溫敏勇，曾遠(yuǎn)峰，夏欣田，楊柳柳

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510375

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種全身性疾病，COPD合并外周骨骼肌功能障礙(PSMD)將進(jìn)一步影響患者的活動能力、生活質(zhì)量及其預(yù)后[1]。COPD患者發(fā)生PSMD的機(jī)制尚不明確，以往認(rèn)為COPD患者活動量的減少與肺功能下降有關(guān)，但較多研究表明，肢體肌肉廢用導(dǎo)致肌細(xì)胞凋亡和肌肉萎縮是影響COPD患者活動量日益減少的直接原因[2]，尤其對于中重度COPD患者，骨骼肌的消耗已經(jīng)成為評估患者病死率的重要指標(biāo)，PSMD會造成COPD病情進(jìn)行性加重，生活質(zhì)量下降、生存率降低等[3]。本研究主要從中醫(yī)學(xué)“脾主肌肉”理論的角度就COPD穩(wěn)定期PSMD進(jìn)行相關(guān)研究，通過培土生金法干預(yù)，探討對該病的作用效果和機(jī)制。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[4]所制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)發(fā)病危險(xiǎn)因素、癥狀、體征及肺功能檢查等綜合判定，其中吸入支氣管舒張藥后符合1秒率(FEV1/FVC)＜ 70%。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病證部分》[5]及《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)診療指南(2011版)》[6]擬定肺脾氣虛型辨證標(biāo)準(zhǔn)：①咳嗽或喘息、氣短，動則加重；②神疲、乏力或自汗，動則加重；③惡風(fēng)，易感冒；④納呆或食少；⑤胃脘脹滿或腹脹或便溏；⑥舌體胖大或有齒痕，舌苔薄白或白膩，脈沉細(xì)或沉緩或細(xì)弱。具備①、②、③中的2項(xiàng)，加④、⑤、⑥中的2項(xiàng)，即可辨為此證型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)，且處于穩(wěn)定期；中醫(yī)辨證屬肺脾氣虛型；年齡≥40歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 由結(jié)核、真菌、腫瘤、支氣管擴(kuò)張、肺間質(zhì)病變、矽肺、過敏等因素引起慢性咳喘的患者；合并心、肝、腎等重要臟器功能不全；精神疾病患者；有多種藥物過敏史或過敏體質(zhì)；處于妊娠期、哺乳期的女性患者；治療依從性差、臨床資料不全者。

1.5 一般資料 選取2015年1月—2016年12月于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診治療的72例符合標(biāo)準(zhǔn)的肺脾氣虛型COPD穩(wěn)定期患者，采用簡單隨機(jī)化分組法分為觀察組和對照組各36例。觀察組男20例，女16例；年齡45～78歲，平均(56.6±8.9)歲；病程3～10年，平均(6.55±2.98)年。對照組男22例，女14例；年齡43～79歲，平均(58.2±9.5)歲；病程3～11年，平均(6.78±3.02)年。2組性別、年齡和病程等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組 給予布地奈德福莫特羅粉吸入劑(生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB)，常規(guī)吸入式治療，每次1吸，每天2次。

2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上加用培土生金法治療，自擬健脾康肺方，由參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯化裁而成，處方：黨參、黃芪、山藥各30 g，茯苓、蓮子各15 g，白術(shù)、桔梗、當(dāng)歸各10 g，陳皮、升麻、柴胡、炙甘草各6 g。若氣虛明顯，重用黃芪；伴有痰瘀者，酌加紫蘇子、法半夏、桃仁、三七；夾熱者酌加黃芩。服用方法：每天1劑，水煎，早晚各服1次，每次服200mL。3～4周復(fù)診1次。

2組均連續(xù)治療24周后進(jìn)行治療效果的比較。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候積分：對主要癥狀(咳嗽、喘息、神疲、乏力、自汗、惡風(fēng)、納呆、脘腹脹滿、便溏)進(jìn)行量化評分，無0分，輕2分，中4分，重6分。②肺功能檢測：應(yīng)用肺功能儀(德國CareFusion生產(chǎn)，型號MasterScreen IOS型)于治療前后檢測肺通氣功能[用力肺活量(FVC)、1秒量(FEV1)、FEV1/FVC、1秒量占預(yù)計(jì)值百分比(FEV1%pred)]。③6min步行試驗(yàn)(6MWT)：按照操作規(guī)范，讓患者在呼吸科病區(qū)走廊自起點(diǎn)開始盡自己所能快速行走，計(jì)時(shí)6min，統(tǒng)計(jì)患者總步行距離，精確到米，若出現(xiàn)不適癥狀立即停止試驗(yàn)予對癥治療。④股四頭肌最大自主收縮力(QMVC)測定：按照文獻(xiàn)[7]介紹的方法測試患者的QMVC?；颊咦诠伤念^肌訓(xùn)練椅上，椅子的高度及靠背均可以調(diào)整，受試者膝關(guān)節(jié)成90°彎曲，垂懸于椅子末端，四肢離地，髖關(guān)節(jié)亦成90°，調(diào)整靠背緊貼受試者軀干，無彈性皮帶置于腳踝上1～2 cm處，另一端連接于椅背處測力器，盡最大力量向前伸腿產(chǎn)生的力量即為QMVC，連續(xù)3次測定患者右下肢的QMVC，中間間隔大約1min，取最大值。⑤手握力(HGS)測定：采用美國手功能治療師協(xié)會推薦的握力體位及方法[8]，測試患者優(yōu)勢手的HGS?；颊呷∽唬p足自然置于地面，屈膝屈髖90°，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收中立位，肘關(guān)節(jié)90°，前臂腕關(guān)節(jié)呈0～30°背伸，使用電子手握力器，檢查者可在一側(cè)適當(dāng)言語鼓勵，先后握力3次，每次間隔至少1min，以避免肌肉疲勞，記錄檢測結(jié)果并計(jì)算平均值。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]擬定。痊愈：癥狀完全消失或基本消失，中醫(yī)證候積分減少≥95%；顯效：癥狀明顯改善，70%≤中醫(yī)證候積分減少＜95%；有效：癥狀有所好轉(zhuǎn)，30%≤中醫(yī)證候積分減少＜70%；無效：癥狀無好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少＜30%。

4.2 2組臨床療效比較 見表1。治療后，觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.82，P＜0.01)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療前后6MWT結(jié)果與肺功能指標(biāo)比較 見表2。治療后，2組6min步行距離與FEV1%Pred、FEV1/FVC均較治療前增加，觀察組3項(xiàng)指標(biāo)值均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

表2 2組治療前后6MWT結(jié)果與肺功能指標(biāo)比較(±s)

表2 2組治療前后6MWT結(jié)果與肺功能指標(biāo)比較(±s)

與治療前比較，①P<0.05；與對照組治療后比較，②P<0.05

組 別觀察組n 36對照組36時(shí) 間治療前治療后治療前治療后6MWT(m)322.50±48.23 365.00±23.02①②328.34±47.12 342.54±26.51①FEV1%pred(%)55.48±9.28 66.85±11.52①②55.57±11.53 60.45±12.53①FEV1/FVC(%)58.02±4.01 63.38±2.35①②57.87±3.38 59.24±1.76①

4.4 2組治療前后QMVC、HGS變化比較 見表3。治療后，2組QMVC、HGS均較治療前增加，觀察組2項(xiàng)指標(biāo)值均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 2組治療前后QMVC、HGS變化比較(±s) kg

表3 2組治療前后QMVC、HGS變化比較(±s) kg

與治療前比較，①P<0.05，與對照組治療后比較，②P<0.05

組 別觀察組n 36對照組36時(shí) 間治療前治療后治療前治療后QMVC 19.12±2.24 24.86± 4.22①②19.16±2.15 22.35± 3.98①HGS 26.18±2.74 28.02± 3.73①②26.14±2.85 27.25± 3.65①

5 討論

目前研究表明，PSMD表現(xiàn)為COPD患者股四頭肌肌力和肌耐力下降，以及外周骨骼肌的易疲勞性[10～11]，而肺功能下降只能部分解釋上述變化，表明PSMD是影響COPD患者預(yù)后的重要因素之一[12]。本課題從中醫(yī)學(xué)“脾主肌肉”理論的角度就COPD穩(wěn)定期合并PSMD進(jìn)行辨病辨證分析和相關(guān)研究探討。

從中醫(yī)學(xué)角度分析，COPD穩(wěn)定期患者屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛多以肺、脾氣虛為主，而肺脾氣虛是COPD穩(wěn)定期的主要證型[13～15]。肺主氣、司呼吸功能有賴于脾主肌肉的功能正常，若脾失健運(yùn)，氣血生化乏源，無以濡養(yǎng)肌肉，則呼吸肌驅(qū)動力減弱，從而出現(xiàn)呼吸肌疲勞，影響肺主氣、司呼吸功能，故而在治療COPD穩(wěn)定期合并PSMD的過程中，應(yīng)注重健脾益肺的原則。

本研究采用培土生金法治療，方由參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯化裁組成，此二方是治療COPD穩(wěn)定期肺脾氣虛證的理想方劑，并有較好的治療效果。方中黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)、山藥、蓮子、炙甘草可共奏健脾補(bǔ)氣之功效，陳皮具有理氣健脾、燥濕化痰之功效，桔梗引藥上行以健脾土而生肺金。當(dāng)歸養(yǎng)血活血，與黃芪配伍調(diào)補(bǔ)氣血，升麻、柴胡升陽舉陷。諸藥共奏健脾益肺，調(diào)補(bǔ)氣血，升陽舉陷，提升肌力之功。研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率高于對照組，癥狀改善情況、6MWT、肺功能改善情況均優(yōu)于對照組，提示對COPD穩(wěn)定期合并PSMD患者以西藥聯(lián)合培土生金法治療可有效提高臨床療效，有效改善患者的臨床癥狀，提高活動耐力。觀察組QMVC、HGS均高于對照組，提示西藥聯(lián)合培土生金法治療對病情的改善程度較單純西藥治療更加明顯，分析其原因，可能是補(bǔ)氣健脾的中藥能夠改善肌肉能量代謝，有利于運(yùn)動性疲勞的恢復(fù)，從而改善病情。

綜上所述，培土生金法具有健脾益肺而提升肌力的作用，聯(lián)合用藥能更好地改善COPD合并PSMD患者的臨床癥狀，提高治療效果，可能對延緩此病進(jìn)一步發(fā)展也有一定的作用，具有一定的臨床指導(dǎo)意義。

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