張志新，張生全

（沈陽市蘇家屯區(qū)醫(yī)院 手足外科，遼寧 沈陽 110168）

2.4.6 兩組手術(shù)時(shí)間比較

本次納入的10篇文獻(xiàn)共有9篇對(duì)手術(shù)時(shí)間進(jìn)行比較，經(jīng)皮治療與開放治療患者手術(shù)時(shí)間差異有顯著性（Z=6.42，P＜0.00001）。異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=19%，P=0.27，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，標(biāo)準(zhǔn)平均差為 -7.86，其 95%CI[-10.27，-5.46](圖 7)。

2.4.7 兩組手術(shù)治療VAS評(píng)分比較

本次納入的10篇文獻(xiàn)共有8篇文獻(xiàn)對(duì)手術(shù)治療VAS評(píng)分進(jìn)行比較，經(jīng)皮治療與開放治療患者的VAS評(píng)分比較差異有顯著性（Z=3.36，P=0.0008）。異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=65%，P=0.005，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，標(biāo)準(zhǔn)平均差為-0.37，其95%CI[-0.58，-0.15](圖 8)。

2.4.8 兩組手術(shù)治療后JOA評(píng)分比較

本次納入的10篇文獻(xiàn)共有7篇對(duì)手術(shù)治療JOA評(píng)分進(jìn)行比較，經(jīng)皮治療與開放治療患者的JOA評(píng)分比較差異有顯著性（Z=3.98，P ＜0.00001）。異質(zhì)性檢驗(yàn)I2=57%，P=0.03，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，標(biāo)準(zhǔn)平均差為3.26，其95%CI[1.65，4.86](圖 9)。

2.4.9 兩組手術(shù)治療后SF-36評(píng)分比較

本次納入10篇文獻(xiàn)共有8篇文獻(xiàn)對(duì)手術(shù)治療后SF-36生活質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行比較，經(jīng)皮治療與開放治療SF-36評(píng)分比較差異有顯著性（Z=3.49，P=0.0005）。異質(zhì)性檢驗(yàn) I2=0%，P=0.75，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，標(biāo)準(zhǔn)平均差為6.22，其95%CI[2.73，9.72](圖 10)。

3 討論

圖7 兩組手術(shù)時(shí)間比較

圖8 兩組治療VAS評(píng)分比較

圖9 兩組治療后JOA評(píng)分比較

圖10 兩組治療后JOA評(píng)分比較

脊柱是支撐軀體重量和保護(hù)脊神經(jīng)的重要結(jié)構(gòu)，但在巨大外力和創(chuàng)傷作用下，極易發(fā)生胸腰椎損傷和骨折。胸腰椎骨折的治療方法包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，而手術(shù)是目前最常用的治療措施，通過手術(shù)介入直接矯正畸形，恢復(fù)脊柱生理曲度，加強(qiáng)和維持脊柱的穩(wěn)定性[12]。近年來，經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)已成為胸腰椎骨折手術(shù)最常用的治療措施，臨床運(yùn)用廣泛，但大多數(shù)醫(yī)院仍以后路開放手術(shù)作為胸腰椎骨折復(fù)位的治療術(shù)式[13]。

后路切開復(fù)位并經(jīng)傷錐椎弓根螺絲內(nèi)固定是胸腰椎骨折的傳統(tǒng)治療術(shù)式，雖然其復(fù)位和固定效果較好，并取得較好的治療效果，但該術(shù)式存在較多的缺陷和不足。首先，后路手術(shù)切口較大，其切開多長達(dá)12.0 cm或更長，故手術(shù)創(chuàng)傷巨大，術(shù)中軟組織損傷嚴(yán)重，出血量多，重要神經(jīng)和肌肉組織損傷風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長。其次，由于后路手術(shù)需要消耗大量時(shí)間用于椎旁肌肉及其軟組織的剝離以暴露骨性標(biāo)志物和植骨床[14]，故手術(shù)所需時(shí)間較長，后期縫合所需時(shí)間亦長，增加創(chuàng)口、組織和神經(jīng)的空氣暴露時(shí)間，具有較高的術(shù)后感染率和并發(fā)癥，遠(yuǎn)期療效較差。此外，有研究[11]提出后路手術(shù)極易并發(fā)神經(jīng)損傷癥狀，如脊神經(jīng)后支損傷可致術(shù)后劇痛，而術(shù)中椎旁肌剝離使其喪失神經(jīng)支配，可出現(xiàn)永久性損傷和術(shù)后肌肉功能喪失[15，16]。

因此，在微創(chuàng)治療理念日益深入、微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展日新月異的今天，胸腰椎骨折的微創(chuàng)治療一直是研究的熱點(diǎn)，對(duì)提高患者治療安全性和實(shí)現(xiàn)早日康復(fù)具有重要的臨床治療意義和社會(huì)經(jīng)濟(jì)價(jià)值。經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)是近年來微創(chuàng)技術(shù)研究的產(chǎn)物，較傳統(tǒng)后路開放治療術(shù)式具顯著治療優(yōu)越性[17-18]。首先，創(chuàng)傷小，其切口長度為1.5～2.0 cm，顯著小于傳統(tǒng)后路開放術(shù)式，從而避免過度剝離椎旁肌肉及其軟組織，組織損傷小，出血少，術(shù)后疼痛感輕，患者康復(fù)時(shí)間大幅度縮短，進(jìn)而有效降低患者治療成本[19，20]。其次，經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定通過分散應(yīng)力分布可以提高椎體復(fù)位程度，減少斷釘拔釘現(xiàn)象，通過穩(wěn)固的連接上下椎體可以更有效地抑制椎體側(cè)向不穩(wěn)定性和后凸畸形的出現(xiàn)[21，22]。因此，經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定可充分避免骨折椎體的后移、椎體高度的丟失，采用預(yù)彎針棒撐開椎體，從而直接作用于骨折部位并維持椎體的高度[23，24]。

雖然上述關(guān)于經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定和開放治療的研究報(bào)道支持經(jīng)皮治療具有更為可靠理想的效果，但目前關(guān)于該論斷的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不充分。為此，本研究通過查詢大量中英文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析，探討二者治療的確切效果差異。本研究初檢4622篇中英文獻(xiàn)，最后納入符合條件文獻(xiàn)10篇，共464例患者，其中經(jīng)皮治療228例，開放治療236例。

本研究首先針對(duì)二者臨床復(fù)位和固定效果進(jìn)行評(píng)估，主要檢測椎體前緣高度、椎間隙高度及后凸Cobb角。針對(duì)此三項(xiàng)進(jìn)行比較的文獻(xiàn)共6篇，經(jīng)Z檢驗(yàn)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，充分證實(shí)經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定治療和開放手術(shù)治療均具有良好的復(fù)位固定效果，且復(fù)位和固定效果差異不顯著，表明二者治療短期效果相近[25]。

但針對(duì)術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間及VAS評(píng)分四項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估可發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定治療術(shù)中出血量顯著減少，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間明顯縮短，VAS評(píng)分更低。該結(jié)論與本文上述分析完全吻合。由于經(jīng)皮治療手術(shù)切口不及后路開放手術(shù)的十分之一，其組織創(chuàng)傷性極低，故患者術(shù)中出血量少，術(shù)中和術(shù)后疼痛感輕，VAS評(píng)分低，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，具有顯著的治療優(yōu)越性[26，27]。

本研究通過JOA評(píng)分和SF-36生活質(zhì)量評(píng)分用以評(píng)估患者治療后脊柱功能、遠(yuǎn)期療效和生活質(zhì)量。分析結(jié)果進(jìn)一步肯定了經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定治療的優(yōu)越性，經(jīng)皮治療具有更高的JOA評(píng)分和SF-36生活質(zhì)量評(píng)分，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。JOA評(píng)分肯定了經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定的顯著療效，患者骨折復(fù)位和固定良好，椎間隙、椎體高度穩(wěn)定，無側(cè)彎、后凸等畸形，故患者術(shù)后脊柱功能良好，無疼痛、麻木等異常感覺[28，29]。

由于開放手術(shù)巨大的創(chuàng)傷性，不僅給患者軀體健康造成巨大損傷，同時(shí)造成巨大的心理和精神壓力，且心理危害極易被臨床治療和研究忽視[30，31]。SF-36生活質(zhì)量評(píng)分充分顯示了開放手術(shù)治療遠(yuǎn)期不佳的生活質(zhì)量評(píng)分?；颊哳A(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分受多因素影響，誠然骨折愈合程度和脊柱功能改善程度是影響生活質(zhì)量的重要因素，但經(jīng)濟(jì)因素、心理因素、患者主觀感受的影響不容忽視[32，34]。雖然經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定的治療費(fèi)用與開放治療無顯著差異，但由于創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、后期治療費(fèi)用低，故整體治療經(jīng)濟(jì)成本低，顯著緩解了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于經(jīng)皮手術(shù)治療創(chuàng)傷小，痛苦感輕，治療后瘢痕小，對(duì)患者的精神心理壓力較小，易維持患者樂觀積極的心理，從而具有良好的術(shù)后生活質(zhì)量[35-37]。

因此，經(jīng)上述meta分析可知，經(jīng)皮手術(shù)治療較開放手術(shù)具有術(shù)中出血少、手術(shù)和住院時(shí)間短、VAS評(píng)分低、JOA和SF-36生活質(zhì)量評(píng)分高的優(yōu)點(diǎn)、此外，建議傳統(tǒng)開放手術(shù)治療需關(guān)注患者治療后心理健康，緩解手術(shù)治療的心理負(fù)擔(dān)和壓力，以提高患者的生活質(zhì)量。

雖然本研究meta分析支持經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定治療，但需把握經(jīng)皮治療的適應(yīng)證，避免過度盲目濫用。大量研究認(rèn)為椎管內(nèi)血腫患者經(jīng)皮治療前需先行椎管減壓術(shù)，而椎管移位患者需保證椎管橫截面積≤1/4。若患者屬于不穩(wěn)定性胸腰椎骨折或伴有重要神經(jīng)損傷，仍以開放手術(shù)內(nèi)固定治療為佳。

本研究Meta分析對(duì)目前臨床較常用的胸腰椎骨折的兩種治療術(shù)式進(jìn)行了客觀的評(píng)價(jià)，雖然較為全面地收集了目前關(guān)于經(jīng)皮和開放手術(shù)治療胸腰椎骨折的絕大部分隨機(jī)對(duì)照研究，但亦發(fā)現(xiàn)不少問題。例如由于各文獻(xiàn)的觀察指標(biāo)不同，胸腰椎骨折缺乏具體分型甚至無分型報(bào)道，導(dǎo)致Meta分析時(shí)合并相關(guān)指標(biāo)較為困難，給系統(tǒng)評(píng)價(jià)真實(shí)性造成偏差[38，39]。此外，由于納入的部分研究質(zhì)量較低，文獻(xiàn)樣本量較小，且均未報(bào)道研究所采用的具體隨機(jī)方法，是否采用盲法，故文獻(xiàn)的Jadad評(píng)分較低，隨訪及失訪病例報(bào)道較少。相信隨著研究的深入，更為客觀精確的研究結(jié)論將為胸腰椎骨折患者更有效治療帶來福音。

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