泌、神門、皮質(zhì)下、交感、心、肝、腎區(qū)，每次按壓2min，每天3次，每周雙耳交替貼壓。

2.4 穴位貼敷 將益智寧神口服液涂于電極板后，中頻離子導(dǎo)入機導(dǎo)入雙側(cè)肝俞、心俞穴，每次15min，每周施術(shù)1次。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 ①治療前后耶魯抽動癥嚴重程度綜合量表(YGTSS)評分[7]。分別評估運動抽動和發(fā)聲抽動：對抽動數(shù)量、抽動頻度、抽動強度、抽動復(fù)雜度和抽動對日常生活的干擾等5個維度進行評定和計分，每個維度均有自己的分級評分標準，根據(jù)其嚴重程度分為0～5級，故運動抽動和發(fā)聲抽動均可計分最高達25分，二者相加所得的抽動總計分最高為50分。得分越高，運動和發(fā)聲抽動癥狀越嚴重。②臨床療效。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準 參考《兒童抽動障礙》[8]的療效標準。痊愈：YGTSS評分減分率≥95%，抽動完全緩解或偶有輕度發(fā)作，但不需要使用藥物即可緩解；顯效：60%≤YGTSS評分減分率＜95%；好轉(zhuǎn)：30%≤YGTSS評分減分率＜60%；無效：30%＜YGTSS評分減分率。減分率(%)=(治療前總積分之和－治療后總積分之和)/治療前總積分之和×100%。

4.2 治療前后YGTSS積分比較 見表1。治療后入組患兒在發(fā)聲抽動、運動抽動及總分方面的積分與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

4.3 治療后臨床療效評價 見表2。治療后，運動抽動總有效率為88.24%，發(fā)聲抽動總有效率為94.12%。

4.4 不良反應(yīng) 治療結(jié)束至隨訪6月期間，未觀察到明顯的不良反應(yīng)。

表1 治療前后YGTSS積分比較(±s) 分

表1 治療前后YGTSS積分比較(±s) 分

與治療前比較，①P＜0.05

時 間治療前治療后n 34 34運動抽動20.29±1.21 3.32± 1.25①發(fā)聲抽動17.61±1.23 3.62± 2.70①總分37.91±2.15 6.94± 3.18①

表2 治療后臨床療效評價 例

5 討論

多發(fā)性抽動癥目前病因尚不明確，患病率一般約為0.05%～0.10%[9]，近年來發(fā)現(xiàn)有增長的趨勢，對兒童的學習和生活造成了較大的影響，也給患兒及家庭造成了一定的心理負擔。集束化療法是指集合一系列治療方法，以處理某類棘手的臨床疾患，旨在幫助醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療質(zhì)量、改善預(yù)后。集束一般包含3～6個單獨的元素，這些因素一起實施可集眾所長，相互彌補，共同實施有事半功倍的效果。

中醫(yī)古籍沒有對多發(fā)性抽動癥的專門描述，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學多認為該病屬慢驚風范疇?！秲?nèi)經(jīng)》云：“諸風掉眩，皆屬于肝。”清代嶺南兒科名家程康圃云：“小兒初染外感之風或內(nèi)生之風，則肝木先著之，譬如天地有風，則樹木先搖動之，故肝屬木主風。”肝又為風木之臟，主疏泄，喜條達，主藏血。肝開竅于目，在聲為呼，在變動為握，在體合筋，在志為怒，故肝風內(nèi)動容易出現(xiàn)眨眼、喉中發(fā)聲、肢體抽動等癥狀。脾虛風痰，夾有心肝火旺，是最為常見的多發(fā)性抽動癥的證型。風勝則動，多發(fā)性抽動癥的癥狀如眨眼、皺眉、努嘴、搖頭等與中醫(yī)學風的特點描述相符。風善行而數(shù)變，故見抽動癥的癥狀呈現(xiàn)多樣化、多變性，可以短暫消失，可反復(fù)出現(xiàn)，游走于身體的不同部位，病情時輕時重，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，甚則某個部位的抽動癥狀緩解或消失后又會出現(xiàn)另一種類的抽動癥狀。脾胃為后天之本，氣血生化之源?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺?！逼⒅鬟\化水濕，水液代謝失常，水不化津而聚為飲，飲凝為痰，故脾虛容易生痰。脾在體為肉，肝風挾痰上擾，故見肌肉抽動。多發(fā)性抽動癥患兒多有心煩易怒、躁動不安、睡眠不寧等癥，此乃心肝火旺之候。治宜健脾化痰祛風，兼以平肝瀉心火，故臨床治以自擬健脾祛風湯，功效健脾化痰祛風兼平肝瀉火。方中黃芪益氣健脾，熟地黃滋腎陰，兩者為君藥；龍骨平肝潛陽，白芍斂陰柔肝，配合五味子滋腎陰養(yǎng)心安神，為臣藥；石菖蒲、遠志化痰開竅、益智安神，為佐使。全方共譜健脾化痰，益智寧神之功。

益智寧神口服液是在廣東省中醫(yī)院國家級名老中醫(yī)羅笑容指導(dǎo)下擬方，主要組成為熟地黃、白芍、石菖蒲等，針對多發(fā)性抽動癥的主要病機脾腎不足，風痰內(nèi)擾而立方。方中熟地黃滋腎，黃芪補益脾氣，石菖蒲則化痰開竅、養(yǎng)心安神。諸藥配合，共奏補益脾腎，化痰開竅、寧心安神的功效。臨床研究表明益智寧神口服液對改善多發(fā)性抽動癥患兒的煩躁、精神狀態(tài)、面色萎黃、五心煩熱、食欲不振、大便不調(diào)、健忘、出汗異常、睡眠障礙、舌脈象等中醫(yī)證候有較好的臨床療效，能明顯改善患兒運動抽動及發(fā)聲抽動。長期隨訪，療效較為穩(wěn)定，且未觀察到心、肝、腎功能及血液系統(tǒng)有不良反應(yīng)[10]。

耳穴貼壓療法是中醫(yī)針灸的一種，其作用機理主要是通過壓力刺激局部穴位達到調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)臟腑的作用?！峨s病源流犀燭》曰：“肺主氣，一身之氣貫于耳”?！鹅`樞·口問》云：“耳者，宗脈之所聚也”?？梢婋p耳表面的穴位與十二經(jīng)脈、五臟六腑、形體百骸有著密切的聯(lián)系。陸橋等[11]認為刺激耳穴可產(chǎn)生良性刺激，刺激信號傳遞到相應(yīng)臟腑或部位，推動、驅(qū)散瘀滯氣血，扶正祛邪，調(diào)整臟腑陰陽平衡，達到預(yù)防和治療疾病的目的。

本實驗所選穴位貼敷為中頻藥物穴位導(dǎo)入治療，該法是中醫(yī)外治法的一種?！端貑枴てげ空摗吩疲骸捌ふ?，脈之部也，邪客于皮則膜理開，開則邪入客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則入舍于府藏也。”可見皮膚在中醫(yī)理論中作為疾病傳變的層次之一，是疾病循經(jīng)傳導(dǎo)的物質(zhì)基礎(chǔ)，故治療體表皮膚的穴位，經(jīng)皮給藥也能起到治療作用。中頻藥物穴位導(dǎo)入是將中醫(yī)傳統(tǒng)的的經(jīng)絡(luò)學說與現(xiàn)代化電子技術(shù)完美結(jié)合，集熱療、電療、藥療、灸療為一體，使相應(yīng)穴位受到刺激，促進血液循環(huán)，擴張毛細血管，增加皮膚通透性。對穴位進行良性刺激，可以起到調(diào)理臟腑、調(diào)整陰陽、扶正祛邪，防治疾病的作用[12]。心俞和肝俞穴均為足太陽膀胱經(jīng)的腧穴，刺激該類穴位對心火上炎、肝火旺盛所致的抽動、癲癇、失眠、驚悸等有較好的臨床療效[13]。

筆者通過調(diào)研小兒多發(fā)性抽動癥的治療方法，優(yōu)選公認有效的治療方法，集束化給予治療。結(jié)果顯示，中醫(yī)集束化療法治療小兒多發(fā)性抽動癥有較好的臨床療效。對患兒抽動的類型、頻率、強度、干擾等均有明顯的減緩作用，可以明顯改善患兒癥狀，且其毒副作用小，依從性較好，可供臨床同行參考應(yīng)用。

[1] Jankovic J，Kurlan R． Tourettesyndrome：evolvingconcepts[J].Mov Disord，2011，26(6)：1149-1156．

[2] Kurlan R． Tourette's Syndrome(Clinical practice)[J]． N Engl JMed，2010，363(24)：2332-2338．

[3] 劉智勝．抽動障礙的診斷與治療[J]．中華實用兒科臨床雜志，2012，27(24)：1908-1912．

[4] 田春馨，劉璐佳，景偉超，等．中藥治療多發(fā)性抽動癥Meta分析[J]．遼寧中醫(yī)藥大學學報，2017，19(1)：182-186.

[5] 劉智勝．兒童抽動障礙—兒童抽動障礙診斷要點[J]．中國實用兒科雜志，2012，26(7)：481-485．

[6] 許尤佳，羅笑容．中西醫(yī)結(jié)合兒科學[M]．2版．北京：科學出版社，2008：179．

[7] 鐘佑泉，吳懼，謝曉麗，等．耶魯抽動癥整體嚴重度量表對抽動障礙患兒的臨床評估[J]．中國實用兒科雜志，2006，21(3)：214-216．

[8] 劉智勝．兒童抽動障礙[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：25．

[9] 劉智勝．多發(fā)性抽動癥的流行病學[J]．中國實用兒科雜志，2002，16(4)：194-196．

[10] 郭敏玲．益智寧神口服液對多發(fā)性抽動癥的療效分析[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學，2009．

[11] 陸橋，張卉．耳穴貼壓治療小兒多發(fā)性抽動癥30例[J]．現(xiàn)代中醫(yī)藥，2014，34(2)：47-48．

[12] 張蔚，何薇．中頻藥物穴位導(dǎo)入治療小兒哮喘120例療效觀察[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學，2009，1(6)：527-529.

[13] 張作磊，徐文明．自擬清穢止搐湯合穴位貼敷療法治療小兒多發(fā)性抽動癥45例[J]．中醫(yī)臨床研究，2014，6(35)：36-38．