馮 麗,陳湘玉

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,江蘇 南京 210000)

乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率占全身其他惡性腫瘤的6.5%～9%[1]。目前，乳腺癌的主要手術(shù)方式包括改良根治術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)，手術(shù)過(guò)程中需要切除患側(cè)胸大肌、周?chē)袤w、胸小肌，清掃腋窩淋巴結(jié)，創(chuàng)傷較大，易損傷周?chē)馨凸埽瑢?dǎo)致淋巴管閉塞，淋巴回流受阻；同時(shí)術(shù)后所采用的生物靶向治療、內(nèi)分泌治療、化療、放療等治療手段可加重上述病情，引起諸多并發(fā)癥[2-3]。上肢淋巴水腫是乳腺癌根治術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，臨床多見(jiàn)患側(cè)上肢乏力、疼痛、功能異常及外形改變等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[4]。由于本病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前尚無(wú)特效的西醫(yī)治療方案，臨床常用利尿劑(如低效保鉀利尿劑螺內(nèi)酯、中效利尿劑氫氯噻嗪等)治療，雖可暫時(shí)緩解局部癥狀，但遠(yuǎn)期治療效果欠佳，復(fù)發(fā)率高。2015年2月—2017年1月，筆者觀察了針灸、拔罐聯(lián)合氫氯噻嗪治療乳腺癌根治術(shù)后上肢淋巴水腫的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時(shí)期我院中醫(yī)科收治的女性乳腺癌根治術(shù)后上肢淋巴水腫患者93例，均符合《乳腺疾病診治》[5]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡37～65歲；病程7個(gè)月～2年；患者自愿接受相關(guān)治療并簽署相關(guān)知情同意書(shū)。排除局部皮膚破潰或患有其他皮膚病者；體質(zhì)較弱，不能耐受針灸、拔罐聯(lián)合氫氯噻嗪治療者；認(rèn)知功能不全、精神障礙、神志異常者；合并嚴(yán)重感染、糖尿病、心腦血管疾病、血液系統(tǒng)疾病等其他全身性嚴(yán)重疾病者；肝腎功能障礙、凝血功能異常者；術(shù)后并發(fā)其他部位皮下嚴(yán)重積液者；其他原因如低蛋白血癥，鎖骨上、頸部和腋窩腫大淋巴結(jié)壓迫，上肢靜脈血栓或癌栓阻塞等引起的上肢水腫。將93例患者隨機(jī)分為對(duì)照組46例和觀察組47例，2組年齡、病程、手術(shù)方式、患病部位比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2治療方法 對(duì)照組給予氫氯噻嗪片(山西云鵬制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14020796)口服，50 mg/次，2次/d。觀察組在此基礎(chǔ)上給予針灸、拔罐治療。針灸操作：選取足三里、氣海、中極、膀胱俞、三陰交、太沖、行間、血海、膈俞、合谷、養(yǎng)老，采用平補(bǔ)平瀉手法，20 min/次，1次/d；拔罐操作：在患肢最腫脹處選取3～5個(gè)點(diǎn)，選擇合適大小的玻璃火罐，用閃火法拔罐，20 min/次，1次/d。治療結(jié)束后囑患者休息片刻，注意保暖，防水避風(fēng)。2組均以7 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效 參考《乳腺癌綜合診療學(xué)》[6]進(jìn)行療效評(píng)定。首先對(duì)患者治療前后的水腫程度進(jìn)行分級(jí)。Ⅰ級(jí)：輕度水腫, 腫脹僅局限于上臂,患肢活動(dòng)尚可,指壓時(shí)凹陷,抬高后消退；Ⅱ級(jí)：中度水腫，腫脹范圍累及前臂，患肢活動(dòng)不利，無(wú)凹陷性水腫，毛發(fā)喪失，皮膚、指甲改變；Ⅲ級(jí)：重度水腫，腫脹范圍累及前臂，患肢活動(dòng)明顯受限，疼痛劇烈，皮膚增厚、皺褶, 呈象皮腫樣改變。根據(jù)治療前后水腫程度分級(jí)評(píng)估臨床療效。顯效: 水腫程度分級(jí)減輕1個(gè)級(jí)度以上或癥狀完全消失；有效：水腫稍有減輕，但未達(dá)1個(gè)級(jí)度；無(wú)效：水腫未減輕或程度加重。顯效+有效為總有效。

1.3.2治療前后患側(cè)臂圍 分別于治療前及治療4個(gè)療程后測(cè)量患側(cè)上肢臂圍(上肢上臂中點(diǎn)的周徑)，計(jì)算患側(cè)臂圍差值。

1.3.3主觀癥狀評(píng)分 參考FCAT-B+4量表[7]，通過(guò)詢問(wèn)患者患肢疼痛、無(wú)力、麻木三個(gè)方面的情況進(jìn)行主觀癥狀評(píng)分，總分為4分，積分越高提示癥狀越重。

1.3.4不良反應(yīng)發(fā)生情況 記錄2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3.5隨訪復(fù)發(fā)情況 統(tǒng)計(jì)2組隨訪4個(gè)月復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié) 果

2.12組臨床療效比較 治療4個(gè)療程后，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療后臨床療效比較 例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后患側(cè)臂圍及差值比較 治療4個(gè)療程后，觀察組臂圍差值顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后患側(cè)臂圍及差值比較

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后主觀癥狀評(píng)分比較 2組治療前主觀癥狀評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療4個(gè)療程后，2組主觀癥狀評(píng)分均降低(P均<0.05)，且觀察組各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

2.42組不良反應(yīng)發(fā)生情況 治療期間2組均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

表4 2組治療前后主觀癥狀評(píng)分比較分)

2.52組隨訪復(fù)發(fā)情況比較 治療后隨訪4個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)率為4.76%(2/42)，對(duì)照組復(fù)發(fā)率為13.16%(5/38)，觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討 論

上肢淋巴水腫是乳腺癌根治術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為該疾病的發(fā)生與手術(shù)導(dǎo)致的周?chē)馨凸軗p傷密切相關(guān)。在乳腺癌的治療過(guò)程中，根治術(shù)、腋窩及鎖骨上下區(qū)放療、腋窩淋巴結(jié)清掃易破壞腋窩的正常生理結(jié)構(gòu)，阻塞或損傷淋巴管，導(dǎo)致上肢淋巴回流受阻，不能充分引流，使組織間液中的蛋白質(zhì)濃度升高，進(jìn)而引起組織液膠體滲透壓增高，大量液體由毛細(xì)血管流入組織，最終導(dǎo)致上肢出現(xiàn)水腫[8]。同時(shí)，由于患側(cè)上肢淋巴回流受阻，血管內(nèi)蛋白漏出，易引發(fā)上肢慢性炎癥，導(dǎo)致淋巴管和皮下組織纖維化，使上肢重量增加、關(guān)節(jié)周?chē)M織活動(dòng)性降低。本病雖無(wú)致命性，但可引起患側(cè)上肢疼痛、乏力、活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者身心健康[9]。

乳腺癌根治術(shù)后上肢淋巴水腫屬中醫(yī)“水腫”范疇，多因術(shù)中局部經(jīng)絡(luò)損傷，血行不暢，導(dǎo)致氣滯水停，發(fā)為腫脹[10]，正如《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》所云：“經(jīng)為血,血不利則為水,名曰血分?！绷硗?，癌腫術(shù)后患者元?dú)獯髠瑲馓摕o(wú)以推動(dòng)血、津液運(yùn)行，亦可加重病情。故本病應(yīng)以益氣扶正、活血化瘀、行氣利水為治療大法[11]。本研究采用針灸、拔罐聯(lián)合氫氯噻嗪治療，在針灸操作中，足三里、氣海可益氣補(bǔ)虛，扶助正氣，推動(dòng)全身氣血運(yùn)行；中極為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)的募穴，膀胱俞為膀胱經(jīng)的背俞穴，二者相伍，屬俞募配穴法，可調(diào)理膀胱氣化功能，利水消腫；三陰交為足三陰經(jīng)的交會(huì)穴，可調(diào)理脾、腎、肝，以助膀胱氣化；太沖、行間疏肝行氣，調(diào)暢全身氣機(jī)[12]；血海、膈俞活血化瘀，通經(jīng)活絡(luò)；合谷、養(yǎng)老為遠(yuǎn)端取穴，可調(diào)理上肢氣血。拔罐作為傳統(tǒng)的中醫(yī)理療方法，能通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)理氣血，平衡陰陽(yáng)，消腫止痛。相關(guān)研究證實(shí)，針刺足三里、氣海、血海、膈俞可刺激全身經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，使阻塞的淋巴管再次開(kāi)放[13]；針刺合谷、養(yǎng)老可刺激橫紋肌收縮，促進(jìn)淋巴回流，緩解水腫癥狀；針刺合谷可減輕局部炎癥反應(yīng)，緩解疼痛[14-15]；通過(guò)拔罐產(chǎn)生的負(fù)壓，可使局部毛細(xì)血管擴(kuò)張，血流量增加，血液循環(huán)加速，增強(qiáng)皮膚深層細(xì)胞的活性，改善血管的通透性及吞噬細(xì)胞的吞噬能力，促進(jìn)局部新陳代謝[16-18]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率、患側(cè)臂圍差值顯著高于對(duì)照組，主觀癥狀評(píng)分、復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組；2組治療期間及治療后均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。提示針灸、拔罐聯(lián)合氫氯噻嗪治療乳腺癌根治術(shù)后上肢淋巴水腫臨床療效確切，可有效緩解臨床癥狀，改善生活質(zhì)量，降低復(fù)發(fā)率，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 姚禮瓏,曹文蘭. 乳腺癌術(shù)后上肢水腫研究現(xiàn)狀[J]. 世界中醫(yī)藥,2014,9(10):1392-1398

[2] 王玲,李惠萍,王本忠. 乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫危險(xiǎn)因素的研究現(xiàn)狀[J]. 中華腫瘤防治雜志,2012,19(13):1036-1040

[3] 王會(huì)元,康寧,王曉輝,等. 乳腺癌手術(shù)質(zhì)量分析[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2015,25(1):81-84

[4] 周揚(yáng),張晟. 乳腺癌術(shù)后康復(fù)的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2014,17(8):2051-2055

[5] 吳祥德,董守義. 乳腺疾病診治[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:248

[6] 李佩文,鄒麗琰. 乳腺癌綜合診療學(xué)[M]. 北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2001:364

[7] Coster S,Poole K,Fallowfield LJ. The validation of a quality of life scale to assess the impact of arm morbidity in breast cancer patients post-operatively[J]. Breast Cancer Res Treat,2001,68(3):273-282

[8] 梁文波,王若雨,林貞花,等. 臨床腫瘤學(xué)[M]. 北京:知識(shí)產(chǎn)權(quán)出版社,2011:164

[9] 吳佳,朱雅群,田野,等. 乳腺癌放療后上肢淋巴水腫的調(diào)查及危險(xiǎn)因素分析[J]. 臨床腫瘤學(xué)雜志，2013,18(10):905-909

[10] 趙靜,鄧新娜,王澤陽(yáng). 補(bǔ)氣化瘀通絡(luò)利水法治療乳腺癌術(shù)后或放療后上肢淋巴水腫的臨床研究[J]. 解放軍醫(yī)藥雜志,2015,27(12):47-50

[11] 劉艷輝,李超英. 排痰排氣配合疏通經(jīng)絡(luò)法治療乳腺癌根治術(shù)后上肢水腫1例[J]. 中國(guó)民間療法,2014,22(9):52-53

[12] 趙輝,王啟堂,于永政. 乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫針灸治療療效觀察[J]. 中國(guó)臨床研究，2012,25(9):918-919

[13] 喬曉迪,柳奇奇,劉竹青. 合谷穴治療作用研究進(jìn)展[J]. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2014,16(3):247-249

[14] 金宇. 足三里現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育,2011,9(1):50-51

[15] 黃梅,曹加偉,朱珠,等. 針灸療法在乳腺癌治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀分析[J]. 針灸臨床雜志,2016,32(4):87-90

[16] 張艷冉,裴曉華,張雙強(qiáng). 刺絡(luò)拔罐在中醫(yī)外科中的臨床應(yīng)用[J]. 世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,10(10):1465-1472

[17] 金明子,王麗禎,沈雪勇. 中醫(yī)外治法治療乳腺癌相關(guān)上肢淋巴水腫的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)中醫(yī)急癥,2017,26(3):464-466

[18] 李琳,楊曉麗,郭良玉. 放血拔罐聯(lián)合清熱解毒涼血法治療痤瘡療效觀察[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,25(18):2004-2006