張婷婷,李 惠,李 莉

(新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830054)

糖尿病腎病(DN)是指糖尿病晚期最常見的慢性微血管并發(fā)癥之一，其發(fā)病率為20%～40%，若不及時治療，疾病進一步進展，可發(fā)展至慢性腎衰竭，嚴(yán)重威脅患者的生命[1-2]。近年來研究顯示，DN已居于誘發(fā)終末期腎衰竭的原因之首[3]。由于DN一旦發(fā)病，病情可持續(xù)惡化，并快速進入大量蛋白尿期，難以控制，最終發(fā)展至腎衰竭、尿毒癥， 因此，如何控制DN大量蛋白尿期患者的病情，延緩疾病進展，提高DN患者的生存質(zhì)量具有重要的臨床意義。本研究觀察了糖腎灌腸方保留灌腸聯(lián)合ARB/ACEI治療DN大量蛋白尿患者的療效及對血液流變學(xué)和血小板CD62 p、PAC-1表達的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

[通信作者] 李莉,E-mail：40912569@qq.com

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2014年1月—2015年1月于我院住院治療的DN患者70例，均參照1999年 WHO制定的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為2型糖尿病，且依據(jù)Mogensen分期標(biāo)準(zhǔn)顯示屬于Ⅲ期和Ⅳ期，且血清肌酐(SCr)3個月內(nèi)持續(xù)<265 μmol/L。排除因原發(fā)性腎病與高血壓腎動脈硬化等疾病導(dǎo)致的其他繼發(fā)性腎小球疾病者，合并嚴(yán)重心肝肺功能障礙者，因心力衰竭、急慢性腎炎、尿路感染等原因?qū)е碌哪虻鞍渍?，近期曾發(fā)生過酮癥酸中毒及近1周曾經(jīng)應(yīng)用ACEI或ARB類藥物治療者。隨機將70例DN患者分為觀察組35例和對照組35例，2組患者年齡、性別、病程、Mogensen分期比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2治療方法 所有患者給予糖尿病飲食、口服降糖藥物或胰島素控制血糖，同時控制血脂、適當(dāng)運動、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、糾正貧血、控制感染及營養(yǎng)支持等。在此基礎(chǔ)上對照組給予ARB 或 ACEI 類藥物治療：厄貝沙坦片(安博維)0.15 g/次口服，1次/d；或貝那普利(洛汀新)10 mg/次口服，1次/d。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予糖腎灌腸方保留灌腸治療，方劑組成：大黃30 g、牡蠣50 g、澤瀉30 g、丹參15 g、槐花30 g、附片15 g、黃芩30 g，由中藥制劑室統(tǒng)一煎制成150 mL藥液，保留灌腸，每日1劑。2組均連續(xù)治療4周后評價療效。

表1 2組一般資料比較

1.3觀察指標(biāo) ①檢測2組患者治療前后平均動脈壓(MAP)、空腹血糖(FPG)、尿素氮(BUN)及 肌酐(Cr)水平。②應(yīng)用美國生產(chǎn)的Beckman Coulter 800特種蛋白分析儀檢測2組患者治療前后尿中微量蛋白[微量白蛋白(MAU)、尿α1-MG、尿β2-MG]水平，采用放射免疫法測定尿微量白蛋白排泄率(UAER)。③于治療后進行療效評價。顯效：臨床癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)或基本消失，24 h 尿蛋白、BUN或SCr中的1項降低超過30%；有效：臨床癥狀及體征較前減輕，24 h 尿蛋白、BUN或SCr較前較低，但降低程度不足30%；無效：自覺癥狀體征未見減輕甚至加重，24 h尿蛋白、BUN或SCr無明顯變化甚至惡化。④采用血液流變學(xué)檢查儀檢測2組患者治療前后血液流變學(xué)各項指標(biāo)。⑤采用流式細胞術(shù)檢測2組患者治療前后血小板CD62p、PAC-1的陽性表達率。⑥觀察2組治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.12組MAP、FPG、BUN及Cr水平比較 治療前，2組MAP、FPG、BUN及Cr水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組MAP、FPG、BUN及Cr水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后MAP、FPG、BUN及Cr水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后MAP、FPG、BUN及Cr水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.22組尿微量蛋白及UAER比較 治療前，2組UAER、MAU、α1-MG、β2-MG水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組UAER、MAU、α1-MG、β2-MG水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后各指標(biāo)水平均顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后尿微量蛋白及UAER比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組臨床療效比較 對照組顯效10例，有效15例，無效12例，總有效率67.6%；觀察組顯效18例，有效16例，無效3例，總有效率91.9%。觀察組治療總有效率顯著高于對照組(P<0.05)。

2.42組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 治療前，2組全血黏度(高切、中切、低切)、血漿黏度、血沉方程K值、紅細胞電泳時間、血細胞比容、紅細胞剛性指數(shù)、紅細胞變形指數(shù)和聚集指數(shù)、纖維蛋白原比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，觀察組全血黏度(高切、中切、低切)、血漿黏度、血沉方程K值、紅細胞電泳時間、血細胞比容、紅細胞剛性指數(shù)、紅細胞變形指數(shù)和聚集指數(shù)、纖維蛋白原水平均顯著降低(P均<0.05)，但對照組治療前后各項指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，觀察組各指標(biāo)水平均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表4。

2.52組血小板CD62p、PAC-1陽性表達率比較治療前，2組血小板CD62p、PAC-1陽性表達率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組血小板CD62p、PAC-1陽性表達率均顯著降低(P均<0.05)，但對照組治療前后各項指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，觀察組各指標(biāo)水平均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表5。

表4 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較

組別n時間紅細胞電泳指數(shù)血漿纖維蛋白原/(g/L)全血黏度/(mPa·s)高切150 s-1中切150 s-1低切150 s-1對照組35治療前治療后8.72±1.038.62±1.2286.93±20.9973.46±18.675.81±0.655.66±0.647.82±0.917.56±0.8812.18±0.6711.09±0.55觀察組35治療前治療后8.69±1.155.47±0.66①②86.59±21.4359.76±16.22①②5.73±0.453.98±0.45①②7.74±0.875.12±0.65①②11.94±0.739.23±0.58①②

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表5 2組治療前后血小板CD62p、PAC-1陽性表達率比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.62組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組患者在治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

DN屬于糖尿病的慢性微血管并發(fā)癥之一，雖然DN早期僅有微量蛋白尿，但提示患者已存在血管內(nèi)皮功能紊亂和血管損傷，若不及時治療可導(dǎo)致血管的廣泛性損傷，進入大量蛋白尿期，最終發(fā)展成尿毒癥[4-5]。如何在大量蛋白尿期控制血管內(nèi)皮的進一步損傷，延緩腎病的進展成為這一時期治療的關(guān)鍵。目前研究顯示，DN患者體內(nèi)腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)活性增高，可使血管緊張素Ⅱ與特異性受體結(jié)合，使出球小動脈發(fā)生收縮，導(dǎo)致腎小球囊內(nèi)壓增高，腎臟血流動力學(xué)出現(xiàn)異常；同時AngI還可與纖維化因子內(nèi)皮素(ET)發(fā)生交聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致縮血管效應(yīng)，從而進一步加重腎小球缺氧缺血，使DN的病情進一步惡化[6-7]。ARB 或 ACEI 類藥物可阻斷AngI向AngⅡ轉(zhuǎn)化，從而達到減輕腎小球硬化及纖維化的進展，改善腎臟血液循環(huán)的目的[8]。本研究結(jié)果顯示，治療后對照組患者MAP、FPG、BUN及Cr、UAER、MAU、α1-MG、β2-MG水平均顯著低于治療前，說明ARB 或 ACEI 類藥物治療DN患者可有效降低血壓，改善腎功能，但臨床總有效率僅67.6%，因此仍需尋找新的治療方法來提高臨床療效。

祖國醫(yī)學(xué)認為糖尿病腎病可歸屬于 “消渴”范疇，其病機主要是患者罹患消渴病多年，日久耗傷腎陰，瘀、痰、濕等積聚于腎臟，導(dǎo)致腎臟受損，腎用失司而致病，治療應(yīng)以補腎滋陰、活血通絡(luò)為主[9-10]。糖腎灌腸方是本院的協(xié)定處方，方中大黃、牡丹泄瘀排毒、活血通絡(luò)，澤瀉、槐花清熱散結(jié)、養(yǎng)陰生津，附片溫腎助陽、回陽通脈，黃芩清下焦?jié)穸?。全方共奏補腎溫陽、活血通絡(luò)之效，通過保留灌腸能更好地吸收入腸，發(fā)揮療效，使?jié)穸攫鰸釓拇竽c排泄而下。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后MAP、FPG、BUN及Cr、UAER、MAU、α1-MG、β2-MG水平均顯著低于治療前及對照組，說明糖腎灌腸方保留灌腸聯(lián)合ARB/ACEI治療DN大量蛋白尿患者能更好地控制患者的血壓及血糖，改善腎臟功能，療效優(yōu)于單純應(yīng)用西藥治療。

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者血液流動性變差，血流緩慢，可進一步導(dǎo)致組織血液灌流量降低，組織缺氧缺血，引起局部代謝產(chǎn)物的積聚，加重糖尿病微血管病變的進程[11-12]。另外當(dāng)機體血糖增高時，選擇素家族黏附分子CD62p可大量表達于血小板上，與凝集素等物質(zhì)發(fā)生作用，增強內(nèi)皮細胞、中性粒細胞等細胞的黏附性，促進血栓的形成，加速血管內(nèi)皮的炎性損傷[13]；而血小板糖蛋白受體PAC1可發(fā)生變構(gòu)，導(dǎo)致其與纖維蛋白原的親和力增加，促進血小板的黏附與聚集，導(dǎo)致血栓的形成[14-15]。因此，CD62p、PAC-1可反映微血管病變狀態(tài)，可作為評價DN微血管病變的特異性標(biāo)志物。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組各項血液流變學(xué)指標(biāo)及血小板CD62p、PAC-1的陽性表達率均較治療前顯著降低，但對照組治療前后各項指標(biāo)無明顯變化。提示糖腎灌腸方保留灌腸可改善血液流學(xué)指標(biāo)，阻止血小板的活化，抑制微血栓的形成，減輕微血管的炎性損傷。

綜上所述，糖腎灌腸方保留灌腸聯(lián)合ARB/ACEI藥物治療DN大量蛋白尿患者療效確切，可顯著降低患者的血壓，改善腎臟功能及血液的高黏凝聚狀態(tài)，阻止血小板的活化，抑制微血栓的形成，減輕微血管的炎性損傷，值得研究應(yīng)用。

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