夏獅聰，張乃臣，劉宏君，許濤，薛孝威，顧加祥

（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410013；2.蘇北人民醫(yī)院 骨科，江蘇 揚(yáng)州 225001）

靜脈皮瓣是主要血供通過(guò)靜脈系統(tǒng)進(jìn)入及流出的皮瓣[1]，其確切的血管回路及生理營(yíng)養(yǎng)機(jī)制尚不明確。相比較傳統(tǒng)的動(dòng)脈皮瓣，靜脈皮瓣有其自身的優(yōu)點(diǎn)，包括：設(shè)計(jì)容易、不需要深度解剖、不犧牲皮瓣供區(qū)的主干血管，皮瓣供區(qū)的位置不受限制，皮瓣供區(qū)的并發(fā)癥少，以及更加理想的外形等[2]。隨著技術(shù)的相對(duì)成熟，靜脈皮瓣已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到四肢創(chuàng)傷軟組織修復(fù)中[3,4]，甚至應(yīng)用于頭面部及頸部、胸壁等部位的修復(fù)重建[5,6]。Thatte等[7]基于血管進(jìn)入和離開(kāi)皮瓣以及這些血管內(nèi)血流的方向提出了靜脈皮瓣的三種分型。Ⅰ型：?jiǎn)蔚凫o脈皮瓣，Ⅱ型：雙蒂靜脈皮瓣，Ⅲ型：動(dòng)脈化的靜脈皮瓣（Arterialised venous flap,AFP），這種靜脈皮瓣是由近端動(dòng)脈與皮瓣靜脈的近端吻合后灌注，并且從遠(yuǎn)端靜脈流出。這種分型方式簡(jiǎn)單地介紹了靜脈皮瓣的一些主要的類型，這些類型在實(shí)驗(yàn)和臨床中都被經(jīng)常引用。近年來(lái)，仍然有一些作者在此分型的基礎(chǔ)上提出其他的改良分型。鑒于使用Ⅰ型及Ⅱ型靜脈皮瓣產(chǎn)生很多并發(fā)癥[4]，所以臨床報(bào)道集中在Ⅲ型靜脈皮瓣，這型皮瓣被認(rèn)為三種皮瓣中最可靠的。本綜述的目的是討論靜脈皮瓣最新存在的問(wèn)題、成活機(jī)制[8]、實(shí)驗(yàn)和臨床實(shí)踐及提高成活率的方法。

1 手術(shù)技巧

到目前為止進(jìn)行臨床應(yīng)用的靜脈皮瓣供區(qū)范圍包括：前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)、足背部、下肢內(nèi)側(cè)、大魚(yú)際和小魚(yú)際。前臂遠(yuǎn)端掌側(cè)皮瓣供區(qū)主要用于覆蓋中等面積的軟組織缺損，下肢和足背側(cè)供區(qū)的皮瓣主要用來(lái)修復(fù)大面積的軟組織缺損[9]。而大魚(yú)際和小魚(yú)際通常用來(lái)修復(fù)手指小面積的皮膚軟組織缺損[10]。

AVF設(shè)計(jì)應(yīng)遵循以下原則。⑴避免最大的動(dòng)脈血流在傳入端灌注；⑵傳出端較為寬松的配置，至少應(yīng)用兩根可用的靜脈；⑶在分散的靜脈叢設(shè)計(jì)皮瓣，而不是僅包含一根單一的靜脈通道。此外，在手部重建時(shí)應(yīng)遵循以下兩個(gè)原則：⑴輸入靜脈必須設(shè)置在靠近受區(qū)的動(dòng)脈附近，從而避免血管蒂折彎；⑵輸出靜脈必須足夠長(zhǎng)，從而有利于與受區(qū)靜脈連接。

大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的AVF是一種順行灌注方式。Woo等[11]在他們的研究中提出了三種灌注模式，包括：順向、逆向、混合灌注模式（圖1-3）。但它們中間并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)皮瓣成活率有明顯不同。然而，也有相關(guān)爭(zhēng)論試圖證明逆行灌注有助于增強(qiáng)皮瓣灌注。Koch等[12]運(yùn)用逆行性AVF來(lái)修復(fù)皮膚軟組織缺損取得了成功。他們的結(jié)果表明，逆行灌注型皮瓣加強(qiáng)了AVF邊緣的血供，并且有很好的皮瓣成活率，尤其在上肢末梢。然而，在臨床中利用逆行灌注型AVF修復(fù)重建，在文獻(xiàn)中卻很少有進(jìn)一步的研究報(bào)道。

2 臨床應(yīng)用和并發(fā)癥

在過(guò)去幾十年，由于使用Ⅰ、Ⅱ型靜脈皮瓣的早期臨床研究所得到的結(jié)論往往是不可靠的。所以絕大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)集中在Ⅲ型靜脈皮瓣。1987年，AVF首先被Yoshimura等[12，13]應(yīng)用到臨床。并且他們堅(jiān)信AVF在一系列靜脈皮瓣中是更加可靠的。

作為傳統(tǒng)皮瓣的一種替代方法，AVF多數(shù)被用來(lái)修復(fù)較小的軟組織缺損。1990年Inoue[14]使用AVF修復(fù)手部持續(xù)小面積皮膚缺損（1 cm×1 cm～3 cm×12 cm）的患者得到95%～100%的成功率。Yan等[15]也得到相似的結(jié)果。一些使用AVF覆蓋相對(duì)較大的皮膚軟組織缺損成功臨床案列也有報(bào)道。Herlin等[16]設(shè)計(jì)一種從6 cm×8 cm～10 cm×12 cm的不同尺寸的AVF，這些不同尺寸的皮瓣用來(lái)修復(fù)不同面積的缺損。5個(gè)皮瓣中的4個(gè)完全成活，另外一個(gè)皮瓣有30%的部分壞死?？偟膩?lái)說(shuō)臨床結(jié)果是成功的。Woo等[17]報(bào)道12個(gè)AVF，用來(lái)修復(fù)手部皮膚軟組織缺損。它們的面積從3 cm×6 cm～9 cm×14 cm。除3例皮瓣有10%的部分壞死外，其余所有皮瓣均成活良好。AVF已經(jīng)嘗試處理一些較為困難的臨床病例。我們已經(jīng)成功地從一個(gè)肢體的截除部分獲得的靜脈皮瓣修復(fù)了上肢殘端，從而避免了重建過(guò)程中的繼發(fā)性損傷。在我們的臨床操作中，AVF也被用來(lái)修復(fù)指背側(cè)兩處分離的缺損，我們使用游離靜脈皮瓣將兩指并攏同時(shí)修復(fù)兩處軟組織缺損，得到了非常好的功能和外觀效果[18]。手的撕脫傷或者是手的脫套傷是臨床中最棘手的情況，而這種皮瓣被用來(lái)治療手掌的皮膚撕脫傷得到了很好的結(jié)果。我們利用AVF成功修復(fù)了環(huán)形撕脫傷，用這種皮瓣來(lái)修復(fù)手指脫套傷也曾有報(bào)道[19]。另外，它也可以作為一種復(fù)合皮瓣，不僅用來(lái)覆蓋皮膚缺損，也可用來(lái)修復(fù)肌腱及神經(jīng)的缺損[20,21]。然而，這種皮瓣在臨床應(yīng)用時(shí)也遇到了許多問(wèn)題，尤其是在除了Woo[17]所報(bào)道之外的一些面積較大的案例中。Inoue和Maeda在他們的臨床案例中有20%～50%的失敗率。Lin[22]觀察到術(shù)后所有的皮瓣都出現(xiàn)了瘀血，并且在他們的臨床研究中有部分皮瓣壞死高達(dá)42.5%，完全壞死的占7.5%。

圖1 順行灌注模式的動(dòng)脈化的靜脈皮瓣

圖2 逆行灌注模式的動(dòng)脈化的靜脈皮瓣

圖3 混合型灌注模式的動(dòng)脈化的靜脈皮瓣

3 實(shí)驗(yàn)研究

由于皮瓣部分壞死、延遲愈合、二次手術(shù)率較高，對(duì)于這種非傳統(tǒng)皮瓣進(jìn)一步的相關(guān)研究是有必要的。所以為了相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)，有學(xué)者開(kāi)發(fā)一些動(dòng)物模型。1981年Nakayama等[23]首先報(bào)道了用大鼠模型來(lái)研究靜脈皮瓣。這個(gè)皮瓣是用上腹壁下的表淺靜脈向遠(yuǎn)端和胸外側(cè)靜脈的一個(gè)分支向近端作為靜脈系統(tǒng)。這個(gè)動(dòng)脈化靜脈皮瓣模型是用皮瓣中的腹壁靜脈與股動(dòng)脈遠(yuǎn)端吻合而建立的。Patel等[24]描述了另外一種靜脈皮瓣，他們?cè)谏细共孔?、右靜脈系統(tǒng)之間設(shè)計(jì)了一個(gè)橫向的皮瓣。在靜脈皮瓣的研究中家兔是最常用的動(dòng)物模型[25]。家兔耳一直作為靜脈皮瓣的一個(gè)模型。它的可靠的解剖結(jié)構(gòu)是選擇這個(gè)模型的重要原因。Xiu和Chen報(bào)道了另外一個(gè)關(guān)于家兔模型研究的靜脈皮瓣。他們的靜脈皮瓣沿著胸腹部軸線被裁剪出來(lái)，并且作為一個(gè)血流灌注靜脈皮瓣。還有一些其他的動(dòng)物模型用于靜脈皮瓣的相關(guān)實(shí)驗(yàn)，但是并沒(méi)有廣泛使用在實(shí)驗(yàn)研究中，這些包括狗的隱靜脈、頭靜脈皮瓣和豬的臀部帶蒂靜脈皮瓣[26]。

4 皮瓣成活機(jī)制

靜脈皮瓣與傳統(tǒng)皮瓣的不同之處在于經(jīng)典的Harvesian模型，即動(dòng)脈流入-毛細(xì)血管-靜脈流出模型，現(xiàn)在已經(jīng)被靜脈流入-毛細(xì)血管網(wǎng)-靜脈流出的模式所取代。但是隨著它們的出現(xiàn)，人們對(duì)于靜脈皮瓣真正本質(zhì)上的成活機(jī)制有著相當(dāng)大的爭(zhēng)議。在靜脈皮瓣的血流供給的研究中，主要集中在Ⅰ型和Ⅱ型的靜脈皮瓣。

Noreldin，Shalaby，Saad等的研究表明：靜脈周?chē)钠は陆M織里面包含著一些小動(dòng)脈，這些小血管對(duì)于大鼠模型中Ⅰ型靜脈皮瓣的成活活有著至關(guān)重要的作用。然而，Xiu和Chen卻發(fā)現(xiàn)家兔模型上同樣相似的皮瓣里的靜脈周?chē)M織只有靜脈沒(méi)有小的動(dòng)脈。并且靜脈周?chē)は陆M織確實(shí)對(duì)血管本身有著保護(hù)和營(yíng)養(yǎng)的作用。他們還證明了在Ⅱ型靜脈皮瓣中豐富的靜脈網(wǎng)，以及新生的毛細(xì)血管都是靜脈皮瓣成活的主要原因。 另外一種被稱為“往復(fù)”流動(dòng)的假設(shè)也被介紹出來(lái)。意思是：?jiǎn)我混o脈通道為皮瓣組織同時(shí)提供灌注和排出，并且“往復(fù)”流動(dòng)在單一靜脈中也被觀察到了。許多作者證明了早期血管的新生是靜脈皮瓣成活的關(guān)鍵，而靜脈皮瓣的低灌注也增強(qiáng)了血管的生長(zhǎng)。

任何假設(shè)的皮瓣成活機(jī)制的提出，其基礎(chǔ)都是靜脈血自身被做為Ⅰ型和Ⅱ型靜脈皮瓣的早期成活唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源。一般組織都是由PO2較高的動(dòng)脈血來(lái)灌注營(yíng)養(yǎng)的[1]。顯然，靜脈血的PO2較低，因此組織的能量代謝很可能相對(duì)來(lái)說(shuō)較少。因此，依據(jù)血液的流動(dòng)，Ⅲ型靜脈皮瓣的成活機(jī)制不應(yīng)該與Ⅰ型和Ⅱ型比較。靜脈皮瓣生理學(xué)提出了三種主要的理論。這些理論包括“動(dòng)靜脈分流”或靜脈系統(tǒng)到動(dòng)脈系統(tǒng)的逆向流動(dòng)通過(guò)癱瘓的動(dòng)靜脈分流[2]?！澳嫦蛄鲃?dòng)”或是小靜脈流向毛細(xì)血管，還有“毛細(xì)血管旁路”或是在新血管形成之前只流過(guò)靜脈系統(tǒng)而不經(jīng)過(guò)動(dòng)脈。AVF的成活機(jī)制很可能是這些機(jī)制的一種結(jié)合，直至外周血管的產(chǎn)生[27]。

4.1 皮瓣灌注的改善

關(guān)于AVF尚未解決的問(wèn)題之一是：皮瓣被流經(jīng)靜脈的動(dòng)脈血所滋養(yǎng)，導(dǎo)致了更多的血液直接從動(dòng)靜脈短路流過(guò)，并且血流量不足的皮瓣隨后會(huì)營(yíng)養(yǎng)不良[28]。為了增加皮瓣的灌注，Moshammer等[29]在新鮮尸體上研究了前臂逆向AVF的循環(huán)。正如預(yù)期的那樣，他們的實(shí)驗(yàn)顯示在逆行灌注模式取得了更好的結(jié)果，這表明AVF外周的血流灌注可以通過(guò)逆行的動(dòng)脈化加強(qiáng)。Koch等[12]發(fā)表的逆行灌注的后續(xù)臨床案例獲得100%（13/13）的成功率。而Woo等[17]發(fā)表的順行灌注臨床案例成功率也達(dá)到了98%（151/154），部分壞死率 5.2%（8/154）。這些研究表明，不管是順行還是逆行方法都能得到與傳統(tǒng)微血管移植相當(dāng)?shù)某晒β省?/p>

4.2 組織擴(kuò)張后的血管新生

組織擴(kuò)張術(shù)指皮下硅膠囊埋置術(shù)及皮膚伸展術(shù)，其在整形美容及手顯微外科中應(yīng)用較為廣泛?，F(xiàn)在證實(shí)組織擴(kuò)張導(dǎo)致了各種皮瓣血管的生成。在一個(gè)使用家兔的實(shí)驗(yàn)研究中，Shin等人闡明了AVF的擴(kuò)張導(dǎo)致了擴(kuò)張組皮瓣比沒(méi)擴(kuò)張組的成活區(qū)域多出了3倍多。一些用來(lái)解釋組織擴(kuò)張如何增加靜脈皮瓣成活率的可能機(jī)制[30]，考慮如下：首先，在組織擴(kuò)張后靜脈網(wǎng)的擴(kuò)張，使有害化學(xué)物質(zhì)更好的排出，這就可能會(huì)增加靜脈皮瓣的成活率；第二，由于靜脈周?chē)?dòng)脈的數(shù)目和尺寸的增加，組織擴(kuò)張可通過(guò)增加動(dòng)脈血供提高靜脈皮瓣的成活率。然而，組織擴(kuò)張被臨床廣泛應(yīng)用前，其仍需要進(jìn)一步的臨床研究[31]。

4.3 外科延遲

外科延遲在傳統(tǒng)皮瓣的移植中一直被研究和應(yīng)用。所謂外科延遲，就是為了皮瓣的安全形成和轉(zhuǎn)移而需要一次或多次手術(shù)的過(guò)程。它可以擴(kuò)展皮瓣成活的范圍、確定血供不好的皮瓣是否可以成活、改善皮瓣的循環(huán)。Yan等[26]證明了在一個(gè)家兔模型中，14 d的延遲過(guò)程可以顯著提升AVF的成活面積。其后，Cho等[19]也證明了在提高AVF生存率中，用手術(shù)和甲磺酸多沙唑嗪的化學(xué)延遲相結(jié)合將會(huì)比任何單一的延遲過(guò)程更加有效，并且延遲時(shí)間將會(huì)縮短。

4.4 預(yù)動(dòng)脈化

預(yù)動(dòng)脈化被用在AVF中的概念首先是Nakayama等[32]提出來(lái)的。簡(jiǎn)單地說(shuō)，預(yù)動(dòng)脈化是在獲取AVF之前，在其皮瓣供區(qū)的不同時(shí)期，為皮瓣內(nèi)的血管提供一個(gè)動(dòng)靜脈瘺。此后，作為另外一種有希望的技術(shù)，預(yù)動(dòng)脈化過(guò)程被用來(lái)研究提高AVF的較大成活率。Tan等[33]在家兔耳模型中利用了這種技術(shù)。他們用一個(gè)2周的預(yù)動(dòng)脈化來(lái)解決AVF的瘀血和壞死，并且取得了成功。然而，只有一周預(yù)動(dòng)脈化處理和未做預(yù)動(dòng)脈化的AVF的成活率沒(méi)有明顯的差別。Yan等[34]也注意到了，至少14 d的預(yù)動(dòng)脈化處理對(duì)皮瓣成活是很可靠的。一個(gè)合理的預(yù)動(dòng)脈處理期在AVF皮瓣中扮演重要角色。

5 臨床改良

圖4 靜脈皮瓣改進(jìn)方式示意圖

根據(jù)實(shí)驗(yàn)研究的結(jié)果，Han[28]用動(dòng)脈化技術(shù)研制出了一種改良的帶蒂靜脈皮瓣。在這種皮瓣中，動(dòng)脈血通過(guò)靜脈流通并在蒂部回到靜脈系統(tǒng)。他們利用這種技術(shù)與帶蒂AVF修復(fù)皮膚軟組織缺損3例。其中2例完全成活，1例有持續(xù)的部分表淺壞死，未作進(jìn)一步處理最終愈合。這種技術(shù)能覆蓋相對(duì)較大的缺損。對(duì)于逆行灌注，盡管一些實(shí)驗(yàn)得到了相對(duì)順行灌注較好的結(jié)果，但逆行灌注的應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議。Inoue和 Tamura在他們的案例中報(bào)道了一個(gè)完全壞死的皮瓣，他們將其歸因于錯(cuò)誤設(shè)計(jì)了一個(gè)逆向血流。Nakayama等[32]得到了這樣一個(gè)結(jié)論：對(duì)抗瓣膜的血流對(duì)于皮瓣循環(huán)來(lái)說(shuō)是有害的。相比之下，Woo等[17]注意到當(dāng)皮瓣被逆向灌注時(shí)，在輸入或輸出端的靜脈有足夠多的瓣膜也是沒(méi)有問(wèn)題。至于擴(kuò)張程序，Cote[35]做了一個(gè)小樣本的實(shí)驗(yàn)，用預(yù)擴(kuò)張的AVF去覆蓋頭部和頸部10～12 cm到12～15 cm的軟組織缺損。報(bào)道的3例最終都平穩(wěn)愈合。顯然，預(yù)擴(kuò)張AVF需要兩階段的操作，延長(zhǎng)治療時(shí)間除了插入擴(kuò)張器，擴(kuò)張器可能帶來(lái)潛在的并發(fā)癥。然而，相對(duì)于傳統(tǒng)AVF，預(yù)擴(kuò)張帶來(lái)了很多優(yōu)點(diǎn)。如：解剖更省時(shí)、簡(jiǎn)單，皮瓣供區(qū)并發(fā)癥少，皮瓣較薄、擁有更好的皮紋等。Nguyen等[36]嘗試了AVF使用延遲程序。他們報(bào)道了15例，這些都應(yīng)用了手術(shù)或者手術(shù)加化學(xué)延遲程序，僅有1例皮瓣壞死。他們的結(jié)果表明除了二次手術(shù)的缺點(diǎn)外，延遲的AVF比單純的靜脈皮瓣或者是未做處理的AVF能獲得更大的皮瓣，并且提高皮瓣成活率。在靜脈皮瓣中，預(yù)動(dòng)脈化技術(shù)也被用于臨床重建。Kakinoki等[37]注意到應(yīng)用這個(gè)程序的尺寸從（7～13 cm）～（9～13 cm）的 4個(gè)靜脈皮瓣幾乎完全成活，它們被用來(lái)修復(fù)手部皮膚缺損。Yan[34]也提出了他們應(yīng)用這種技術(shù)修復(fù)8例皮膚缺損的經(jīng)驗(yàn)。在修復(fù)區(qū)域內(nèi)皮瓣成活的面積在93%～100%。結(jié)果表明，在相對(duì)較大的皮膚軟組織缺損中應(yīng)用這種技術(shù)處理的AVF是很有前景的。

在許多實(shí)驗(yàn)和臨床研究的基礎(chǔ)上，AVF在多種軟組織缺損重建的相關(guān)病例中能擴(kuò)展整形外科的醫(yī)療選擇。皮瓣成活不一致及部分壞死將被一些新技術(shù)所解決。這些技術(shù)包括：手術(shù)延遲程序、預(yù)動(dòng)脈化技術(shù)、手術(shù)擴(kuò)張，和外科手術(shù)前仔細(xì)計(jì)劃后的生長(zhǎng)素的應(yīng)用等。靜脈皮瓣的改進(jìn)方式如圖4所示。相信這些技術(shù)今后都會(huì)顯著提高AVF的成活率。但進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)和臨床調(diào)查仍需要去闡明AVF重建軟組織過(guò)程中的未解之謎。

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