原小兵，馬玉偉

（中國人民解放軍第91中心醫(yī)院 骨三科，河南 焦作 454003）

踝關(guān)節(jié)骨折常伴發(fā)后踝骨折，是臨床上常見的骨折類型之一，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，活動量較大的年輕群體和骨質(zhì)疏松的老年群體多發(fā)[1]。15%～42%的踝關(guān)節(jié)骨折伴后踝骨折，此類患者踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差，容易出現(xiàn)脫位，預(yù)后較差。目前治療后踝骨折的方案未達(dá)成一致，手術(shù)方式存在較大爭議[2]。2012年7月-2017年8月，我院骨科收治伴后踝骨折的踝關(guān)節(jié)骨折患者64例，均接受手術(shù)治療，手術(shù)方式分別采用抗滑鋼板固定后踝骨折塊和空心釘固定后踝骨折塊，本文旨在觀察比較兩種手術(shù)方法的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組64例，男42例，女22例，年齡26～62歲，均為閉合性骨折。按照不同的手術(shù)方式將其隨機(jī)分為兩組，A組：后踝骨折塊采用抗滑鋼板固定，其中男 23例，女 9例，年齡 32～60歲，平均（45±6.2）歲；右側(cè)骨折20例，左側(cè)骨折12例；踝關(guān)節(jié)骨折分型：旋后-內(nèi)收10例，旋前-外展8例，旋后-外旋9例，旋前-背屈5例；合并傷情況：內(nèi)踝骨折12例，外踝骨折9例，內(nèi)外踝合并骨折11例。B組：后踝骨折塊采用空心釘固定，其中男19例，女13例，年齡26～62歲，平均（46±5.8）歲；右側(cè)骨折19例，左側(cè)骨折13例；踝關(guān)節(jié)骨折分型：旋后-內(nèi)收11例，旋前-外展7例，旋后-外旋10例，旋前-外旋患者4例；合并傷情況：內(nèi)踝骨折12例，外踝骨折9例，內(nèi)外踝合并骨折11例。兩組在手術(shù)治療前均采用手法復(fù)位加外固定、抬高患肢消腫及對癥處理，待軟組織損傷好轉(zhuǎn)后，進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。兩組在性別、年齡、骨折類型、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

兩組均選擇全身麻醉，健側(cè)臥位，腋下墊軟枕，調(diào)整側(cè)臥位支架，可使患者軀體前傾或后仰達(dá)45°，等完成內(nèi)踝和外踝的固定后，將體位改為仰臥位。

A組：選擇跟腱外側(cè)緣與腓骨后緣之間連線中點(diǎn)，開一縱向切口，對腓骨長短肌前方進(jìn)行分離，充分暴露腓骨骨折端，對骨折端進(jìn)行復(fù)位處理，采用外踝解剖鋼板對復(fù)位后的骨折端進(jìn)行固定。對腓骨長短肌后方進(jìn)行分離，充分暴露后踝骨折端，輕輕分離骨折塊，將骨刀插入距離關(guān)節(jié)面0.5 cm處，對塌陷的關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位，與此同時，松質(zhì)骨被壓形成空腔，將另一骨刀插入空腔上方約0.5 cm處，向關(guān)節(jié)面進(jìn)行撬撥，可以達(dá)到減少第一空腔面積的作用，再進(jìn)行復(fù)位分離開的后踝骨折塊，采用克氏針進(jìn)行臨時固定。然后采用抗滑鋼板固定后踝骨折塊，去除臨時固定的克氏針。在創(chuàng)腔內(nèi)放置引流管。拆除兩側(cè)支架，去除腋下軟枕，將患者由側(cè)臥位改為仰臥位。如果出現(xiàn)前丘骨折，需要另做切口，于前正中下端切開屈肌支持韌帶，充分暴露前丘骨折塊，進(jìn)行復(fù)位、克氏針固定，C型臂X線機(jī)檢查復(fù)位情況。然后采用鎖定鋼板固定前丘骨折端。如果合并有內(nèi)踝骨折需要復(fù)位內(nèi)踝骨折塊，空心釘固定骨折端。

B組：切口的選擇及外踝的固定方式與A組相同。對腓骨長短肌后方進(jìn)行逐層分離，以充分暴露后踝骨折端，Diepunch骨塊及關(guān)節(jié)面手術(shù)方式與A組相同。對后踝骨折塊進(jìn)行暴露和復(fù)位，按照骨折塊的直徑大小，選擇1～2枚空心釘置入。放置創(chuàng)腔引流管。然后改變患者體位為仰臥位。如果并發(fā)內(nèi)踝骨折，需要做內(nèi)踝切口，對內(nèi)踝骨塊進(jìn)行暴露和復(fù)位，骨折端采用2枚空心釘。

1.3 術(shù)后處理

兩組患者術(shù)后給予相對護(hù)理方式，均予抗生素預(yù)防感染，創(chuàng)腔引流管在48 h內(nèi)拔出，拔除引流管后，早期開始踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。

1.4 療效評價

觀察記錄兩組患者骨傷愈合時間，并于術(shù)后2周及6周對兩組患者進(jìn)行AOFAS療效評分，術(shù)后6周，在踝關(guān)節(jié)負(fù)重的情況下，進(jìn)行VAS評分，并且觀察記錄并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行處理，計量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料表示為n（%），兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過治療，兩組術(shù)后2周AOPAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6周AOPAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后6個月兩組踝關(guān)節(jié)負(fù)重狀態(tài)下VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。兩組創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表1 兩組術(shù)后AOPAS評分、負(fù)重狀態(tài)下VAS評分及骨折愈合時間的比較（±s）

表1 兩組術(shù)后AOPAS評分、負(fù)重狀態(tài)下VAS評分及骨折愈合時間的比較（±s）

組別 n AOPAS評分 VAS評分 愈合時間2周 6周 6個月 （周）A 組 32 62.3±2.9 83.1±3.9 1.5±0.3 11.5±3.1 B 組 32 61.8±2.9 80.1±3.7 3.1±0.3 11.7±3.2 t值 1.309 3.025 3.317 1.674 P值 0.20 0.005 0.002 0.10

表2 兩組創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率比較（n，%）

3 討論

3.1 手術(shù)指征及手術(shù)內(nèi)固定方法

伴后踝骨折的踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)指征是后踝骨折發(fā)生后，骨折塊涉及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面大于30%，并且出現(xiàn)移位距離大于2 mm[3]。眾多臨床工作者認(rèn)為關(guān)節(jié)面損傷大于25%，是后踝骨折手術(shù)的治療標(biāo)準(zhǔn)。此手術(shù)已經(jīng)得到諸多學(xué)者的廣泛接受[4]。對于后踝骨折塊內(nèi)固定的方法尚有爭議，有學(xué)者認(rèn)為抗滑鋼板會造成廣泛的軟組織剝離，損傷較大，提倡使用螺釘固定，但臨床研究表明，在后踝骨折螺釘固定過程中，術(shù)后竟有40%的患者復(fù)位丟失。朱金強(qiáng)團(tuán)隊(duì)研究表明[5]，關(guān)節(jié)面大于25%的后踝骨折塊，手術(shù)時首先選擇支撐鋼板固定。遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)，抗滑鋼板固定骨折塊療效優(yōu)于螺釘固定。對于伴后踝骨折的踝關(guān)節(jié)骨折患者，本研究結(jié)果表明A組患者術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率低于B組。分析原因可能是由于采用抗滑鋼板固定后踝骨折塊，可以使遠(yuǎn)端的排釘對關(guān)節(jié)面和后踝骨折塊起到更好的固定作用。雖然螺釘也可以有效固定后踝骨折塊，但螺釘?shù)陌殉至h(yuǎn)不如排釘[6]。另外抗滑鋼板與后踝的解剖形態(tài)相近，其放置的方向可以根據(jù)后踝骨折塊的形狀而改變，對骨折塊的拉攏和復(fù)位更有效。短時間內(nèi)患者活動度較小，踝關(guān)節(jié)承受的壓力有限，隨著時間的延長，其優(yōu)勢得以顯現(xiàn)。試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，對于伴后踝骨折的踝關(guān)節(jié)骨折采用抗滑鋼板加排釘固定，術(shù)后AOPAS評分兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，抗滑鋼板組療效較好。但是需注意放置的防滑鋼板容易導(dǎo)致脛后肌腱的激惹[7]。所以，在保證堅固的前提下，為了減少對脛后肌腱的激惹，盡可能選擇體積較小的抗滑鋼板。

3.2 手術(shù)切口選擇和手術(shù)體位

本組病例手術(shù)開始時均采用優(yōu)化后的懸浮體位，即通過調(diào)整側(cè)臥位支架，可使患者軀體前傾或后仰達(dá)45°。此體位可完成3個關(guān)節(jié)面的復(fù)位和固定，讓患者適當(dāng)前傾，便于復(fù)位固定外踝和后踝，然后體位改為仰臥位，有利于內(nèi)踝及內(nèi)踝前丘骨折塊的復(fù)位和固定。本手術(shù)采用后外側(cè)入路，該切口可使后方骨折塊更容易暴露，掀起骨折塊后，在直視下可以進(jìn)行復(fù)位關(guān)節(jié)面骨折塊，牽拉腓骨長短肌后能夠充分暴露外踝骨折端，在同一切口下能夠完成對外踝和后踝的復(fù)位及固定[8]。但是對傷口皮膚的長時間牽拉容易導(dǎo)致切口并發(fā)癥的發(fā)生。在手術(shù)切口選擇時，適當(dāng)延長切口長度，能夠減輕切口部位軟組織張力，術(shù)后放置創(chuàng)腔引流管能夠減少切口并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 Die-punch骨塊的處理

本研究在處理Die-punch骨塊時，打開后踝骨折塊，在直視下，對Die-punch骨塊進(jìn)行復(fù)位，將骨刀插入距離關(guān)節(jié)面0.5 cm處，對塌陷的關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位，與此同時，松質(zhì)骨被壓形成空腔，將另一骨刀插入空腔上方約0.5 cm處，向關(guān)節(jié)面進(jìn)行撬撥，以達(dá)到減少第一空腔面積的作用，此時將導(dǎo)致兩個小面積空腔的存在。后踝骨折塊復(fù)位后，放置防滑鋼板，兩處小面積的空腔不需要再做骨移植[9]。

[1]魏更生,張叢笑,查君璞.應(yīng)用后踝解剖型接骨板治療踝關(guān)節(jié)周圍骨折的臨床研究[J].實(shí)用手外科雜志,2017,31(2):150-153.

[2]曹常松.旋前外旋型Ⅳ度踝關(guān)節(jié)骨折的手術(shù)治療效果[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報,2015，21(10):1386-1388.

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[4]張允會,張旭陽,厲程,等.鎖定鋼板在中足嚴(yán)重骨折、脫位中的應(yīng)用[J].實(shí)用手外科雜志,2017,31(3):377-378.

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