張永存

(冀中能源邢臺礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院,河北 邢臺 054000)

子宮內(nèi)膜癌是一種因內(nèi)膜上皮惡性病變導(dǎo)致的女性生殖道惡性腫瘤，其病理類型包括內(nèi)膜樣腺癌、漿液性癌、透明細(xì)胞癌、黏液性癌和腺癌伴鱗狀上皮分化，其中內(nèi)膜樣腺癌臨床發(fā)病率最高[1]。高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌作為內(nèi)膜樣腺癌的一種病理分型，具有發(fā)病率高、組織學(xué)分級低、分化程度高、5年生存率高的特點(diǎn)[2]。目前早期高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌要求保留生育能力患者的治療方案以宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合孕激素治療為主，但此種治療方案存在療效不穩(wěn)定、患者術(shù)后生存質(zhì)量差、不良反應(yīng)多等問題[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病證型多為腎虛血瘀證，需以補(bǔ)腎化瘀為大法進(jìn)行治療。2013年1月—2015年1月，筆者觀察了補(bǔ)腎化瘀湯聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)及孕激素治療對早期高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌保留生育功能患者血清腫瘤標(biāo)志物、生存質(zhì)量及預(yù)后的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取上述時期我院收治的57例早期高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌要求保留生育功能患者為研究對象，患者均符合《子宮內(nèi)膜癌》[4]有關(guān)早期高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；診斷性刮宮確診為內(nèi)膜樣腺癌；腫瘤病理組織學(xué)分級為高分化；年齡小于40歲；具有保留生育功能的強(qiáng)烈要求；孕激素受體檢查結(jié)果為陽性；心、肝、腎及血液系統(tǒng)功能正常；MRI檢查腫瘤無轉(zhuǎn)移，無宮頸受累、肌層浸潤和子宮外病灶出現(xiàn)。排除子宮畸形、內(nèi)生型子宮頸癌、子宮肉瘤、輸卵管癌、功能失調(diào)性子宮出血及其他惡性腫瘤者，對孕激素或者使用中藥過敏者，精神類疾病、意識障礙、不能配合檢查與接受治療者，呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病、既往有血栓栓塞病史者，不簽署知情同意書者。將57例患者隨機(jī)分為觀察組29例及對照組28例，2組體質(zhì)量、年齡、合并癥、生育史比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2治療方法 對照組給予宮腔鏡電切術(shù)治療，患者于手術(shù)當(dāng)日禁水與食物，常規(guī)消毒后全麻患者，選用10～12號擴(kuò)宮棒，擴(kuò)宮后使用適量1.5%甘氨酸溶液作為膨?qū)m液充盈子宮，使膨?qū)m壓力維持在70mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)左右。使用10 mm電切鏡垂直電切子宮底部，切割完宮底后對子宮內(nèi)膜病灶及其下3 mm左右深度的子宮肌層進(jìn)行切割，而后把切除組織帶出，進(jìn)行組織學(xué)檢查。切割完成后適當(dāng)增加膨?qū)m壓力，查看子宮有無病灶殘留，再適當(dāng)降低膨?qū)m壓力，檢查切割部位有無出血。無異常情況后，取回宮腔鏡，釋放膨?qū)m液。電切術(shù)后1周在宮腔內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器(拜耳醫(yī)藥，國藥準(zhǔn)字J20090144)，維持12個月，同時在術(shù)后口服醋酸羥孕酮分散片(北京嘉德制藥，國藥準(zhǔn)字H19991394)，每天0.2～0.4 g。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上給予補(bǔ)腎化瘀湯治療，藥物組成：杜仲15 g、雄蠶蛾15 g、桑寄生20 g、紫石英20 g、枸杞子15 g、沙苑子15 g、車前子20 g、桃仁5 g、紅花5 g、赤芍15 g、酒大黃6 g、水蛭3 g、甘草3 g。水煎取汁300 mL，早晚2次溫服，每次150 mL。在患者月經(jīng)期間停止服藥，連續(xù)服用3個月。

表1 2組一般資料比較

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1血清腫瘤標(biāo)志物 在治療前與治療3個月后，清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集患者6 mL靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測定血清CA19-9、CA125、CEA與CYFRA21-1水平。

1.3.2生存質(zhì)量評分 于治療前與治療3個月、6個月、12個月，用生存質(zhì)量調(diào)查問卷 (EORTC QLQ-C30)[6]對患者生存質(zhì)量進(jìn)行評定，生存質(zhì)量得分越低代表恢復(fù)越好。

1.3.3不良反應(yīng) 記錄2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.3.4受孕、流產(chǎn)、分娩情況 于治療后對2組患者進(jìn)行長期隨訪，了解其受孕、流產(chǎn)、分娩情況。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后各項(xiàng)血清腫瘤標(biāo)志物水平比較治療前2組血清CA125、CA19-9、CEA與CYFRA21-1水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療3個月后2組上述指標(biāo)水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.22組治療前后EORTC QLQ-C30評分比較治療前2組EORTC QLQ-C30評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3個月、6個月、12個月后2組各評分均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組評分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2 2組治療前后各項(xiàng)血清腫瘤標(biāo)志物水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

表3 2組治療前后EORTC QLQ-C30評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

2.32組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，2組所有不良反應(yīng)均經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。見表4。

2.42組受孕、流產(chǎn)、分娩情況比較 觀察組受孕率、成功分娩率均顯著高于對照組(P均<0.05)，流產(chǎn)率顯著低于對照組(P<0.05)。見表5。

3 討 論

子宮內(nèi)膜癌是婦科三大惡性腫瘤之一，其發(fā)病與糖尿病、肥胖、少孕、高血壓、未婚等因素具有一定相關(guān)性，但具體發(fā)病機(jī)制尚不明確[7]。本病的治療以全子宮及雙側(cè)附件全部切除聯(lián)合放射療法為主[8]。高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌作為子宮內(nèi)膜癌的1A期，其早期階段具有分化程度高、惡性程度低、雌/孕激素受體陽性、對放射治療不敏感的特點(diǎn)，原有治療方案并不符合有生育要求的早期高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌患者[9]。因而，如何在保留生育功能的基礎(chǔ)上提高臨床療效是當(dāng)前研究的主要方向。

表4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

表5 2組受孕、流產(chǎn)、分娩情況比較 例(%)

注：①與對照組比較，P<0.05。

宮腔鏡電切術(shù)創(chuàng)傷小，可以讓患者保留生育功能；孕激素可以誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞分泌周期發(fā)生改變，進(jìn)而凋亡，抑制腫瘤生長，故近年來宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合孕激素已經(jīng)來越來越多應(yīng)用于高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌患者的治療中[10]。但手術(shù)治療作為一種創(chuàng)傷性療法，在切除腫瘤病灶同時亦可引起術(shù)后出血、過度水化綜合征等并發(fā)癥[11-12]，而左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育器、醋酸羥孕酮分散片使用也會帶來子宮穿孔、經(jīng)量過多等問題[13]，兩者會嚴(yán)重降低患者術(shù)后生存質(zhì)量。故在保證療效的基礎(chǔ)上，提高患者生存質(zhì)量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率是治療早期高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌需要面對的新問題。因中醫(yī)中藥的獨(dú)特作用，越來越多學(xué)者在腫瘤治療方案中使用到中藥，并取得一定療效[14]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為子宮內(nèi)膜癌屬于“癥瘕”范疇，其病因病機(jī)是由于機(jī)體腎氣虧虛，氣血陰陽失衡，外來邪氣侵襲機(jī)體，瘀、痰、濕互結(jié)于胞宮，形成癥瘕痞塊，最終引起子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生。本研究所采用的補(bǔ)腎化瘀湯中杜仲補(bǔ)腎益精，益氣補(bǔ)中；雄蠶蛾補(bǔ)腎解毒；桑寄生補(bǔ)腎通絡(luò)，紫石英補(bǔ)腎陽，桃仁活血逐瘀，紅花化瘀生新；枸杞子滋陰補(bǔ)腎，沙苑子溫陽益氣，車前子化濕解毒，赤芍涼血散瘀，酒大黃逐瘀通經(jīng)，水蛭化瘀通經(jīng)；甘草調(diào)和諸藥。諸藥相合共奏補(bǔ)腎化瘀之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，杜仲的有效成分桃葉珊瑚苷具有較強(qiáng)的抗腫瘤作用，可以促使癌癥細(xì)胞凋亡，提高癌癥患者的機(jī)體免疫力[15]。桃仁的有效成分桃仁蛋白可顯著增強(qiáng)機(jī)體體液免疫功能，具有誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的作用[16]。

相關(guān)研究證實(shí)，CA125 、CA19-9、CEA與CYFRA21-1水平變化可判斷子宮內(nèi)膜惡性腫瘤的預(yù)后，對于子宮內(nèi)膜癌復(fù)發(fā)的早期診斷以及評估各種治療方案的臨床效果具有重要意義[17]，因此本研究檢測以上指標(biāo)以評價(jià)治療效果。本研究結(jié)果顯示，治療3個月后，2組血清CA125、CA19-9、CEA、CYFRA21-1水平均顯著下降，且觀察組顯著低于對照組；2組生存質(zhì)量評分均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組；后期隨訪過程中，觀察組受孕率、成功分娩率均顯著高于對照組，流產(chǎn)率顯著低于對照組。提示補(bǔ)腎化瘀湯聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)及孕激素治療可顯著降低早期高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌保留生育功能患者血清腫瘤標(biāo)志物水平，提高患者生存質(zhì)量，有效減輕術(shù)后不良反應(yīng)，提高受孕率、成功分娩率，降低流產(chǎn)率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 孫冬霞,席豐,李彩紅,等. 子宮內(nèi)膜癌中PTEN蛋白、HER-2蛋白的表達(dá)及意義[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,21(2):119-120；133

[2] 李桂娟,林彩蓮. 醋酸甲地孕酮治療早期高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌保留生育功能的可行性及安全性[J]. 中國腫瘤臨床與康復(fù),2016,23(6):675-677

[3] 胡春艷,田燕妮,劉晨,等. 宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合孕激素對早期子宮內(nèi)膜癌患者保持生育功能的可行性分析[J]. 醫(yī)學(xué)綜述,2016,22(10):1981-1983

[4] 王建六. 子宮內(nèi)膜癌[M]. 北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2010：95-97

[5] 曹澤毅. 中華婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:407-410

[6] 萬崇華,陳明清,張燦珍. 癌癥患者生命質(zhì)量測定量表EORTC QLQ-C30中文版評價(jià)[J]. 實(shí)用腫瘤雜志,2005,20(4):353-355

[7] 王蓉. 宮腔鏡電切術(shù)配合中藥調(diào)理治療早期子宮內(nèi)膜癌的臨床研究[J]. 實(shí)用癌癥雜志,2015,30(7):1016-1018

[8] 李小毛. 子宮內(nèi)膜癌的臨床診治進(jìn)展[J]. 廣東醫(yī)學(xué),2012,33(8):1185-1187

[9] 單波兒,任玉蘭,孫建民,等. 年輕早期高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌或子宮內(nèi)膜不典型增生保留生育功能的Ⅱ期臨床研究[J]. 中國癌癥雜志,2012,22(6):424-429

[10] 李春梅,羅穎,毛邱嫻,等. 宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合孕激素對早期子宮內(nèi)膜癌保留生育功能治療8例分析[J]. 實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(3):224-226

[11] 周劍. 宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合左炔諾孕酮對早期子宮內(nèi)膜癌患者保留生育功能的治療效果和可行性觀察[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥,2014,21(35):48-50

[12] 陳繼明,高紅艷,王清,等. 宮腔鏡電切術(shù)并發(fā)癥之過度水化綜合征[J]. 中國計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科,2016,8(1):34-37

[13] 劉天鳳,尹福波,莊炎. 大劑量孕激素在年輕患者早期子宮內(nèi)膜癌治療中的應(yīng)用[J]. 腫瘤基礎(chǔ)與臨床,2007,20(3):262-264

[14] 孫選,孔守芳,陳芊,等. 中藥改善婦科惡性腫瘤化療患者生活質(zhì)量臨床觀察[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2012,32(11):1569-1570

[15] 馮晗,周宏灝,歐陽冬生. 杜仲的化學(xué)成分及藥理作用研究進(jìn)展[J]. 中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué),2015,20(6):713-720

[16] 趙永見,牛凱,唐德志,等. 桃仁藥理作用研究近況[J]. 遼寧中醫(yī)雜志,2015,42(4):888-890

[17] 康萍,胡江華,劉靜,等. 輔助治療對子宮內(nèi)膜癌的療效及對HE4、MMP-9和腫瘤標(biāo)志物的影響[J]. 醫(yī)學(xué)研究雜志,2015,44(5):153-157