何俊鋒 ， 陳建鋒 ，任義軍 ，嚴(yán)立 ，胡銳

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)針灸骨傷學(xué)院，湖北 武漢 430000；2.湖北省中醫(yī)院 骨傷科，湖北 武漢 430000；3.武漢市骨科醫(yī)院 修復(fù)重建科，湖北 武漢 430000）

拇指末節(jié)部分缺損是手外科臨床中一種常見(jiàn)的損傷類型，且往往伴有骨和肌腱等深部組織的外露或損傷。拇指運(yùn)動(dòng)功能占手部功能的40%，感覺(jué)功能占手部功能的20%，而拇指末節(jié)又是拇指最精細(xì)的部位，對(duì)拇指功能正常發(fā)揮具有重要的作用[1]。因此，臨床上必須重視對(duì)拇指末節(jié)部分缺損的處理，如果處理不當(dāng)或不及時(shí)，會(huì)導(dǎo)致拇指末節(jié)短縮缺損或畸形，不僅影響手的美觀，還嚴(yán)重影響拇指的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能。目前，臨床上存在多種方法治療拇指末節(jié)部分缺損[1-3]。2011年1月-2016年1月，我科分別采用多種外科組織瓣對(duì)拇指末節(jié)部分缺損進(jìn)行修復(fù)，獲得完整治療資料88例，取得的結(jié)果令人滿意，現(xiàn)整理報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共88例88指，男57例，女31例；年齡16～69歲，平均（36.5±6.3）歲。右手54指，左手 34指，合并同側(cè)其他手指損傷49指。致傷原因：切割傷33例，壓砸傷28例，電刨傷15例，機(jī)器沖軋傷12例?；颊吣粗改┕?jié)部分缺損均為指肌腱止點(diǎn)以遠(yuǎn)的缺損，缺損類型按損傷平面和國(guó)外指端結(jié)構(gòu)及斜行損傷統(tǒng)一分類的方法進(jìn)行分類[2]（圖1）：橫行缺損26例（0A區(qū)-C損傷9例，0B區(qū)-C損傷11例，1A區(qū)-C損傷6例），指腹斜行缺損21例（0A區(qū)-A損傷3例，0A區(qū)-B損傷9例，0B區(qū)-B損傷9例），指背斜行缺損32例（0A區(qū)-D損傷7例，0B區(qū)-D損傷10，1A區(qū)-D損傷15例），橈側(cè)斜行缺損6例，脫套傷3例。急診手術(shù)64例，擇期手術(shù)24例，分別采用6種外科組織瓣進(jìn)行修復(fù)。88例患者的性別、年齡、創(chuàng)面大小、合并傷及皮瓣選擇等基本資料詳見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法

排除明顯手術(shù)禁忌證，患指缺損區(qū)徹底清創(chuàng)，辨別并標(biāo)記神經(jīng)、血管，根據(jù)患指的缺損面積、損傷平面分類、嚴(yán)重程度及患者要求，選用以下相應(yīng)組織瓣進(jìn)行修復(fù)。

“V-Y”推進(jìn)皮瓣皮瓣設(shè)計(jì)：在拇指末節(jié)缺損的掌側(cè)創(chuàng)面的近側(cè)設(shè)計(jì)一“V”形皮瓣切線，皮瓣的基底寬度與創(chuàng)面的寬度一致，皮瓣面積不能小于指端創(chuàng)面。皮瓣切?。貉亍癡”形皮瓣切線切開(kāi)皮膚及皮下組織，并作適當(dāng)游離，注意保持皮膚、皮下組織和深部的連續(xù)性，可在確保皮瓣血運(yùn)的情況下適當(dāng)游離，以便皮瓣能向前推進(jìn)，將游離好的“V”形皮瓣向遠(yuǎn)端推進(jìn)覆蓋指端創(chuàng)面，與創(chuàng)緣作糾結(jié)縫合。供區(qū)作糾結(jié)拉攏縫合，縫合后成“V”形。

圖1 指端損傷的統(tǒng)一分類、結(jié)構(gòu)及斜行損傷的分類

表1 88例患者的臨床基本資料

Moherg推進(jìn)皮瓣皮瓣設(shè)計(jì)：于患指的兩側(cè)正中作縱行切線，如創(chuàng)面面積大于1.5 cm2，在指掌橫紋稍遠(yuǎn)處作一橫行切線，與手指?jìng)?cè)方切線相連，以增加皮瓣前移度。皮瓣切?。貉仄ぐ昵芯€切開(kāi)手指兩側(cè)的皮膚和皮下組織，顯露兩側(cè)指神經(jīng)血管束。在保護(hù)指神經(jīng)血管束不與皮瓣分離的情況下，緊貼指屈肌腱腱鞘膜淺層將皮瓣游離至掌指橫紋處，在手指適當(dāng)屈曲的情況下，將皮瓣向前推進(jìn)覆蓋指端創(chuàng)面。如無(wú)張力將皮瓣與創(chuàng)緣作結(jié)節(jié)縫合，如有張力則切開(kāi)掌側(cè)的遠(yuǎn)側(cè)切線。注意在不切斷指神經(jīng)血管的情況下切開(kāi)皮膚、皮下組織，使皮瓣形成帶有兩側(cè)指神經(jīng)血管束的島狀皮瓣，以便皮瓣能充分向前推進(jìn)覆蓋1.5～2.0 cm的手指創(chuàng)面。皮瓣推進(jìn)修復(fù)創(chuàng)面：在患指適當(dāng)屈曲時(shí)將皮瓣向前推進(jìn)，保持兩側(cè)指神經(jīng)血管束在松弛情況下將皮瓣遠(yuǎn)端固定3針，再將固定好的皮瓣緣與創(chuàng)緣結(jié)節(jié)縫合。如系雙神經(jīng)血管束島狀皮瓣，在指根的創(chuàng)面用中厚皮片植皮。

大魚(yú)際筋膜蒂皮瓣皮瓣設(shè)計(jì)：在患手同側(cè)大魚(yú)際，以拇指橈側(cè)側(cè)中線向大魚(yú)際區(qū)的延長(zhǎng)線為皮瓣的軸心線。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)：創(chuàng)面超過(guò)拇指指間關(guān)節(jié)者，掌指間關(guān)節(jié)以近0.5 cm為宜；未超過(guò)拇指指間關(guān)節(jié)者，以指間關(guān)節(jié)橈側(cè)以近0.5 cm為宜。皮瓣面積：根據(jù)缺損面積放大約0.5 cm，皮瓣設(shè)計(jì)在大魚(yú)際區(qū)，近端可至腕橫紋，遠(yuǎn)端可至掌指關(guān)節(jié)，橈側(cè)達(dá)手掌手背皮膚交界線，尺側(cè)達(dá)拇指尺側(cè)緣向大魚(yú)際區(qū)的延長(zhǎng)線。在皮瓣的遠(yuǎn)側(cè)緣與旋轉(zhuǎn)點(diǎn)之間附加設(shè)計(jì)一三角形皮瓣，以減輕皮瓣轉(zhuǎn)位后蒂部反折處縫合張力。皮瓣切取及創(chuàng)面修復(fù)：沿設(shè)計(jì)線由近及遠(yuǎn)切開(kāi)皮膚，在皮下找到進(jìn)入皮瓣的橈神經(jīng)淺支及由皮瓣匯集而成的靜脈支。靜脈支及沿途分支給予結(jié)扎，從真皮下和魚(yú)際肌肌膜淺面之間解剖，切取至整個(gè)皮瓣面積的近1/3處時(shí)，注意開(kāi)始保留距皮瓣創(chuàng)緣寬度為0.5～1.0 cm的筋膜，直至切至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，形成寬度1.0～1.5 cm的筋膜蒂。橈神經(jīng)淺支分支包含在皮瓣內(nèi)，分離至掌指關(guān)節(jié)時(shí)，如以掌指間關(guān)節(jié)以近0.5 cm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)時(shí)，不予剪斷；如以指間關(guān)節(jié)以近0.5 cm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)時(shí)，則予剪斷。再?gòu)男D(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)面做一切口，將皮膚向兩側(cè)做適當(dāng)?shù)钠は路蛛x，形成明道，以容納轉(zhuǎn)位后皮瓣筋膜蒂，松止血帶，確認(rèn)皮瓣血運(yùn)良好后轉(zhuǎn)位，覆蓋拇指創(chuàng)面。皮瓣的皮神經(jīng)與創(chuàng)面的指神經(jīng)斷端縫合。供區(qū)直接縫合。

示指背側(cè)島狀皮瓣皮瓣設(shè)計(jì)：以拇長(zhǎng)伸肌腱尺側(cè)緣與第2掌骨背側(cè)緣的交點(diǎn)為軸點(diǎn)，向示指近節(jié)指間關(guān)節(jié)橈側(cè)最高點(diǎn)作直線為軸線。手術(shù)先自軸心點(diǎn)沿軸心線切開(kāi)蒂部皮膚、皮下組織，于伸肌腱間分離出掌背動(dòng)脈、靜脈，并攜帶0.5 cm寬的深筋膜蒂。血管蒂游離后，于蒂部找出淺靜脈予以結(jié)扎。切取皮瓣時(shí)在深筋膜與伸肌腱腱周組織、骨間背側(cè)肌之間分離，注意保護(hù)腱周組織，皮瓣通過(guò)皮下隧道轉(zhuǎn)位覆蓋創(chuàng)面。

趾腓側(cè)游離皮瓣皮瓣設(shè)計(jì)：根據(jù)拇指或手指指腹缺損的面積與形狀于同側(cè)或?qū)?cè)設(shè)計(jì)以趾偏腓側(cè)為主的趾腹皮瓣：動(dòng)脈-第1跖背動(dòng)脈趾腓側(cè)趾背或趾底固有動(dòng)脈；靜脈-保留切取以趾跖側(cè)偏腓側(cè)的淺靜脈與趾背側(cè)相延續(xù)的趾背靜脈；神經(jīng)-趾腓側(cè)趾底固有神經(jīng)。趾腹皮瓣切取后移至受區(qū)，采用吻合趾指動(dòng)靜脈重建血液循環(huán)并修復(fù)拇指尺側(cè)指固有神經(jīng)。

甲瓣皮瓣設(shè)計(jì)：根據(jù)拇指背側(cè)皮膚與指甲缺損面積與形狀的布樣，于同側(cè)趾背側(cè)設(shè)計(jì)甲瓣。動(dòng)脈-第1跖背動(dòng)脈趾腓側(cè)趾背動(dòng)脈；靜脈-趾背側(cè)靜脈及跖背靜脈；神經(jīng)-腓深神經(jīng)趾背側(cè)支。甲瓣的切取在甲床與末節(jié)趾骨骨膜間仔細(xì)作銳性剝離，既不過(guò)多切取骨膜，又不過(guò)多損傷甲床甲瓣切取后移至受區(qū)擺正，使趾甲床與原拇指甲床置同位后縫合固定，采用吻合趾-指動(dòng)靜脈重建血液循環(huán)并修復(fù)拇指背側(cè)神經(jīng)，以防甲攣生。供區(qū)創(chuàng)面選用真皮下血管網(wǎng)皮片移植修復(fù)。若造成拇指末節(jié)指骨缺損可同時(shí)切取趾末節(jié)趾骨一并移植固定修復(fù)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患者嚴(yán)格臥床10 d，常規(guī)行抗炎、抗痙攣、抗血栓及消腫對(duì)癥支持治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)組織瓣成活情況。

2 結(jié)果

本組88例拇指末節(jié)部分缺損患者行外科皮瓣修復(fù)，全部成活。示指背側(cè)島狀皮瓣1例發(fā)生靜脈回流障礙，經(jīng)部分拆線及換藥后成活趾腓側(cè)游離皮瓣1例發(fā)生血管危象，經(jīng)及時(shí)探查血管后成活。供區(qū)直接縫合或植皮修復(fù)，愈合良好。出院隨訪8～24個(gè)月，平均18個(gè)月，六種組織瓣修復(fù)術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比詳見(jiàn)表2?！癡-Y”推進(jìn)皮瓣質(zhì)地柔軟，外形美觀，觸痛覺(jué)恢復(fù)良好；Moherg推進(jìn)皮瓣質(zhì)地柔軟，外形與周圍組織相近，皮瓣無(wú)臃腫；大魚(yú)際筋膜蒂皮瓣血運(yùn)、質(zhì)地、彈性均良好，外形美觀；示指背側(cè)島狀皮瓣厚薄適宜，質(zhì)地柔軟，色澤良好，耐寒趾腓側(cè)游離皮瓣修復(fù)拇指外觀、質(zhì)地、顏色與健側(cè)相似，指腹飽滿，螺紋接近正常甲瓣修復(fù)拇指外觀、質(zhì)地、顏色與健側(cè)相似，指甲均生長(zhǎng)良好。

典型病例：患者 男，34歲。右拇指末節(jié)機(jī)器砸傷致疼痛、出血、指尖部分缺損3 h入院。入院診斷為右拇指外傷，末節(jié)部分缺損。右拇指末節(jié)部分缺損，創(chuàng)面1.6 cm×2.4 cm，創(chuàng)面不規(guī)則，骨外露，指甲剝離。急診在右臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行示指背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)。術(shù)后傷口無(wú)感染、無(wú)血管危象發(fā)生，創(chuàng)面皮膚無(wú)壞死，傷口Ⅰ期愈合（圖2-4）。

患者 男，43歲。右拇指機(jī)器絞軋傷致疼痛、出血2 h入院。診斷為右拇指損傷，尺側(cè)皮膚缺損。右拇指末節(jié)尺側(cè)部分缺損，創(chuàng)面2.2 cm×4.1 cm，創(chuàng)面不規(guī)則，創(chuàng)面污染嚴(yán)重。急診在全麻下行拇指腓側(cè)游離皮瓣修復(fù)。術(shù)后傷口無(wú)感染、無(wú)血管危象發(fā)生，創(chuàng)面皮膚無(wú)壞死。傷口Ⅰ期愈合。術(shù)后1年隨訪，拇指外形美觀，活動(dòng)、感覺(jué)良好（圖5-9）。

3 討論

3.1 六種外科組織瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

拇指末節(jié)部分缺損是手外傷中一種常見(jiàn)及特殊的類型，拇指末節(jié)是拇指最精細(xì)的部位，因此在修復(fù)拇指末節(jié)部分缺損時(shí)應(yīng)盡量保留拇指的長(zhǎng)度、維持飽滿的外形及良好的感覺(jué)[1]。雖然目前臨床上修復(fù)拇指末節(jié)部分缺損的方法很多，但是各種組織皮瓣都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)及應(yīng)用范圍[1-3]。從本研究術(shù)中操作及術(shù)后恢復(fù)看：⑴“V-Y”推進(jìn)皮瓣及Moherg推進(jìn)皮瓣操作最簡(jiǎn)單，不造成其他手術(shù)切口，對(duì)其他手指情況要求不高；“V-Y”推進(jìn)皮瓣可以保留拇指長(zhǎng)度，恢復(fù)指端良好的外觀、功能及感覺(jué)，同時(shí)行“V-Y”推進(jìn)皮瓣，注意掌握好切開(kāi)時(shí)的深度，保護(hù)好皮瓣下血管網(wǎng)以及將皮膚與骨之間的聯(lián)系韌帶切斷，以便皮瓣推進(jìn)。但缺點(diǎn)是當(dāng)推移距離小于1.4 cm時(shí)，無(wú)法覆蓋較大面積的缺損；⑵Moherg推進(jìn)皮瓣術(shù)后拇指腹形態(tài)飽滿、耐磨，且皮瓣內(nèi)包含血管、神經(jīng)束，術(shù)后綜合質(zhì)地感覺(jué)良好。但這種方法也有其局限性，如術(shù)后患指指間關(guān)節(jié)屈曲位，可造成關(guān)節(jié)屈曲攣縮的風(fēng)險(xiǎn)，不建議用于老年患者，其覆蓋范圍小，不超過(guò)拇指掌側(cè)面積的50%[2，3]；⑶大魚(yú)際皮瓣及示指背側(cè)皮瓣相對(duì)簡(jiǎn)單，大魚(yú)際皮瓣供區(qū)一般可直接縫合，無(wú)需額外植皮，示指背皮瓣需要示指條件好且供區(qū)需植皮，造成額外傷口。大魚(yú)際筋膜蒂皮瓣術(shù)后拇指外形、質(zhì)地與正常指相似，綜合質(zhì)地感覺(jué)恢復(fù)良好，且供區(qū)大多能直接縫合，對(duì)手部的美觀影響不大，其缺點(diǎn)是不宜應(yīng)用于拇指末節(jié)偏遠(yuǎn)端、拇指尺側(cè)指腹缺損及指背的修復(fù)[4]；⑷示指背側(cè)島狀皮瓣具有切取較容易、血供較可靠和有感覺(jué)，可以重建拇指指腹感覺(jué)的優(yōu)點(diǎn)，但也具有供區(qū)損害較大和可供切取面積較小的缺點(diǎn)，此外，犧牲一根指固有動(dòng)脈和神經(jīng)，供指感覺(jué)有較大損失，指腹缺損修復(fù)術(shù)后指腹欠飽滿及指背缺損不能重建指甲是非常遺憾的，且供區(qū)植皮后色素沉著，皮瓣質(zhì)地軟，修復(fù)后指端的精細(xì)感覺(jué)恢復(fù)較差[5]；⑸趾腓側(cè)游離皮瓣及甲瓣最復(fù)雜，需要患者足趾具良好血運(yùn)及神經(jīng)條件，供區(qū)需植皮，且最少需要兩個(gè)手術(shù)視野；足趾趾腹與手指指腹皮膚質(zhì)地及結(jié)構(gòu)相似，并有螺紋，因此趾腓側(cè)游離皮瓣適用于各種拇指指腹缺損，指腹修復(fù)后外形逼真，不增加新的創(chuàng)傷，手部外形美觀，其缺點(diǎn)需要趾腹缺損的局部血管、神經(jīng)條件好，皮膚無(wú)瘢痕粘連，要求術(shù)者有過(guò)硬的小血管吻合技術(shù)，此外也有造成足趾缺失等不足；⑹甲瓣為復(fù)合組織修復(fù)，既可修復(fù)指甲及指背皮膚缺損，又可方便血管的解剖和吻合，適用于各種伴指甲缺損的拇指末節(jié)缺損及拇指指端縱行劈裂傷和脫套傷等特殊類型，術(shù)后指甲的外形逼真，可以正常生長(zhǎng)甲瓣具有足趾移植的絕大部分優(yōu)點(diǎn)而又不會(huì)造成足趾缺失，符合“缺什么，補(bǔ)什么；缺多少，補(bǔ)多少”的修復(fù)重建原則；其缺點(diǎn)為遠(yuǎn)位皮瓣游離移植，需要較高顯微外科技術(shù)，操作困難，有供區(qū)植皮壞死和術(shù)后供趾行走疼痛的可能[6]。

圖2 右拇指末節(jié)部分缺損創(chuàng)面

圖3 示指背島狀皮瓣切取

圖4 術(shù)后2周

圖5 右拇指末節(jié)指腹缺損創(chuàng)面

圖6 趾腓側(cè)游離皮瓣設(shè)計(jì)

圖7 皮瓣修復(fù)

圖8 供區(qū)縫合

圖9 術(shù)后1年

表2 六種外科組織瓣修復(fù)術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

3.2 拇指末節(jié)部分缺損修復(fù)的文獻(xiàn)回顧

研究表明拇指功能占手功能的40%，感覺(jué)功能占20%，因此拇指末節(jié)缺損顯微外科修復(fù)具有重要意義與必要性[1]。湯錦波、Germann、胡春曉等[2,3，6]對(duì)比了目前臨床上拇指末節(jié)部分缺損常用的皮瓣治療方法，提出對(duì)于較小的拇指末節(jié)缺損，在一線治療選擇“V-Y”推進(jìn)皮瓣、Moberg皮瓣、大魚(yú)際筋膜蒂皮瓣、示指背側(cè)島狀皮瓣等仍是較好的方法，其中國(guó)外學(xué)者更傾向于選擇Moberg皮瓣。對(duì)于拇指指端或末節(jié)指骨粗隆水平的缺損，指甲大部分存在，缺失長(zhǎng)度不多，對(duì)功能影響不大，“V-Y”推進(jìn)皮瓣可以保留拇指長(zhǎng)度，恢復(fù)指端良好的外觀、功能及感覺(jué)[2]。Gharb等[7]通過(guò)對(duì)指端的解剖研究及文獻(xiàn)回顧，提出了指端的特殊血液供應(yīng)系統(tǒng)，為掌側(cè)“V-Y”推進(jìn)皮瓣提供了科學(xué)的依據(jù)。Zhou等[8]提出了拇指指尖缺損運(yùn)用掌側(cè)“V-Y”推進(jìn)皮瓣結(jié)合骨和甲床的復(fù)合組織進(jìn)行修復(fù)，臨床效果滿意，相比于其他皮瓣具有一定優(yōu)勢(shì)，是臨床中一種新的可行的方法。Kandamany等[9]對(duì)復(fù)雜的拇指末節(jié)缺損提出了改進(jìn)的Moberg皮瓣，利用Moberg結(jié)合骨和甲床的復(fù)合組織修復(fù)拇指末節(jié)復(fù)雜缺損起到了與簡(jiǎn)單拇指末節(jié)損傷運(yùn)用單純Moberg皮瓣修復(fù)相似的臨床效果，是修復(fù)拇指末節(jié)復(fù)雜缺損的一種很好的選擇。Lalonde等[10]提出了一種“Z”形延長(zhǎng)Moberg皮瓣，該皮瓣可以增加皮瓣的推進(jìn)距離，供區(qū)直接縫合，無(wú)需植皮，同時(shí)減少M(fèi)oberg皮瓣修復(fù)的發(fā)病率。Stang等[11]介紹了大魚(yú)際筋膜蒂皮瓣治療拇指指端缺損，在疼痛、外觀、感覺(jué)及功能的評(píng)價(jià)中均取得滿意療效，提出大魚(yú)際筋膜蒂皮瓣是一種較好的方法。李敬礦等[4]認(rèn)為大魚(yú)際筋膜蒂皮瓣質(zhì)地佳，感覺(jué)恢復(fù)好，色澤最接近拇指掌側(cè)皮膚，對(duì)修復(fù)拇指橈掌側(cè)皮膚軟組織缺損效果較好。Sun等[12]對(duì)大魚(yú)際筋膜蒂皮瓣的感覺(jué)恢復(fù)進(jìn)行回顧性分析，經(jīng)長(zhǎng)期隨訪，患者感官恢復(fù)滿意，提出對(duì)于拇指末節(jié)相對(duì)較小的缺損運(yùn)用大魚(yú)際筋膜蒂皮瓣是一種有效的方法，可以達(dá)到滿意的感覺(jué)恢復(fù)。1979年Foucher等[13]首先應(yīng)用示指背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)拇指指腹缺損。Wang等[5]在拇指指腹缺損時(shí)運(yùn)用改良的示指背側(cè)島狀皮瓣為拇指指腹缺損的感覺(jué)重建提供了一個(gè)可靠而簡(jiǎn)單的選擇。Foucher等[14]于1980年提出采用足背動(dòng)脈為蒂的趾腓側(cè)游離皮瓣修復(fù)拇指。Haitao等[15]報(bào)道趾腓側(cè)游離皮瓣對(duì)拇指末節(jié)損傷是非常有效的。Gu等[16]提出趾腓側(cè)游離皮瓣重建拇指末節(jié)美學(xué)和感官是非常有效的，同時(shí)患者術(shù)后皮瓣成活率高，并發(fā)癥少，感覺(jué)和功能亦取得滿意效果。1980年Morrison等[17]對(duì)拇指皮膚撕脫傷采用甲皮瓣移植修復(fù)，可以獲得良好的外形又不缺失足趾。孫樂(lè)天等[18]對(duì)趾皮瓣游離移植修復(fù)拇指組織缺損的解剖研究，提出趾皮瓣的主要血供為趾底腓側(cè)固有動(dòng)脈,趾背靜脈是趾組織瓣移植的最重要回流血管，為臨床趾皮瓣游離移植提供了科學(xué)依據(jù)。Balan等[19]運(yùn)用趾腓側(cè)游離皮瓣修復(fù)拇指掌側(cè)缺損，達(dá)到了兼顧功能性和美觀性。劉光軍等[20]雙足甲皮瓣組合移植再造拇指末節(jié)，供區(qū)創(chuàng)傷小，保留了趾外形和趾甲，再造拇指末節(jié)外形逼真，是再造手指較為理想的手術(shù)方式。宋付芳等[21]運(yùn)用甲瓣再造修復(fù)帶甲床缺損拇指軟組織缺損，獲得良好的臨床效果。Shen等[22]運(yùn)用改良甲瓣修復(fù)拇指末節(jié)脫套傷，改進(jìn)的甲瓣保持足底三角瓣，術(shù)后不僅拇指外形好和功能滿意，而且供區(qū)并發(fā)癥較小。此外，臨床中還有許多有效的皮瓣用于拇指末節(jié)缺損的修復(fù)。Harenberg等[23]介紹一種掌側(cè)神經(jīng)血管皮瓣修復(fù)拇指指端或掌側(cè)缺損，取得滿意療效。Han等[24]提出了一種運(yùn)用缺損的骨與甲床的復(fù)合組織重建指尖的方法，經(jīng)臨床研究這種技術(shù)被認(rèn)為是安全和有效的，它是拇指遠(yuǎn)端撕脫損傷的非顯微外科重建的一個(gè)很好的選擇。Yamamoto等[25]報(bào)道一種橫向嵌入的甲瓣用于拇指末節(jié)缺損較寬的缺損。Liu等[26]回顧性研究中指尺側(cè)神經(jīng)血管島狀皮瓣治療拇指末節(jié)缺損，從感覺(jué)、手功能評(píng)分及返回工作時(shí)間方面均取得滿意療效。湯錦波等[2]提出了未來(lái)拇指末節(jié)缺損修復(fù)的兩個(gè)方向，一是組織工程學(xué)的自體表皮膜片的研究，另一是一些新的局部次要組織皮瓣移植的研究。

3.3 拇指末節(jié)部分缺損外科組織瓣的選擇

手被稱為“人的第二張臉”，指腹以其靈敏的感覺(jué)功能被稱為“人體第六感官”，拇指作為手的組成具有重要地位及特殊意義，其損傷導(dǎo)致的拇指功能喪失和其他手指相比更能影響手的外觀、靈活性。采用何種外科皮瓣修復(fù)取決于拇指末節(jié)部分缺損的面積、損傷平面分類、嚴(yán)重程度及患者要求。研究表明，修復(fù)拇指末節(jié)缺損時(shí)保留長(zhǎng)度和外觀占50%，感覺(jué)占40%，活動(dòng)度占10%[2]。因此，在處理拇指末節(jié)部分缺損時(shí)，應(yīng)盡量保留拇指長(zhǎng)度，甚至恢復(fù)拇指長(zhǎng)度；盡可能減少拇指畸形，保留指甲，修復(fù)拇指良好的外觀；修復(fù)拇指指腹感覺(jué)，特別是指尖及拇指橈側(cè)的感覺(jué)功能，以恢復(fù)拇指良好的精細(xì)感覺(jué)[1-3]。按指端損傷的統(tǒng)一分類和結(jié)構(gòu)及斜行損傷的分類方法進(jìn)行分類[2]：0A區(qū)-A損傷、0A區(qū)-C損傷、0A區(qū)-D損傷，當(dāng)創(chuàng)面面積小于1.2 cm×1.4 cm，且不會(huì)造成拇指明顯短縮的情況下，建議選擇“V-Y”推進(jìn)皮瓣修復(fù)；0A區(qū)-B損傷、0B區(qū)-B損傷、0B區(qū)-C損傷，當(dāng)創(chuàng)面面積小于1.5 cm×2.5 cm，且皮下軟組織缺損不多的情況下，建議選擇Moherg推進(jìn)皮瓣、大魚(yú)際皮瓣、示指背側(cè)皮瓣修復(fù)，其中Moherg推進(jìn)皮瓣較適合中青年人，大魚(yú)際皮瓣較適合拇指指腹及拇指橈側(cè)缺損；0A區(qū)-C損傷、0B區(qū)-B損傷、0B區(qū)-C損傷，為恢復(fù)拇指良好的長(zhǎng)度、外形及感覺(jué)，若甲床損傷不嚴(yán)重，建議選擇趾腓側(cè)游離皮瓣修復(fù)；0B區(qū)-C損傷、0B區(qū)-D損傷、1A區(qū)-C損傷、1A區(qū)-D損傷，為恢復(fù)拇指良好的長(zhǎng)度、外形及感覺(jué)，建議選擇甲瓣修復(fù)。此外，開(kāi)放性外傷后6～8 h是最佳的清創(chuàng)時(shí)間，研究表明拇指末節(jié)缺損的急診處理，可以徹底清創(chuàng)，可以準(zhǔn)確評(píng)估損傷情況，減少感染的幾率，此時(shí)創(chuàng)傷組織辨認(rèn)清楚，血管反應(yīng)小，無(wú)腫脹，易行血管吻合，可以充分利用創(chuàng)面內(nèi)的組織，減小供區(qū)損傷。因此可以盡早減輕患者痛苦，較快恢復(fù)手功能，縮短住院周期，降低醫(yī)療費(fèi)用。運(yùn)用一些經(jīng)典皮瓣如：“V-Y”推進(jìn)皮瓣、示指背側(cè)皮瓣、大魚(yú)際筋膜蒂等皮瓣具有簡(jiǎn)單、及時(shí)和有效的優(yōu)點(diǎn)，值得繼續(xù)推廣[2，3]。復(fù)雜的拇指末節(jié)部分缺損可選足趾游離皮瓣及甲瓣擇期手術(shù)修復(fù)，此時(shí)患者病情較嚴(yán)重，修復(fù)較復(fù)雜，需進(jìn)一步完善術(shù)前檢查，進(jìn)行充分的術(shù)前討論，制定較完善的手術(shù)方案，以達(dá)到恢復(fù)拇指良好的長(zhǎng)度、外觀及感覺(jué)[16，22，27]。

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