趙曉冬，昝杰玉，徐 明，楊曉紅，李秋煒

(江蘇省南通市第一人民醫(yī)院，江蘇 南通 226000)

早期先天性運(yùn)動(dòng)障礙綜合征(ZKS)又稱中樞性協(xié)調(diào)障礙，最早由德國神經(jīng)生理學(xué)家Vojta教授提出，一般認(rèn)為是0～1歲腦性癱瘓的代名詞，早期診斷、早期治療具有迫切性，據(jù)他報(bào)道治療的早期先天性運(yùn)動(dòng)障礙綜合征患兒96.1%得到明顯改善[1]。其主要表現(xiàn)為非陣發(fā)性非進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)功能障礙及異常姿勢，是癥候?qū)W的輔助診斷方法之一[2]。早期先天性運(yùn)動(dòng)障礙綜合征的傳統(tǒng)康復(fù)治療方法有神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育物理療法、作業(yè)療法、家庭干預(yù)，神經(jīng)營養(yǎng)因子藥物治療、高壓氧、針灸、推拿治療。綜合治療可以改善患兒運(yùn)動(dòng)功能，降低傷殘率和提高生活質(zhì)量，但臨床起效極其緩慢，同時(shí)受醫(yī)療設(shè)施、天氣、疾病并發(fā)癥等諸多條件制約。針對早期先天性運(yùn)動(dòng)障礙綜合征的早期干預(yù)措施目前尚未達(dá)成共識(shí)[3-4]。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練近年來廣泛應(yīng)用于競技體育領(lǐng)域，其訓(xùn)練方法相較于傳統(tǒng)的神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育療法，更注重對于骨盆和軀干部位等核心肌群的控制，可有效提高機(jī)體平衡功能及運(yùn)動(dòng)控制水平。而交變電磁場利用特定強(qiáng)度的交變磁場誘發(fā)機(jī)體內(nèi)的感應(yīng)電流，從而反復(fù)刺激受損神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)再生，改善腦血液循環(huán)，達(dá)到改善患兒神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能的效果。近年來，筆者將核心穩(wěn)定性訓(xùn)練聯(lián)合交變電磁場治療理念引入早期先天性運(yùn)動(dòng)障礙綜合征患兒的康復(fù)治療中，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2015年1—12月在我院兒童康復(fù)門診治療的早期先天性運(yùn)動(dòng)障礙綜合征痙攣型患兒80例，診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在導(dǎo)致腦損傷的高危因素；存在腦損傷的早期癥狀；存在肌張力改變，Vojta姿勢反射異常；運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后及姿勢異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他影響步行能力的神經(jīng)肌肉和骨關(guān)節(jié)疾病等因素者；②嚴(yán)重的心肺疾病及其他臟器疾病者；③有嚴(yán)重癲癇、精神疾病、智力障礙等不能配合完成試驗(yàn)者。男39例，女41例；年齡3～14.1個(gè)月。按就診時(shí)間隨機(jī)分為2組：對照組40例，男19例，女21例；年齡3.2～14.1個(gè)月，平均5.9個(gè)月；病情分度[5]輕度(Vojta姿勢反射1～3項(xiàng)異常)20例，中度(Vojta姿勢反射4～7項(xiàng)異常)16例，重度(Vojta姿勢反射7項(xiàng)異常伴肌張力改變)4例。治療組40例，男20例，女20例；年齡3～14個(gè)月，平均6.0個(gè)月；病情分度輕度20例，中度17例，重度3例。2組患兒性別、年齡、病情程度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組患兒僅接受傳統(tǒng)康復(fù)治療，包括：神經(jīng)運(yùn)動(dòng)發(fā)育療法、作業(yè)療法、家庭干預(yù)、神經(jīng)營養(yǎng)因子藥物治療、高壓氧治療、針灸治療、推拿治療。治療組在上述基礎(chǔ)上同時(shí)進(jìn)行核心穩(wěn)定性訓(xùn)練協(xié)同交變電磁場治療。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練注重骨盆和軀干部位深層肌群的控制和力量訓(xùn)練，以膈肌到髂腰肌的肌力訓(xùn)練為主。徒手訓(xùn)練包括側(cè)撐訓(xùn)練、仰臥起坐，器械訓(xùn)練包括滾筒訓(xùn)練、懸吊運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、平衡板訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、Bobath球訓(xùn)練。將核心穩(wěn)定性訓(xùn)練貫穿到ZKS患兒從豎頭到行走各個(gè)運(yùn)動(dòng)發(fā)育階段的康復(fù)訓(xùn)練。固定同一治療師對患兒進(jìn)行訓(xùn)練，每日訓(xùn)練1次，每次40 min， 每周治療6 d，30 d為1個(gè)療程。交變電磁場采用腦循環(huán)功能(障礙)治療儀YS-7002，患兒半臥位，感應(yīng)頻率為50 Hz，強(qiáng)度15 mT，40 min/(次·d)，每周治療6 d，療程共6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1運(yùn)動(dòng)能力 采用第2版Peabody粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表(PDMS-2)[6]評(píng)定2組治療前后運(yùn)動(dòng)功能情況。PDMS-2評(píng)分內(nèi)容包括：①粗大運(yùn)動(dòng)商(GMQ)。評(píng)估大肌肉系統(tǒng)使用的反射、姿勢、移動(dòng)、實(shí)物操作分測驗(yàn)結(jié)果的綜合分。②精細(xì)運(yùn)動(dòng)商(FMQ)。評(píng)估小肌肉系統(tǒng)使用的抓握、視覺-運(yùn)動(dòng)整合測驗(yàn)結(jié)果的綜合分。③總運(yùn)動(dòng)商(TMQ)。由所有的粗大運(yùn)動(dòng)測試及精細(xì)運(yùn)動(dòng)測試共同綜合分析得出的總的綜合分，是對總體運(yùn)動(dòng)的最佳評(píng)估。

1.3.2臨床療效 患兒隨訪1年，評(píng)估總體療效。正常化：肌張力與運(yùn)動(dòng)功能正常,異常表現(xiàn)或殘留的原始反射消失；有效：運(yùn)動(dòng)功能有效改善,但原始反射殘留歇張力仍異常；無效：治療后未見明顯臨床癥狀改善。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后PDMS-2評(píng)分比較 2組患兒治療前 PDMS-2評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組PDMS-2評(píng)分均顯著提高(P均<0.05)，且治療組顯著高于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后PDMS-2評(píng)分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.22組療效比較 治療后，治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

3 討 論

隨著圍生醫(yī)學(xué)和新生兒醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展,新生兒的存活率明顯上升。然而早期出現(xiàn)的腦損傷導(dǎo)致的早期先天性運(yùn)動(dòng)障礙綜合征日益增多[8]，目前中樞性協(xié)調(diào)障礙的康復(fù)治療方法可以改善患兒運(yùn)動(dòng)功能，降低傷殘率和提高生活質(zhì)量。但臨床療效極其緩慢，同時(shí)受醫(yī)療設(shè)施、天氣、疾病并發(fā)癥等諸多條件制約。目前迫切需要尋找更加行之有效的康復(fù)手段提高患兒神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能。近年來，本院將核心穩(wěn)定性訓(xùn)練聯(lián)合交變電磁場治療理念引入早期先天性運(yùn)動(dòng)障礙綜合征的康復(fù)治療中，以觀察其療效。

表2 2組療效比較 例(%)

注:①與對照組比較，2=5.163，P=0.023。

核心控制是指軀干深部肌的多裂肌、腹橫肌、腰大肌、腹斜肌后部纖維共同參與的協(xié)調(diào)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)。核心控制訓(xùn)練就是通過相應(yīng)訓(xùn)練激活受橋網(wǎng)狀脊髓束支配的核心協(xié)作的深部肌群，為四肢活動(dòng)創(chuàng)造核心的新支點(diǎn)，從而改善早期先天性運(yùn)動(dòng)障礙綜合征在非支點(diǎn)不穩(wěn)態(tài)下的控制能力，從而協(xié)調(diào)一個(gè)穩(wěn)定的先行性姿勢調(diào)整，改善患兒異常步態(tài)，增強(qiáng)早期先天性運(yùn)動(dòng)障礙綜合征患兒核心部位(軀干及骨盆運(yùn)動(dòng)平衡功能和協(xié)作能力)[9]。據(jù)研究[10]，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練相較于其他方法主要有以下優(yōu)勢:①提供了一個(gè)相對不穩(wěn)定的支撐面，使控制肌群更加協(xié)調(diào)；②解決了早期先天性運(yùn)動(dòng)障礙綜合征主動(dòng)運(yùn)動(dòng)不足的問題;③更為貼合人體整體的自然協(xié)調(diào)特點(diǎn)，避免了部分肌力訓(xùn)練導(dǎo)致的整體肌力不協(xié)調(diào);④可多體位同時(shí)進(jìn)行，節(jié)約了時(shí)間成本的浪費(fèi)。

交變電磁場治療是利用特定強(qiáng)度的電磁場在機(jī)體內(nèi)誘發(fā)感應(yīng)電流，刺激皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)興奮大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)中樞及皮質(zhì)脊髓束以至肌肉的整個(gè)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)，使原來不活躍突觸變?yōu)榛钴S突觸,促進(jìn)突觸生成和皮質(zhì)功能重建,促進(jìn)神經(jīng)損傷修復(fù)，從而為各種腦疾病所致的慢性運(yùn)動(dòng)功能缺損患者提供積極的康復(fù)治療措施。此外，電磁場刺激還可以增加腦血流量,改善腦病灶區(qū)缺血半暗帶區(qū)的血液循環(huán)，且這種血液供應(yīng)的增加是由于小的阻力血管擴(kuò)張而不是大血管收縮所致的增加，可明顯改善神經(jīng)細(xì)胞代謝微環(huán)境，利用大腦可塑性原理，促進(jìn)大腦新的突觸和神經(jīng)環(huán)路形成,促進(jìn)患者腦功能趨向正?；椭刃蚧痆11]。

早期腦性癱瘓的腦損傷基本病理變化為大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死及纖維化，同時(shí)伴隨腦組織微循環(huán)及組織代謝障礙。早期腦損傷由于出生時(shí)大腦皮質(zhì)較薄，組織未發(fā)育成熟，神經(jīng)髓鞘尚未完全形成，細(xì)胞分化較差。此時(shí)期如果給予相應(yīng)適量的電磁場刺激后可促進(jìn)腦損傷修復(fù)，髓鞘形成和細(xì)胞的發(fā)育。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率、PDMS-2均高于對照組，說明核心穩(wěn)定性訓(xùn)練聯(lián)合交變電磁場的治療方法能夠更有效地促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能正常發(fā)育，抑制異常姿勢，加強(qiáng)其抵抗重力的正常姿勢反射和肌力。在觀察過程中2組患兒均無不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，傳統(tǒng)康復(fù)治療(運(yùn)動(dòng)及作業(yè)療法、藥物、高壓氧、針灸及按摩治療)基礎(chǔ)上給予核心穩(wěn)定性訓(xùn)練聯(lián)合電磁場治療能更有效改善早期先天性運(yùn)動(dòng)障礙綜合征腦損傷，加強(qiáng)其抵抗重力的正常姿勢反射和肌力，抑制異常姿勢，降低患兒致殘率，且無創(chuàng)、簡便易行，有較好的推廣前景。

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