吳瑜，李新梅，張熹煜

廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院綜合二科，廣東 廣州 510006

100多年前，全球65歲及以上的人口只占當(dāng)時(shí)人口總數(shù)的5%，而如今此比例已上升到16.7%，預(yù)計(jì)到2050年可達(dá)到25%[1]。我國(guó)也自2000年始逐步邁入老齡化社會(huì)。老年人往往多病共存，且疾病之間相互影響，形成惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致失能、失智、生活質(zhì)量降低甚至死亡率升高，給衛(wèi)生系統(tǒng)帶來(lái)極大的挑戰(zhàn)。同時(shí)，昂貴的醫(yī)藥及護(hù)理費(fèi)用也給國(guó)民經(jīng)濟(jì)帶來(lái)極大的負(fù)擔(dān)。2種或2種以上慢性病(高血壓、糖尿病、冠心病等)或老年綜合征/老年問(wèn)題(抑郁、老年癡呆、尿失禁、衰弱、營(yíng)養(yǎng)不良等)共存于同一老年人稱為老年共病。共病的表現(xiàn)形式既可以是軀體-軀體疾病共存或軀體-精神心理疾病共存，也可以是精神心理疾病疊加或疾病-老年綜合征共存。據(jù)估計(jì)，老年人群中存在共病的比例為55%～98%[2]。為探求中醫(yī)解決共病問(wèn)題的途徑，本研究調(diào)查了老年病房中住院患者共病現(xiàn)狀以及中醫(yī)證型與共病的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 調(diào)查2016年1月—2017年9月在本院老年病區(qū)1044例住院患者的中西醫(yī)診斷與證型，其中722例60歲以上患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，參與了本項(xiàng)調(diào)查研究，男412例，女310例；年齡60～95歲，平均(74.07±10.69)歲；住院時(shí)間2～160天，平均住院13.03天；60～70歲284例，71～80歲202例，80歲以上236例。

1.2 病例選擇 納入年齡60歲以上，1天＜住院時(shí)間＜180天者。排除年齡60歲以下，24h內(nèi)出入院，或住院時(shí)間≥180天。

1.3 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[3]與《中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)語(yǔ)集成》[4]內(nèi)容，確定患者的中醫(yī)證候條目與證型。

2 方法

2.1 調(diào)查方法 采用病歷資料回顧、自制問(wèn)卷調(diào)查相結(jié)合方式。由兩名主治職稱以上的醫(yī)師在住院病歷中采集患者年齡、性別、出院西醫(yī)診斷、中醫(yī)證型等一般資料。

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以(±s)表示，符合或基本符合正態(tài)分布的資料，2組樣本采用t檢驗(yàn)，多個(gè)樣本比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)診斷的分析采用頻數(shù)分析法，統(tǒng)計(jì)每個(gè)診斷出現(xiàn)的頻率及比例，對(duì)于證型的分析采用描述性統(tǒng)計(jì)、因子分析、頻數(shù)分析法等幾種方法。

3 結(jié)果

3.1 老年共病發(fā)生率 見表1，表2。本次參與調(diào)查的老年患者平均診斷為13.31個(gè)，同期住院小于60歲的非老年患者，平均診斷僅為8.91個(gè)；412名男性患者平均診斷13.74個(gè)，310名女性患者平均診斷12.74個(gè)，老年患者中不存在共病的僅8人，占1.11%，存在共病的老年患者共714人，占98.89%。

使用頻數(shù)分析法統(tǒng)計(jì)了老年患者眾多疾病的患病率，并統(tǒng)計(jì)了患病率與不同年齡、性別的關(guān)系?；疾÷逝徘?0位的為動(dòng)脈硬化性疾病(641例)(包括但不限于全身各部位的動(dòng)脈硬化，如腦動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈、眼底動(dòng)脈)，高血壓病(502例)，糖尿病(268例)，脊椎退行性變(399例)，血脂異常(329例)，前列腺病變(323例，只限于男性，以下不參與統(tǒng)計(jì))(包括前列腺增生及前列腺惡性腫瘤)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(244例)，腦血管病(包括腦梗死、腦出血各期)(255例)，感染性疾患(177例)(包括但不限于全身各部位的急性感染性疾病如肺部感染、急性支氣管炎、泌尿道感染、皮膚組織感染)，骨質(zhì)疏松(107例)。在動(dòng)脈硬化、高血壓病、冠心病、腦血管病、感染性疾患及骨質(zhì)疏松等疾患中，患病率隨年齡增大而增長(zhǎng)(P＜0.01)，血脂異常患者發(fā)病率卻隨年齡增長(zhǎng)下降(P＜0.01)。動(dòng)脈硬化、冠心病、腦血管病、感染性疾患男性患病率高于女性(P＜0.05)；脊椎退行性變及骨質(zhì)疏松女性患病率高于男性(P＜0.05)。老年問(wèn)題的診斷方面，癡呆23例，便秘10例，跌倒1例，營(yíng)養(yǎng)不良7例，焦慮或抑郁76例，睡眠障礙12例，聽力障礙26例，衰弱、尿失禁，視力障礙可能存在，但未見臨床診斷。

表1 主要診斷與年齡的關(guān)系例(%)

表2 主要診斷與性別的關(guān)系例(%)

3.2 證型分布 見表3、表4。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，722例老年患者的證型有91種之多，有的按臟腑辨證如肺脾兩虛，肝腎虧虛，有的按氣血辨證如氣陰兩虛，氣虛痰瘀，不一而足，無(wú)法用幾個(gè)復(fù)合證型替代概括所有證型，一個(gè)復(fù)合證型可能兼有2～4種單一證型，但每個(gè)單一證型在每例患者中只可能出現(xiàn)一次，為明確各單一病理因素的作用與年齡段、性別等的關(guān)系，結(jié)合相關(guān)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)、患者臨床證候，使用描述性統(tǒng)計(jì)的方法將復(fù)合證型細(xì)分為7個(gè)單一證型，血瘀型(646例/722人)、氣虛型(526例/722人)、痰濁型(509例/722人)、陰虛型(126例/722人)、腎虛型(119例/722人)，濕邪型(116例/722人)，實(shí)熱型(71例/722人)。單一證型中血瘀型、氣虛型、痰濁型占的比例最大，為主要證型，另4種證型陰虛、腎虛、濕邪、實(shí)熱為次要證型。血瘀型發(fā)病率最高，氣虛證發(fā)生比例隨年齡增加而遞減，合并陰虛、腎虛、濕邪3個(gè)證型的患者中，71～80歲年齡段人數(shù)比例最大(P＜0.05)。氣虛患者中女性比例較男性要大，其余單一證型均是男性比例比女性高，其中陰虛證與實(shí)熱證差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 單一證型與年齡的關(guān)系例(%)

表4 單一證型與性別的關(guān)系例(%)

3.3 共病與證型的關(guān)系 見表5。選擇了3種主要的單一證型，分別統(tǒng)計(jì)了具有這幾種證型的老年患者常見病的患病率，各證型間常見病患病率并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，單純從比例上分析，動(dòng)脈硬化合并血瘀、氣虛、痰濁的比例高達(dá)近90%，其中以痰濁證合并動(dòng)脈硬化的比例最高。糖尿病、冠心病、腦血管病在三種證型中的患病率相似，波動(dòng)于35%～38%。

4 討論

本研究歷時(shí)近2年，研究范圍涵蓋722名老年患者，具有真實(shí)性與實(shí)用性。本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)患病率最高的10種疾病為動(dòng)脈硬化性疾病，高血壓病、糖尿病、脊椎退行性病變、血脂異常、前列腺病變、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦血管病、感染性疾患、骨質(zhì)疏松。動(dòng)脈硬化、高血壓病、冠心病、腦血管病、感染性疾患及骨質(zhì)疏松等疾患中，患病率隨年齡增大而增長(zhǎng)，提示對(duì)老年住院患者應(yīng)高度注意排查上述疾患。血脂異?；颊甙l(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)下降，提示長(zhǎng)壽老人血脂異常的發(fā)病率可能較低。動(dòng)脈硬化、冠心病、腦血管病、感染性疾患等4種疾患男性患病率高于女性，脊椎退行性病變及骨質(zhì)疏松女性患病率高于男性，可能與女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松發(fā)病相關(guān)。

表5 不同證型合并病患病率的比較 例(%)

老年常見病很多都會(huì)導(dǎo)致明確的功能下降，如前列腺疾患會(huì)導(dǎo)致尿失禁，骨質(zhì)疏松會(huì)導(dǎo)致疼痛，腦梗死則會(huì)增加衰弱的發(fā)生率等，而老年常見疾病均可導(dǎo)致焦慮抑郁情緒，本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)住院老年患者診斷中大多不包括老年綜合征，而文獻(xiàn)報(bào)道視力下降、多重用藥、慢性便秘和慢性疼痛以及日常生活能力下降等老年綜合征在老年人群中普遍存在[5～6]，提示臨床醫(yī)師可能對(duì)老年綜合征的認(rèn)識(shí)不夠。罹患老年綜合征的高危人群要引起醫(yī)護(hù)人員廣泛的關(guān)注，更積極地進(jìn)行老年綜合評(píng)估，及早預(yù)防、干預(yù)老年綜合征的發(fā)生、發(fā)展，最大限度地保持老年人的軀體功能和自我管理能力[7]。

老年患者的最常見的單一證型為氣虛、血瘀、痰濁，“本虛”為氣虛，包括了腎氣虛、脾氣虛、肺氣虛，前兩者分別為先天及后天之本，肺氣也是衛(wèi)氣，主衛(wèi)外，是人體防御外邪的主力，“標(biāo)實(shí)”則表現(xiàn)在痰濁、血瘀。脾胃為“水谷氣血之?！?，高齡脾胃功能下降則痰濁易生，脾虛水濕運(yùn)化不能，腎為先天之本，隨年齡增長(zhǎng)，人體臟腑機(jī)能漸衰，腎精不足，不能濡養(yǎng)周身，在外則濕濁易侵，在內(nèi)則水液運(yùn)化不利，聚而生痰，進(jìn)而阻塞脈道成瘀，可見氣虛、痰濁、瘀血是導(dǎo)致老年常見疾病的主要病機(jī)。老年患者診斷多，共病情況嚴(yán)重，干預(yù)單一疾病的藥物疊加會(huì)導(dǎo)致多重用藥問(wèn)題，但從中醫(yī)角度看待老年疾病，不管是何種西醫(yī)診斷，中醫(yī)病機(jī)不外氣血陰陽(yáng)寒熱虛實(shí)，不管是動(dòng)脈硬化，還是骨質(zhì)疏松，都可從本虛標(biāo)實(shí)入手辨證論治。對(duì)于老年個(gè)體，可以用中醫(yī)辨證作為切入點(diǎn)，以證型統(tǒng)率疾病，雖有多個(gè)西醫(yī)診斷，也都屬同一種辨證，可以用一劑中藥復(fù)方或外治法治療，避免了多重用藥的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，住院老年患者最常見的疾病是動(dòng)脈硬化性疾患，氣虛痰濁瘀血是老年患者各種疾病的發(fā)病基礎(chǔ)。面對(duì)多病共存的老年患者，西醫(yī)可能存在多重用藥風(fēng)險(xiǎn)，以中醫(yī)證型為切入點(diǎn)，辨證論治，可能是治療老年多病共存的有效途徑之一。中醫(yī)藥可通過(guò)健脾益氣、化痰祛濁、行氣活血的中藥復(fù)方或外治法干預(yù)老年性疾病病程，防治各種老年問(wèn)題的發(fā)生發(fā)展。

在今后對(duì)老年病的研究中，將擴(kuò)大樣本量及樣本來(lái)源中心，重視老年綜合征的診斷，深入挖掘老年綜合征與中醫(yī)辨證之間的關(guān)聯(lián)，從而更好地防治各種老年問(wèn)題的發(fā)生發(fā)展。

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