楊倉良，馬燕燕，楊潔，張智斌，高應(yīng)兵

寧夏秦楊中醫(yī)醫(yī)院，寧夏 銀川 750011

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎癥為特征的慢性全身免疫性疾病。其病因不明，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無根治的方法。中醫(yī)藥治療本病歷史悠久，療效較好，尤其是近年來，許多醫(yī)家采用不同的方法治療本病探索出了不少有效途徑，然而各有其優(yōu)缺點(diǎn)。筆者將本病歸為毒邪致病的范疇，并逐漸摸索出用以毒攻毒療法為主的診療方案，取得一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將近2年來的臨床病例總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 以1988年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ARA)修訂的RA分類標(biāo)準(zhǔn)[1]為依據(jù)。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他類風(fēng)濕因子(RF)陽性的自身免疫性疾??；②合并心肝腎功能不全不能耐受有毒藥物的患者；③16歲以下的幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎；④妊娠、哺乳期的女性患者。

1.3 辨證分型 參照《實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》[2]，結(jié)合筆者多年的臨床經(jīng)驗(yàn)[3～4]。將RA按毒邪偏重的臨床特點(diǎn)分為7個(gè)證型。1.4 一般資料 觀察病例為本院2014年1月—2015年12月的住院患者，共480例。男88例，女392例；年齡16～40歲144例，41～60歲257例，60歲以上79例；年齡16～87歲。病程：1年內(nèi)101例，1～3年88例，3年以上291例；病程30天～30年；血沉(ESR)正常143例；20～40mm/1 h 144例，40～60mm/1h 85例，61～140mm/1 h 108例；住院5～57天；血清化驗(yàn)：RF陰性59例，陽性421例；其中風(fēng)毒痹阻證34例，寒毒痹阻證56例，濕毒痹阻證105例，熱毒痹阻證135例，痰毒痹阻證25例，瘀毒痹阻證35例，虛毒痹阻證90例。

2 治療方法

2.1 基本治療 全部患者均停止使用既往所用的抗風(fēng)濕中西藥物。對服用類固醇及非甾體抗炎藥的患者15天以內(nèi)逐步停用。酌情輔助使用火針、穴位埋線及中藥外貼、外敷等；對化驗(yàn)指標(biāo)如ESR、RF超出正常值1倍以上者酌情使用清開靈、穿琥寧、炎琥寧、喜炎平等清熱解毒抗病毒注射液；對ESR大于60mm/1 h以上或病史超過2年以上的患者使用云克。治療1月為1療程，連用3療程以上。

2.2 以毒攻毒療法

2.2.1 基本方 制金牛七，桃耳七，制馬錢子，僵蠶，全蝎，水蛭，赤芍，生甘草，青黛。用法：上方研末，過100目篩，按傳統(tǒng)方法制成水蜜丸，每丸重0.2 g，每次10～15粒，每天3次，于早、中、晚飯前或睡前用蜂蜜水送服，治療3月為1療程，一般需連服1～2療程或以上。

2.2.2 辨證施治

2.2.2.1 風(fēng)毒痹阻證 肢體肌肉關(guān)節(jié)游走性竄痛，惡風(fēng)，舌質(zhì)淡白，苔薄白或膩，脈浮。治則：疏風(fēng)祛毒，散寒利濕。用風(fēng)毒痹阻湯，處方：威靈仙15～30 g，細(xì)辛3～10 g，青風(fēng)藤10～30 g，制草烏3～15 g，荊芥12 g，烏梢蛇、生姜各15 g，海風(fēng)藤、炙甘草各30 g，蜂蜜55mL。

2.2.2.2 寒毒痹阻證 肢體肌肉關(guān)節(jié)冷痛，喜暖，肢涼，苔白、脈弦緊。治則：散寒疏風(fēng)，利濕祛毒。用寒毒痹阻湯，處方：制川烏、制草烏、制附子各6～15 g，麻黃10 g，藁本、茯苓各15 g，升麻12 g，蒼術(shù)、炙甘草各30 g，蜂蜜55mL。

2.2.2.3 濕毒痹阻證 肢體肌肉關(guān)節(jié)酸痛，腫脹，痛有定處，晨僵，舌體胖，苔白膩，脈濡或緩。治則：利濕泄毒，散寒疏風(fēng)。用濕毒痹阻湯，處方：制商陸、制附子各10～15 g，漢防己21 g，威靈仙、蠶砂、炒白術(shù)、藿香、菝葜、木瓜各15 g，蜂蜜55mL。

2.2.2.4 熱毒痹阻證 肢體肌肉關(guān)節(jié)熱痛或燒痛，局部紅腫，拒按，發(fā)熱，喜冷，口渴便干，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈數(shù)或滑數(shù)。治則：清熱解毒，宣痹通絡(luò)。用熱毒痹阻湯，處方：火把花12～30 g，紫荊皮10～15 g，秦艽、薏苡仁各30 g，木通、赤芍、黃芩各12 g，滑石、生甘草各30 g，蜂蜜55mL。

2.2.2.5 痰毒痹阻證 肢體肌肉關(guān)節(jié)頑麻腫脹，有結(jié)節(jié)或包塊，舌質(zhì)胖大，脈滑。治則：化痰制毒，通絡(luò)消腫。用痰毒痹阻湯，處方：法半夏、膽南星、制白附子各10～15 g，地龍、僵蠶各10 g，漢防己15 g，當(dāng)歸、菝葜各10 g，炙甘草30 g，蜂蜜55mL。

2.2.2.6 瘀毒痹阻證 肢體肌肉關(guān)節(jié)刺痛，固定不移，色暗有瘀斑，舌質(zhì)暗，苔黃，脈澀。治則：活血化瘀，制毒通絡(luò)。用瘀毒痹阻湯，處方：法半夏10～15 g，地龍15～21 g，土鱉蟲6～10 g，桃仁10 g，威靈仙15～21 g，赤芍、川牛膝各15 g，雞血藤、炙甘草各30 g，蜂蜜55mL。

2.2.2.7 虛毒痹阻證 肢體肌肉關(guān)節(jié)困（酸）痛，關(guān)節(jié)僵硬，變形，強(qiáng)直，并可因氣、血、陰、陽諸虛的不同而主證亦有不同。另外，也可因虛損及毒邪侵潰臟腑而表現(xiàn)出不同的證候。①氣虛毒戀型：關(guān)節(jié)變形，動(dòng)則疼痛加重，氣短，乏力，腰膝酸軟，倦怠懶言，舌淡苔薄白，脈無力。治則：補(bǔ)益氣血，攻毒通絡(luò)。用補(bǔ)氣蠲痹湯，處方：法半夏6～15 g，升麻21 g，柴胡、炒白術(shù)各12 g，細(xì)辛6～10 g，當(dāng)歸、露蜂房各15 g，炙黃芪、炙甘草各30 g，蜂蜜55mL。②血虛毒戀型：關(guān)節(jié)疼痛、變形、屈伸受限。面色無華，月經(jīng)少，脈虛；治則：補(bǔ)血活血，攻毒通絡(luò)。用補(bǔ)血攻毒湯，處方：川芎、法半夏、膽南星各15 g，火把花21 g，當(dāng)歸、熟地黃、雞血藤、桑寄生、炙甘草各30 g，蜂蜜55mL。③陰虛毒戀型：肢體肌肉關(guān)節(jié)煩痛，晝輕夜重，筋肉攣縮，潮熱盜汗，咽痛，虛煩不寐，口干喜飲，五心煩熱，下午尤甚，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治則：滋陰清熱，攻毒通絡(luò)，用滋陰攻毒湯，處方：火把花15～21 g，秦艽、青蒿各21 g，山萸肉、炙鱉甲各15 g，知母12 g，牡丹皮、青黛各10 g，熟地黃30 g，蜂蜜55mL。④陽虛毒戀型：畏寒肢冷，關(guān)節(jié)冷痛、腫脹，腰膝酸軟無力，喜暖，上午尤甚，動(dòng)則益甚，下肢乏力，舌質(zhì)淡胖嫩，舌苔白滑，脈沉弦無力。治則：溫陽祛邪，攻毒通絡(luò)。用溫陽攻毒湯，處方：制附子、制川烏、制白附子、干姜、南五加皮各15 g，黨參21 g，當(dāng)歸12 g，肉桂10 g，蜂蜜55mL。

上述湯藥每天1劑，每劑煎3次，混合后分3次服用。使用時(shí)要特別注意有毒中藥的煎服方法。中毒防治詳參拙作《淺談?dòng)卸眷铒L(fēng)濕中藥毒性特點(diǎn)及中毒防治》[5]。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①觀察治療前后主要癥狀積分情況：晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、腫脹、雙手握力等。所有癥狀均采取半定量分級法進(jìn)行觀察記錄。癥狀按嚴(yán)重程度分別記為0、1、2、3分，評分采用尼莫地平法進(jìn)行計(jì)算：相對積分(S)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。②觀察治療前后主要體征積分變化情況：關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)(0～3)、雙手握力(分)、關(guān)節(jié)功能障礙(Ⅰ～Ⅳ級)。③觀察治療前后RF、ESR、C-反應(yīng)蛋白(CRP)變化情況。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料均采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用(±s)表示，自身前后比較采用配對t檢驗(yàn)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 綜合療效標(biāo)準(zhǔn) 參照美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)RA的治療評估標(biāo)準(zhǔn)[6]。(1)臨床緩解：①晨僵時(shí)間不超過15min；②無疲乏感；③無關(guān)節(jié)壓痛；④無關(guān)節(jié)痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)無痛；⑤關(guān)節(jié)或腱鞘無軟組織腫脹；⑥ESR低于30mm/1 h(女性)或20mm/1 h(男性)。具有以上至少5項(xiàng)，持續(xù)至少2月，并且無活動(dòng)性血管炎表現(xiàn)，心包炎、胸膜炎、肌炎和(或)近期無原因體重下降或發(fā)熱者。(2)病情改善：①腫脹關(guān)節(jié)數(shù)；②壓痛關(guān)節(jié)數(shù)；③患者對痛的評價(jià)；④患者對疾病嚴(yán)重性的綜合評價(jià)；⑤功能的評價(jià)；⑥急性時(shí)相反應(yīng)物值：包括ESR、CRP。其中至少4項(xiàng)改善20%、50%、70%則稱病情達(dá)到ACR20、ACR50、ACR70改善標(biāo)準(zhǔn)。(3)無效：未達(dá)到上述病情改善標(biāo)準(zhǔn)或病情加重。

4.2 中醫(yī)證候療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床緩解：中醫(yī)臨床癥狀體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。顯效：中醫(yī)臨床癥狀體征明顯改善，證候積分減少70%～94%。有效：中醫(yī)臨床癥狀體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少30%～69%。無效：中醫(yī)臨床癥狀體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。

4.3 綜合療效 臨床緩解216例；病情改善242例；無效22例，總有效率95.2%。

4.4 中醫(yī)證候療效 臨床緩解230例，顯效144例，有效87例，無效19例，總有效率96.0%。

4.5 治療前后主要癥狀變化情況比較 見表1。治療后，晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)較治療前均有改善，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表1 治療前后主要癥狀變化情況比較(±s)

表1 治療前后主要癥狀變化情況比較(±s)

與治療前比較，①P＜0.01

項(xiàng) 目晨僵時(shí)間(min)關(guān)節(jié)疼痛指數(shù)(分)關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)(分)n 480 480 480治療前65.30±30.70 2.50±1.25 2.30±1.50治療后35.30± 37.20①0.80± 0.70①0.90± 0.80①

4.6 治療前后主要體征變化情況比較 見表2。治療后，關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、雙手握力、關(guān)節(jié)功能障礙均有改善，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，提示攻毒療法對患者的客觀指標(biāo)及關(guān)節(jié)功能均有改善作用。

表2 治療前后主要體征變化情況比較(±s)

表2 治療前后主要體征變化情況比較(±s)

與治療前比較，①P＜0.01

項(xiàng) 目關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)(0～3)雙手握力(分)關(guān)節(jié)功能障礙(Ⅰ～Ⅳ級)n 480 480 480治療前2.50±1.50 7.20±2.10 2.30±1.40治療后1.10± 0.30①3.50± 1.50①1.30± 0.40①

4.7 治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 見表3。治療后，ESR、CRP、RF均降低，分別與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表3 治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

表3 治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較(±s)

與治療前比較，①P＜0.01

指標(biāo)RF(＞30)ESR(mm/1 h)CRP(mg/dL)n 480 480 480治療前65.20±12.30 51.30±15.10 8.70±2.50治療后30.30± 8.20①20.80± 7.50①4.70± 1.30①

4.8 不良反應(yīng) 治療前后患者血常規(guī)、尿常規(guī)及肝功能、腎功能等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)未出現(xiàn)異常改變，在治療過程中，無患者因?yàn)槎靖弊饔猛顺鲋委?。?5例出現(xiàn)頭暈、乏力；有63例出現(xiàn)惡心、食欲減退，胃部嘈雜及大便偏稀的胃腸道反應(yīng)，通過減量1周后，上述不良反應(yīng)均得到緩解。

4.9 隨訪 對臨床緩解的216例患者在停止治療6月～1年后隨訪，能正常工作、學(xué)習(xí)或勞動(dòng)，且無任何不適者，能參加體力勞動(dòng)者有130例，占66.6%；遠(yuǎn)期臨床緩解率27.1%。提示本治療方法能鞏固遠(yuǎn)期療效。

5 討論

RA屬中醫(yī)學(xué)痹證或風(fēng)濕病范疇，根據(jù)所具有的疑難性、頑固性、廣泛性、善變性、兼雜性、火熱性等特點(diǎn)，我們將其歸為毒邪致病范疇，并認(rèn)為風(fēng)寒濕熱毒邪入侵是引起RA的先決條件，痰瘀虛毒內(nèi)生是RA發(fā)病的病理基礎(chǔ)，毒邪毒力的強(qiáng)弱是導(dǎo)致RA病情輕重的重要因素。RA的臨床表現(xiàn)可依毒邪屬性不同而有風(fēng)寒濕熱痰瘀虛毒之分；提出“分型辨毒，以毒攻毒，祛毒通絡(luò)”為RA的主要治則及治法[4]。在這一理論的指導(dǎo)下，筆者曾使用本療法治療強(qiáng)直性脊柱炎取得良好療效[7]，繼之又用其治療難治性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[8]、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[9]、全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎[10]、干燥綜合征[11]、系統(tǒng)性紅斑狼瘡[12]、成人斯蒂爾病等[13]毒邪所致風(fēng)濕病，取得良好療效。近年來，又側(cè)重于用其治療類風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床研究。已有數(shù)據(jù)表明，本療法對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有確切的療效，顯示有毒中藥的療效優(yōu)于無毒中藥，并呈現(xiàn)出有毒中藥的毒性愈強(qiáng)，作用愈顯著的特點(diǎn)。

辨證論治作為中醫(yī)的主要特點(diǎn)，是各種治療方案的基本準(zhǔn)則，攻毒療法亦不例外。攻毒療法又稱為以毒攻毒療法或毒攻療法，是以中醫(yī)毒邪致病論為立法依據(jù)，利用有毒中藥的毒性來祛散或解除，遏制或攻擊毒邪從而達(dá)到毒祛正安的一種中醫(yī)治療方法。事實(shí)上中醫(yī)學(xué)早已有此提法，早在《周禮·天官》一書中即已提出：“凡療瘍，以五毒攻之”?！秲?nèi)經(jīng)》亦說“當(dāng)今之世，必齊毒藥攻其中”。《鑒藥》也提出“用毒以攻疹，用和以安神?！惫识覀冊诒孀C的前提下，選用有毒中藥治療因“毒邪亢盛”所致的RA便有了可依的理論根據(jù)。同時(shí)，中醫(yī)的組方原則是君臣佐使，而君藥是十分重要的。我們認(rèn)為，使用毒藥有如點(diǎn)兵用將[14]，必須將毒藥作為首要藥物用在君主之位，從而發(fā)揮治療疾病的主要作用。

而從臨床證候表現(xiàn)所知，毒邪有風(fēng)毒、寒毒、濕毒、熱毒、痰毒、瘀毒、虛毒之分[4]，臨床應(yīng)有辨毒施治之別：對于風(fēng)毒痹阻證，當(dāng)選細(xì)辛、威靈仙、大楓子等祛風(fēng)毒的有毒中藥為君；對于寒毒痹阻證，當(dāng)選川烏、草烏、附子等大辛大熱有祛風(fēng)寒之毒藥為君；對于濕毒痹阻證，當(dāng)選制商陸、漢防已、青風(fēng)藤等祛濕毒的有毒中藥為君；對于熱毒痹阻證，當(dāng)選用火把花、重樓、腫節(jié)風(fēng)等清熱解毒的有毒中藥為君；對于痰毒痹阻證，當(dāng)選用關(guān)白附、南星、半夏等有毒的中藥為君；對于瘀毒痹阻證，當(dāng)選用水蛭、土鱉蟲、虻蟲等化瘀毒的有毒中藥為君；對于虛毒痹阻證，當(dāng)選用白花蛇、露蜂房、全蝎、蜈蚣等搜毒或攻毒的有毒中藥為君。同時(shí)，根據(jù)各證的不同選用其它無毒中藥為臣或佐藥，選炙甘草、生甘草、大棗、蜂蜜為使藥，從而發(fā)揮協(xié)同作用，共奏祛風(fēng)散寒、清熱除濕、化瘀祛痰、扶正補(bǔ)虛、活血溫陽、攻毒通絡(luò)之效。

經(jīng)對480例RA患者進(jìn)行2年時(shí)間的觀察與統(tǒng)計(jì)分析，呈現(xiàn)出病史愈短，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)愈低，未使用過類固醇、生物制劑的患者療效愈好。反之，病史愈長(5年以上)，尤其是關(guān)節(jié)變形的患者，療效愈差。凡使用類固醇半年以上或血沉達(dá)80mm/1 h以上者，療效較差，而且容易反復(fù)發(fā)作。這部分的發(fā)現(xiàn)，將是我們今后需要防治的重點(diǎn)。

總之，以毒攻毒療法療程短，作用顯著，副作用少，近45%以上患者可以達(dá)到近期臨床緩解的目的，證明本療法有推廣使用價(jià)值。

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