鄒慶寶，黃愛軍，靳松

（中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

目前手術(shù)已成為治療腰椎間突出癥 (lumbar disc herniation，LDH)的金標(biāo)準(zhǔn)。以往傳統(tǒng)后入路椎板減壓、髓核摘除術(shù)在治療LDH中獲得了滿意療效，但存在術(shù)后復(fù)發(fā)、腰痛等現(xiàn)象。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，椎間孔鏡手術(shù)逐漸被廣泛應(yīng)用[1]。C型臂X線機(jī)透視下定位穿刺，經(jīng)椎間孔入路可直接在內(nèi)鏡可視下切除突出的髓核，減壓神經(jīng)根。本研究回顧性分析140例腰椎間盤突出癥患者，分別采用傳統(tǒng)手術(shù)和椎間孔鏡下髓核摘除術(shù) (percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年5月-2017年2月我科收治的140例腰椎間盤突出癥患者，年齡(57.6±6.3)歲。術(shù)前均經(jīng)X線片、MRI確診，具有明顯的臨床癥狀。病變節(jié)段：L3-L436例，L4-L556例，L5-Sl 48例。同時(shí)排除合并腰椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)及全身情況不佳不能進(jìn)行手術(shù)和隨訪者。將140例分為對(duì)照組和觀察組，每組70例。分別采用后路椎板減壓、髓核摘除術(shù)(對(duì)照組)和椎間孔鏡下減壓、髓核摘除術(shù)(觀察組)治療。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)?；颊呔炗嗎t(yī)患知情同意書，并自愿參與研究。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組：全麻生效后，患者取俯臥位，胸部墊枕，碘伏消毒3遍后鋪無(wú)菌巾單。C型臂X線機(jī)透視下定位病變節(jié)段，并在體表做標(biāo)記。于腰部正中行長(zhǎng)約8 cm切口，切開皮膚及腰背筋膜，沿骨膜下剝離椎旁肌，椎板拉鉤牽開，暴露病椎，在突出側(cè)咬除部分椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)部分，開窗，神經(jīng)剝離器分離黃韌帶，保護(hù)神經(jīng)根后切除黃韌帶和部分后縱韌帶，最后用髓核鉗摘除突出的髓核組織。

觀察組：局麻生效后，C型臂X線機(jī)透視下定位病椎，在病變節(jié)段棘突中線旁開12～14 cm用粗針頭穿刺，與軀干矢狀面成10°～20°，取18 G穿刺定位針緩慢刺入，直至小關(guān)節(jié)突外緣。并緊貼關(guān)節(jié)突進(jìn)入椎間盤內(nèi)，注射2 mL造影劑。沿穿刺針置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲逐級(jí)插入工作套管，再次透視位置滿意，用環(huán)鉆擴(kuò)大椎間孔，置入椎間孔鏡，摘除突出并染色的髓核組織，最后行椎間盤射頻消融及纖維環(huán)裂口緊縮成形術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)中出血量；術(shù)后進(jìn)行1年隨訪，比較兩組Oswestry功能障礙（ODI）指數(shù)及 JOA 評(píng)分[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均輸入SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量、住院費(fèi)用、手術(shù)時(shí)間比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均低于對(duì)照組，而手術(shù)費(fèi)用卻高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)（表 1）。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用比較

2.2 兩組術(shù)后JOA評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)比較

觀察組術(shù)后1，3個(gè)月JOA評(píng)分均高于對(duì)照組(P＜0.05)，而術(shù)后6，12個(gè)月兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 2）。觀察組術(shù)后 1，3 個(gè)月 Oswestry功能障礙指數(shù)低于對(duì)照組(P＜0.05)，而術(shù)后6，12個(gè)月兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表2 兩組術(shù)后JOA評(píng)分比較

表3 兩組術(shù)后Oswestry功能障礙指數(shù)比較(%)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

兩組均獲得1年隨訪。對(duì)照組中2例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，二次手術(shù)；觀察組無(wú)1例復(fù)發(fā)。兩組均未發(fā)生椎間隙感染、腦脊液漏等并發(fā)癥。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，以往常規(guī)開展的后路椎板減壓、髓核摘除術(shù)不但術(shù)后復(fù)發(fā)率高，而且由于術(shù)中為了更清晰地暴露術(shù)野，需要廣泛剝離椎旁肌肉、咬除部分關(guān)節(jié)突和韌帶，才能便于手術(shù)和減壓，對(duì)后方韌帶復(fù)合體造成了一定程度的破壞，因此往往對(duì)脊柱的穩(wěn)定性產(chǎn)生較大的影響，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致術(shù)后腰椎不穩(wěn)[3]。周方明等[4]通過對(duì)40例腰椎間盤突出癥患者采用后路單側(cè)開窗椎間盤摘除術(shù)，術(shù)后隨訪3～9年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后腰椎不穩(wěn)的發(fā)生率為14.9%，同時(shí)出現(xiàn)下腰痛。1997年Foley研制出了經(jīng)皮椎間盤鏡下髓核摘除術(shù) (micro-endoscopic discectomy，MED)手術(shù)系統(tǒng)，此后MED術(shù)式在國(guó)際及國(guó)內(nèi)逐漸開展，早期應(yīng)用后發(fā)現(xiàn)由于無(wú)法解決椎管內(nèi)靜脈叢的出血、椎間盤容易殘留、手術(shù)對(duì)硬膜及神經(jīng)的損傷風(fēng)險(xiǎn)較大等局限性后，學(xué)者逐步改進(jìn)，提出了PELD技術(shù)[5]。PELD技術(shù)直接從椎間孔安全三角進(jìn)入，僅摘除突出髓核及直接切除椎管內(nèi)突出物，減壓徹底。同時(shí)采用特殊的鉆孔器行椎間孔擴(kuò)大成形術(shù)，對(duì)旁側(cè)型椎間盤突出患者具有較好的療效[6]。本研究結(jié)果顯示，椎間孔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量低于對(duì)照組，雖然手術(shù)費(fèi)用略高，但并發(fā)癥也相對(duì)較少，更為安全。由此可見PELD技術(shù)減小了手術(shù)創(chuàng)傷，降低了術(shù)中失血量，有利于術(shù)后快速恢復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月觀察組JOA評(píng)分和ODI指數(shù)均好于對(duì)照組，說明術(shù)后早期微創(chuàng)手術(shù)更利于脊柱功能的恢復(fù)，這與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[7]。

綜上所述，椎間孔鏡下減壓、髓核摘除術(shù)較傳統(tǒng)開放手術(shù)對(duì)腰椎間盤突出癥療效更佳，可大大減輕手術(shù)創(chuàng)傷程度，提高手術(shù)安全性，極大地促進(jìn)了患者術(shù)后康復(fù)，適合在臨床應(yīng)用。

[1]周躍,李長(zhǎng)青,王建,等.椎間孔鏡YESS與TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J].中華骨科雜志,2010,30(3):225-231.

[2]王建,周躍,李長(zhǎng)青,等.經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)治療慢性椎間盤源性腰痛的初步研究[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2009,23(4):400-403.

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[4]周方明,胡哲,李路浩,等.腰椎后路開窗椎間盤摘除術(shù)對(duì)繼發(fā)性腰椎不穩(wěn)的影響[J].中國(guó)骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志,2012,4(2):146-148.

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