裴建行，王新華，劉 穎，王德良，馬 光

(河北省保定市第二中心醫(yī)院，河北 保定 072750)

心血管神經(jīng)癥亦被稱之為心臟神經(jīng)官能癥，是一種由神經(jīng)功能紊亂引起的以心血管相關(guān)癥狀為臨床表現(xiàn)的臨床綜合征，其發(fā)病率在20%～25%，且多發(fā)生于中青年女性，臨床檢查并未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病的證據(jù)[1]。該病主要表現(xiàn)為心血管癥狀與神經(jīng)功能紊亂，比較突出的癥狀包括心前區(qū)疼痛、胸悶氣短、心悸怔忡、頭暈、失眠、疲倦、乏力等。近些年的研究顯示，心血管神經(jīng)癥患者除了伴有上述主觀自覺癥狀外，還常伴有不同程度的不良情緒及精神心理問題，其中焦慮抑郁狀態(tài)最為常見，此類不良情緒不僅嚴重影響患者身心健康及生活質(zhì)量，還能夠增加治療難度和不良預(yù)后的發(fā)生風險[2-3]。目前，關(guān)于心血管神經(jīng)癥的治療主要采用西醫(yī)治療，但療效欠佳，且長期西藥治療不良反應(yīng)多。目前，隨著中醫(yī)理論的不斷發(fā)展，采用西醫(yī)循證結(jié)合中醫(yī)辨證治療的策略逐漸應(yīng)用在臨床當中，兩者取長補短，能夠發(fā)揮最佳的治療效果。本研究觀察了安神定悸湯聯(lián)合葉酸、維生素B12治療心血管神經(jīng)癥的療效及對患者焦慮抑郁狀態(tài)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取我院2014年12月—2016年12月收治的98例心血管神經(jīng)癥患者為研究對象，診斷均符合《內(nèi)科學(xué)》[4]中的相關(guān)診斷標準：①具有心前區(qū)疼痛、胸悶氣短、心悸怔忡、頭暈、失眠、疲倦乏力等典型的心血管癥狀與心臟自主神經(jīng)功能紊亂的癥狀；②冠脈造影、心臟磁共振、心臟超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)心臟器質(zhì)性病變(冠心病、心臟瓣膜病、先心病、心肌病等)；③心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)部分患者出現(xiàn)竇性心律不齊、心動過速，或者Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的ST—T段改變，心得安試驗(+)，心率變異性(HRV)降低。中醫(yī)診斷依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]，屬于心陽虛弱、氣陰兩虛證。納入的患者均簽署知情同意書，自愿參加本次研究，并能獨立完成調(diào)查問卷并配合檢查。排除妊娠和哺乳期女性，嚴重的肝腎功能障礙、急性心肌梗死、高血壓、糖尿病、急性腦血管疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)及自身免疫系統(tǒng)疾病、甲亢、嗜鉻細胞瘤、感染性疾病者，伴有聽說讀寫能力障礙無法和醫(yī)師溝通者，智力、認知及意識缺陷者，既往有精神病史者。 將98例納入研究的患者隨機分為2組：觀察組49例，男18例，女31例；年齡23～58(37.5±6.8)歲；病程1～12(5.7±1.3)年。對照組49例，男16例，女33例；年齡22～59(38.4±7.3)歲；病程1～14(5.9±1.5)年。2組性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 2組入院后均給予西醫(yī)常規(guī)治療，包括對患者進行相關(guān)知識宣傳教育，并針對性地給予心理疏導(dǎo)，囑患者作息規(guī)律、適量運動、調(diào)節(jié)情緒，避免受涼受風，忌油膩食品，藥物治療包括谷維素片10～20 mg/次口服，3次/d；倍他樂克12.5 mg/次口服，2次/d。對照組在以上治療基礎(chǔ)上給予葉酸0.4 mg/次口服，1次/d；維生素B12片0.4 μg/次口服，2次/d。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予安神定悸湯治療，組方：黃芪30 g、黨參30 g、炒酸棗仁20 g、柴胡15 g、茯神12 g、合歡花12 g、百合12 g、蓮子心12 g、夜交藤15 g、香附12 g、炙甘草10 g、大棗10 g，水煎取汁300 mL，早晚溫服。2組療程均為3個月。

1.3觀察指標

1.3.1臨床癥狀 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]對患者治療前后的主要臨床癥狀體征如心前區(qū)疼痛、胸悶氣短、心悸怔忡、疲倦乏力、頭暈、失眠進行量化評分，按照無、輕、中、重的不同嚴重程度記錄為0，1，2，3分。

1.3.2血漿生化相關(guān)指標的檢測 分別于治療前后抽取2組患者清晨空腹血3 mL，采用日本OLYMPUS公司生產(chǎn)的全自動生化檢測儀測定血漿同型半胱氨酸(Hcy)水平，采用免疫比濁法測定C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。

1.3.3心臟自主神經(jīng)功能相關(guān)指標 采用24 h動態(tài)心電圖檢查(Holter)(采用康泰公司生產(chǎn)的TCL4000型的動態(tài)心電圖分析儀)檢測患者的HRV，記錄24 h內(nèi)平均正常R—R間距標準差(SDNN)、相鄰正常的R—R間距差值的均方根(rMSSD)、連續(xù)5 min正常R—R間距標準差(SDANN)、相鄰正常的R—R間距差值>50 ms的心搏數(shù)占總R—R間距數(shù)的百分比(PNN50)。

1.3.4抑郁焦慮狀態(tài)的評定 治療前后采用抑郁量表評分(SDS)和焦慮量表評分(SAS) 對患者抑郁焦慮狀態(tài)進行評定。其中SAS分級標準：<50分為無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>70分為重度焦慮[7]；SDS分級標準：<53分為無抑郁；53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后臨床癥狀積分比較 2組治療后心前區(qū)疼痛、胸悶氣短、心悸怔忡、疲倦乏力、頭暈、失眠積分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組上述癥狀積分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表1。

2.22組治療前后血漿Hcy、CRP水平比較 2組治療后血漿Hcy、CRP水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組上述指標水平均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.32組治療前后HRV相關(guān)指標比較 2組治療后SDANN、rMSSD、SDNN、PNN50均明顯增高(P均<0.05)，且觀察組上述指標均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組治療前后抑郁、焦慮狀態(tài)比較 2組治療后SDS和SAS中的病情嚴重程度及評分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組的改善情況顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表4。

表1 2組治療前后臨床癥狀積分比較分)

續(xù)表

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表2 2組治療前后血漿Hcy、CRP水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

近年來隨著生活工作方式節(jié)奏的加快以及家庭因素的影響，心血管神經(jīng)癥的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢，已經(jīng)成為影響社會人群精神心理健康、生活質(zhì)量的常見的非器質(zhì)性疾病。心血管神經(jīng)癥患者除了伴有典型的心血管癥狀與神經(jīng)功能紊亂癥狀外，其伴有的焦慮抑郁狀態(tài)已經(jīng)引起臨床醫(yī)師的高度關(guān)注。臨床研究證實，心血管神經(jīng)癥患者臨床癥狀及預(yù)后的改善與焦慮抑郁狀態(tài)的緩解密切相關(guān)[3]，如何緩解心血管神經(jīng)癥患者此類不良情緒，并改善患者癥狀已經(jīng)成為臨床迫切解決的現(xiàn)實問題。心血管神經(jīng)癥的發(fā)病機制復(fù)雜，各種內(nèi)外環(huán)境變化(如寒冷、外傷、各種理化因子刺激)、各種精神心理的刺激都能夠?qū)е伦灾魃窠?jīng)功能紊亂，引起心臟自主神經(jīng)功能失調(diào)，表現(xiàn)為交感神經(jīng)張力過高和活性增強，迷走神經(jīng)張力降低和活性減退，從而使心臟血管功能活動異常，引起心血管神經(jīng)癥發(fā)生[8]。此外，心臟自主神經(jīng)功能紊亂還參與了焦慮/抑郁情緒的發(fā)生發(fā)展，如何改善此類患者心臟自主神經(jīng)功能已經(jīng)成為心血管神經(jīng)癥、焦慮/抑郁的共同環(huán)節(jié)[9-10]。HRV是臨床最常見的評價自主神經(jīng)功能的電生理指標，其檢測具有無創(chuàng)性、方便、經(jīng)濟等優(yōu)點，目前在評估心血管神經(jīng)癥病情及預(yù)后方面發(fā)揮了重要作用[11]。有研究通過Holter檢查已經(jīng)證實心血管神經(jīng)癥患者存在HRV異常，表現(xiàn)為SDANN、rMSSD、SDNN、PNN50等參數(shù)顯著降低，當?shù)玫脚R床有效的干預(yù)后，HRV可顯著改善[12]。

表3 2組治療前后HRV相關(guān)指標比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表4 2組治療前后抑郁、焦慮狀態(tài)比較

相關(guān)研究證實，血漿Hcy、CRP水平亦在心血管神經(jīng)癥發(fā)生中扮演了重要角色[13-14]，且與焦慮/抑郁的發(fā)生密切相關(guān)[15]。Hcy是一種蛋氨酸代謝過程中的代謝產(chǎn)物，目前被認為是心血管疾病的危險因子，機體內(nèi)高Hcy水平能夠誘導(dǎo)氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致氧自由基大量生成而蓄積在機體內(nèi)，對周圍神經(jīng)細胞造成脂質(zhì)過氧化損傷，引起心臟自主神經(jīng)功能受損，引起心血管神經(jīng)癥。CRP則是一種反映炎性反應(yīng)的生化標記物，高水平CRP能夠誘導(dǎo)各種炎性細胞因子釋放，刺激自主神經(jīng)，使交感神經(jīng)活性增強，導(dǎo)致心臟自主神經(jīng)功能紊亂，因此增加了心血管神經(jīng)癥以及不良情緒發(fā)生的風險[15]。

目前，臨床中針對心血管神經(jīng)癥的治療主要包括運動療法、心理療法及藥物治療，其中前兩者耗時較長，治療后癥狀易反復(fù)。藥物治療主要為對癥治療，如鎮(zhèn)靜(谷維素)、抑制交感神經(jīng)活性(β受體阻滯劑如倍他樂克)等，但具有一定的不良反應(yīng)，療效不甚滿意。近些年，營養(yǎng)神經(jīng)功能、調(diào)節(jié)機體代謝方法逐漸應(yīng)用于臨床，如葉酸、維生素B12，其中葉酸能夠參與氨基酸代謝，參與嘌呤、胸腺嘧啶、血紅蛋白、膽堿、肌酸的合成。維生素B12是維持神經(jīng)功能完整性的不可或缺的維生素，具有增加葉酸利用，維持紅細胞成熟和發(fā)育等作用。兩者合用能夠有效促進神經(jīng)細胞髓鞘的合成，促進細胞膜能量代謝，增加細胞內(nèi)DNA的合成，對促進神經(jīng)細胞功能恢復(fù)、消除煩躁不安、增加記憶、增強注意力有重要作用[16]。

中醫(yī)學(xué)中認為心血管神經(jīng)癥屬于“心悸”“胸痹”“不寐”范疇，并認為其發(fā)病多因郁怒不暢、肝氣郁結(jié)導(dǎo)致氣滯血瘀、氣郁化火而發(fā)病；或因思慮過度、耗傷心脾、引起脾失健運、痰郁化熱而導(dǎo)致心神煩擾，心神不寧；或因氣血乏源、心陽失養(yǎng)，引起神失所藏、心失所養(yǎng)導(dǎo)致心神不安而發(fā)病。該病中醫(yī)辨證多為心陽虛弱、氣陰兩虛證，治療當以養(yǎng)心安神、鎮(zhèn)驚理氣、溫陽益氣為主。本研究采用安神定悸湯治療，方中黃芪、黨參補益心氣；百合滋補陰液；蓮子心、合歡花、炒酸棗仁、茯神安神除煩；香附、柴胡疏肝理氣；大棗、炙甘草健脾益氣?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，酸棗仁能夠通過改善抑制大腦皮質(zhì)興奮性，促進肝血虧虛型廣泛性焦慮癥患者的睡眠，同時還能夠調(diào)節(jié)患者自主神經(jīng)功能紊亂，緩解焦慮癥狀[17]。黃芪所含活性成分黃芪黃酮可降低Hcy含量，抑制內(nèi)皮功能紊亂，而發(fā)揮抗炎抗氧化功效[18]。炙甘草能夠改善HRV及QT 離散度，發(fā)揮調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng)功能，抑制交感神經(jīng)活性，減少心律失常的作用[19]。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后的主要臨床癥狀積分均顯著降低，血漿Hcy、CRP、HRV相關(guān)指標均明顯改善， SDS和SAS中的病情嚴重程度及平均分均顯著降低，且觀察組的改善情況均顯著優(yōu)于對照組，提示安神定悸湯聯(lián)合葉酸、維生素B12能夠顯著改善心血管神經(jīng)癥患者的臨床癥狀及心臟自主神經(jīng)功能，降低血漿Hcy、CRP含量，并顯著緩解患者焦慮抑郁狀態(tài)，值得臨床推薦應(yīng)用。

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