陳琳，徐守宇

1.浙江中醫(yī)藥大學附屬富陽醫(yī)院康復科，浙江 杭州 311400 2.浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院，浙江 杭州 310000

痙攣性偏癱是腦卒中后最主要的功能障礙，近90%的腦卒中患者在發(fā)病后3周內(nèi)都會出現(xiàn)痙攣，尤以上肢痙攣最為常見。痙攣性偏癱不及時治療可能會造成患肢發(fā)生永久性運動異常、關節(jié)痙攣與高肌張力等，對患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響[1]。大秦艽湯為臨床治療卒中后遺癥常用方劑，故本研究采用大秦艽湯聯(lián)合早期綜合康復治療腦卒中后上肢痙攣性癱瘓，明確療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年10月—2017年10月在本院進行康復治療的腦卒中后上肢痙攣性癱瘓患者136例，隨機分為觀察組和對照組各68例。觀察組男38例，女30例；平均年齡(58.17±9.43)歲；平均病程(78.15±25.07)天；左側(cè)癱瘓32例，右側(cè)癱瘓36例；腦梗死37例，腦出血31例。對照組男36例，女32例；平均年齡(59.07±9.73)歲；平均病程(80.09±26.14)天；左側(cè)癱瘓34例，右側(cè)癱瘓34例；腦梗死33例，腦出血35例。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 腦卒中參照《中國腦血管病防治指南》[2]中相關標準擬定。痙攣性癱瘓參照《中國康復醫(yī)學診療規(guī)范》[3]中相關標準擬定。

1.3 辨證標準 參照《中風病診斷與療效評價標準(試行)》[4]中的相關標準，辨證為風痰瘀阻證。癥見：痰多且黏，半身不遂，頭暈目眩，口舌歪斜，感覺消失或者減退，舌暗淡苔白膩，脈弦滑。

1.4 納入標準 ①病情穩(wěn)定且神志清醒；②符合上述診斷標準和辨證標準；③年齡35～75歲；④肌張力升高，肢體能力發(fā)生障礙；⑤病程14天～6月；⑥倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。

1.5 排除標準 ①合并有其他惡性腫瘤者；②既往有腦卒中病史且遺留有功能障礙；③合并腎、心、肝和肺等原發(fā)疾病者；④有癡呆、認知障礙或者嚴重失語者。

2 治療方法

2組均進行卒中二級預防療法，根據(jù)相關合并癥進行血脂、血壓、血糖管理和對癥治療。

2.1 對照組 予早期綜合康復治療。①語言訓練：由單音節(jié)練習，逐步過渡到詞語和單句練習；②吞咽能力訓練：鼻飼期間對患者吞咽進行指導性練習，逐步進行半流質(zhì)飲食；③肢體功能訓練：使用健側(cè)上肢帶動患肢進行肩關節(jié)與肘關節(jié)等一些被動練習，囑家屬也參與其中并輔助患者進行站立、平衡等訓練，加快其肢體能力恢復；④心理評估：多鼓勵患者積極抒發(fā)自己內(nèi)心情感，增加治療信心。每次訓練30min，每天2次。

2.2 觀察組 在綜合康復基礎上服用大秦艽湯治療。處方：蒼術、秦艽、川芎、白芷、白芍、玄參、防風各15 g，羌活、當歸、獨活、生地黃、熟地黃各20 g，伴肢體疼痛加雞血藤25g，伴氣虛加黨參10 g，肢體冷者加桂枝15 g，嚴重血瘀加三七5 g，痰阻加膽南星、法半夏各10g，加清水煎至400mL，分早晚服用，每天1劑。

2組均連續(xù)治療4周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 ①上肢痙攣改善率。采用改良Ashworth分級[5]來評定肌張力分級。顯效：相對治療前肌張力下降2級；有效：相對治療前肌張力下降1級；好轉(zhuǎn)：相對治療前肌張力下降0.5級；無效：肌張力沒有任何改變或痙攣程度進展。②上肢功能改善情況：采用Fugl-Meyer評估量表(FMA)量表來評價，評分越高，說明上肢功能越好；改良Barthel指數(shù)(MBI)檢測其生活能力，得分越高，說明其生活能力越強；神經(jīng)功能受損嚴重程度：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)來檢測，得分越高，說明神經(jīng)受損情況越嚴重。③治療前后使用免疫熒光法檢測血清神經(jīng)元特異性醇化酶(NSE)含量，使用化學發(fā)光法檢測同型半胱氨酸(Hcy)含量。

3.2 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 治療結(jié)果

4.1 2組上肢痙攣改善率比較 見表1。上肢痙攣總改善率觀察組為70.59%，對照組為51.47%，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜ 0.05)。

表1 2組上肢痙攣改善率比較 例(%)

4.2 2組治療前后FMA、MBI、NHISS評分比較 見表2。治療前，2組FMA、MBI、NHISS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，2組FMA與MBI評分均較治療前升高

(P＜0.05)，NHISS評分均較治療前降低(P＜0.05)；觀察組FMA、MBI評分均較對照組升高更明顯(P＜0.05)，觀察組NHISS評分較對照組降低更明顯(P＜0.05)。

4.3 2組治療前后血清Hcy與NSE含量比較 見表3。治療前，2組血清Hcy、NSE含量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后，2組血清Hcy、NSE含量均較治療前降低(P＜0.05)；觀察組血清Hcy、NSE含量均較對照組降低更明顯(P＜0.05)。

表2 2組治療前后FMA、MBI、NHISS評分比較(±s)分

表2 2組治療前后FMA、MBI、NHISS評分比較(±s)分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組n 68對照組68時 間治療前治療后治療前治療后FMA評分29.87±8.14 39.53± 10.27①②30.15±8.31 34.61±9.73①MBI評分40.17±7.63 46.25±8.22①②40.25±7.81 43.19±8.50①NHISS評分13.27±3.10 4.07± 0.83①②13.22±3.16 6.94± 1.14①

表3 2組治療前后血清Hcy與NSE含量比較(±s)

表3 2組治療前后血清Hcy與NSE含量比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組對照組n Hcy(μmol/L) NSE(μg/L)68 68治療前23.10±4.25 22.89±4.17治療后11.99±2.75①②17.14±2.95①治療前24.89±3.57 25.02±3.43治療后13.97±2.86①②19.42±3.12①

4.4 不良反應情況 2組患者均沒有發(fā)生不良反應，治療結(jié)束后檢測患者血常規(guī)、凝血、肝腎功能等都沒有異常改變。

5 討論

卒中后痙攣原因比較復雜，發(fā)病機制目前尚不完全明確，多數(shù)專家認為痙攣發(fā)生趨向兩種機制，非反射介導機制與反射介導機制。反射介導機制認為，高位中樞通過抑制突觸前影響到脊髓反射，若脊髓下行通路發(fā)生中斷則會造成痙攣；非反射介導機制則認為，肌張力除和牽張反射有關以外，還和組織內(nèi)在特性，即肌肉、肌腱、關節(jié)粘彈性等機械特性相關。臨床上西醫(yī)對卒中后痙攣患者常用療法包含手術、運動、藥物及物質(zhì)治療等，但西藥不良反應較多，手術治療難度較大，不易推廣。

中風最早出現(xiàn)在《內(nèi)經(jīng)》中，此病以風作名，不僅是由于疾病起病及傳變比較快，還由于此病發(fā)生和風有緊密聯(lián)系。中醫(yī)學認為本病發(fā)病病機有三：一為機體正氣虧虛，衛(wèi)外不固，外邪乘虛而入，正不勝邪，氣血阻滯不通，筋脈失去養(yǎng)護而發(fā)??；二為外風入侵血管日久，正邪交爭，邪戀不去，耗傷正氣，臟腑功能失調(diào)，痰濕瘀火內(nèi)蘊，筋脈阻滯不通而發(fā)?。蝗秊樗伢w肝風內(nèi)盛，外風入侵引動內(nèi)風，內(nèi)外合邪，造成機體筋脈拘急。大秦艽湯為祛風經(jīng)典藥方，方中秦艽和血舒筋、祛風除濕，川芎有祛風止痛、活血化瘀功效，當歸可補血活血，羌活止疼痛、散表寒、利關節(jié)，防風及獨活可勝濕止痛、祛風解表，生地黃清熱生津，熟地黃有補血滋潤功效，白芍養(yǎng)血柔肝，白芷、蒼術可通竅止痛、祛風散寒，玄參可滋陰降火、清熱涼血。全方邪正兼顧、疏養(yǎng)聯(lián)合，共奏養(yǎng)血解痙、祛風通絡之功效?，F(xiàn)代醫(yī)學研究認為，大秦艽湯一方面可改善腦代謝，擴張腦血管，增加組織血流灌注，改善患者腦循環(huán)；另一方面有抗氧化作用，抑制脂質(zhì)過氧化反應，加強機體對自由基的清除，進而降低了缺血再灌注所引發(fā)的腦組織毒性反應；再者該方可通過鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，減輕患肢疼痛，緩解因疼痛所引發(fā)的反射性肌緊張[6～7]。因此，無論從中醫(yī)學角度還是藥理作用，大秦艽湯治療卒中后遺癥都有較可靠的選擇依據(jù)。

康復治療是依據(jù)大腦可塑性原理，加速大腦功能恢復的一種療法?？祻屠碚撜J為腦血管疾病發(fā)生以后中樞神經(jīng)系統(tǒng)在功能與結(jié)構上有可塑性或者重新組織能力，在條件適宜時部分神經(jīng)元可以再生，因此康復治療可以加速形成正常運動模式，達到運動功能最大限度恢復的目的[8]。本研究通過對患者進行吞咽、語言及肢體練習，可加速患者腦側(cè)支循環(huán)建立，促進病灶周邊組織或者健側(cè)腦組織的代償或者重組，進而更大地發(fā)揮腦可塑性。NSE為特異性蛋白，主要存在于神經(jīng)元及所分泌細胞內(nèi)，和卒中患者疾病發(fā)展和預后有緊密聯(lián)系；Hcy不但可通過氧化應激對內(nèi)皮細胞造成損傷，還會使機體炎癥反應加強，誘導粥樣硬化斑塊出現(xiàn)，同時Hcy含量過高還會造成患者凝血和纖溶能力失衡，產(chǎn)生血栓[9]。因此，血清NSE和Hcy含量過高與本病預后不良密切相關。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組上肢痙攣改善率高于對照組(P＜0.05)，患者MBI與FMA評分均較治療前升高(P＜0.05)，NHISS評分較治療前降低(P＜0.05)，且觀察組效果較對照組更佳(P＜0.05)；與此同時，觀察組可顯著降低患者血清NSE與Hcy含量，較對照組效果更優(yōu)(P＜0.05)。以上結(jié)果說明早期綜合康復聯(lián)合大秦艽湯可顯著改善患者卒中后上肢痙攣狀況和上肢功能，緩解神經(jīng)受損情況，降低卒中相關蛋白表達，從而改善腦部代謝和腦循環(huán)，提高患者生活能力，對卒中后肢體重塑有重要意義。

綜上所述，大秦艽湯聯(lián)合早期綜合康復可顯著改善腦卒中后患者上肢痙攣狀況，提升其運動能力，對患者生活質(zhì)量的提高有積極意義。

[1] 楊雅敬，朱毅．肌內(nèi)效貼對腦卒中后上肢痙攣的療效[J]．中國康復理論與實踐，2016，22(9)：1045-1048．

[2] 饒明俐．中國腦血管病防治指南[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：152-156．

[3] 衛(wèi)生部醫(yī)政司．中國康復醫(yī)學診療規(guī)范[M]．北京：華夏出版社，1998：25-29．

[4] 國家中醫(yī)藥管理局腦急癥協(xié)作組．中風病診斷與療效評定標準(試行)[J]．北京中醫(yī)藥大學學報，1996，19(1)：55-56．

[5] 郭鐵成，衛(wèi)小梅，陳小紅．改良Ashworth量表用于痙攣評定的信度研究[J]．中國康復醫(yī)學雜志，2008，23(10)：906-909．

[6] 張廠，張世宇，張立軍．大秦艽湯對急性腦血管病的應用價值分析[J]．中國中醫(yī)急癥，2009，18(12)：1997-1998，2045．

[7] 晁利芹，聶志玲，韓倩倩，等．大秦艽湯對急性腦梗死患者血清炎性因子水平的影響[J]．中醫(yī)學報，2017，32(4)：664-666．

[8] 陳健安，鄭禹，余康潮，等．董氏奇穴配合康復訓練治療腦卒中后上肢痙攣性偏癱的臨床觀察[J]．中國康復醫(yī)學雜志，2015，30(7)：715-717．

[9] 邱毅，吳波，白昌春，等．腦卒中患者血清Hcy、NSE、PAF水平變化及臨床意義[J]．疑難病雜志，2016，15(4)：347-350．