李棟，王華瓊，范德森，張建

（廣州和平手外科醫(yī)院 手外科，廣東 廣州 510515）

隨著交通工具領(lǐng)域及工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的飛速發(fā)展，創(chuàng)傷、燒傷、熱壓傷等原因引起的手部軟組織缺損發(fā)生率越來越高，可伴骨、關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊、肌腱、血管、神經(jīng)等深部組織缺損外露。若處理不當(dāng)，往往導(dǎo)致并發(fā)癥和合并癥發(fā)生率增高，手部的功能恢復(fù)將受到嚴(yán)重影響。股前外側(cè)穿支皮瓣是一種“萬能皮瓣”，適用于伴有大面積骨關(guān)節(jié)、肌腱、神經(jīng)等組織暴露軟組織缺損傷。我院自2014年3月-2017年9月收治手部軟組織缺損傷112例，采取股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損創(chuàng)面并Ⅰ期修復(fù)或重建指伸肌腱，獲得確切療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，男10例，女8例，年齡18～67歲，平均（33.9±3.2）歲。左手11例，右手7例；車禍碾軋傷9例，銳器傷6例，機(jī)器熱壓傷2例，燒傷1例；伴掌骨骨折6例，指骨骨折12例；伴肌腱缺損6例。采取股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損創(chuàng)面并Ⅰ期修復(fù)或重建指伸肌腱。

納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴診斷為手部軟組織缺損；⑵臨床病歷資料完整，獲得6個月以上隨訪；⑶年齡18～70歲；⑷所有患者均簽署知情同意書且依從性佳。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴臨床資料不全者；⑵合并嚴(yán)重的心、肝、腎疾病及免疫功能低下者；⑶依從性差者。

1.2 治療方法

綜合評估患者術(shù)前情況，患者無低蛋白血癥及貧血，控制血糖和血壓，術(shù)前備血，同時(shí)使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)前使用便攜式多普勒血流探測儀在股前髂髕線上探測動脈降支穿出點(diǎn)，并均予標(biāo)記，以此為皮瓣設(shè)計(jì)的軸心點(diǎn)，根據(jù)清創(chuàng)后創(chuàng)面大小及形狀設(shè)計(jì)皮瓣。

患者于全麻下取仰臥位，皮瓣供區(qū)側(cè)臀部予以適度墊高。手部創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，用雙氧水、生理鹽水反復(fù)交替沖洗，碘伏溶液浸泡5 min后用生理鹽水濕紗布保護(hù)。更換手術(shù)器械，在手部創(chuàng)面游離出長約2.0 cm的動脈、靜脈及神經(jīng)斷端與供區(qū)的皮瓣對應(yīng)吻合。在供區(qū)根據(jù)創(chuàng)面情況設(shè)計(jì)皮瓣，沿皮瓣外側(cè)設(shè)計(jì)線切開皮膚及皮下，在闊筋膜淺層掀起皮瓣至股前外側(cè)肌間隔附近，暴露所有可見穿支血管，暫均予以保留，沿穿支蒂部外側(cè)縱行切開闊筋膜，于近端銳性分離股前外肌間隙組織，向兩側(cè)牽開股直肌和股前外側(cè)肌，顯露降支的主干及伴行的神經(jīng)分支，仔細(xì)分離穿支至股前外側(cè)肌深面，以同樣方法沿皮瓣內(nèi)側(cè)設(shè)計(jì)線切開皮膚、皮下組織，并于闊筋膜表面向外側(cè)分離皮瓣至穿支附近，應(yīng)用“肌內(nèi)會師法”逆行分離出降支，進(jìn)一步分離降支主干至足夠長度后，視需要在血管蒂近端相應(yīng)平面切斷，以備皮瓣移植。若伴伸肌腱缺損同時(shí)取部分髂脛束，予以編織后重建指伸肌腱。手部創(chuàng)面再次進(jìn)行充分止血，將皮瓣覆蓋于受區(qū)，縫合固定皮瓣，于顯微鏡下用9/0無損傷縫合線依次將旋股外側(cè)動脈降支的動脈及靜脈分別與橈動、靜脈或（和）尺動、靜脈相吻合，之后供區(qū)皮瓣的神經(jīng)與橈神經(jīng)淺支或尺神經(jīng)手背支縫合。供區(qū)直接縫合或經(jīng)拉攏縮小創(chuàng)面后行取皮植皮術(shù)，受區(qū)皮瓣邊緣與受區(qū)創(chuàng)面邊緣進(jìn)行間斷縫合，受區(qū)和供區(qū)放置引流管充分引流，無菌敷料包扎傷口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后定期行傷口換藥，常規(guī)應(yīng)用抗炎、抗凝、抗血栓及抗血管痙攣治療，患肢保暖，并適度墊高，密切觀察皮瓣血運(yùn)，及時(shí)處理動靜脈血管危象。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價(jià)

⑴記錄受區(qū)皮瓣成活情況及供區(qū)皮瓣的面積；⑵記錄供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括感染、瘢痕增生、瘙癢、色素沉著、植皮區(qū)感覺異常等；⑶皮瓣外觀的評價(jià)根據(jù)患者對皮瓣外觀的滿意程度分為滿意與不滿意兩個等級。⑷手部指伸肌腱重建后肌力及掌指關(guān)節(jié)活動度。

2 結(jié)果

本組18例術(shù)后隨訪6～18個月，平均（8.3±2.1）個月，皮瓣切取面積7.0 cm×10.0 cm～14.0 cm×19.0 cm。皮瓣均成活，無壞死。指伸肌腱重建后肌力分級：3級14例，4級4例；掌指關(guān)節(jié)活動度40°～80°，平均66.2°±3.0°?；颊邔ζぐ晖庥^的滿意度評價(jià)：滿意16例，不滿意2例，滿意度為88.9%。

圖1 創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)后

圖2 皮瓣設(shè)計(jì)

圖3 皮瓣修復(fù)術(shù)后

圖4 術(shù)后隨訪

圖5 術(shù)后隨訪

供區(qū)創(chuàng)口感染3例，經(jīng)口服抗生素及清創(chuàng)換藥、控制血糖后情況均好轉(zhuǎn)；肌肉部分壞死2例，經(jīng)徹底清創(chuàng)后傷口愈合；瘢痕增生3例，但無礙功能活動；瘙癢2例；色素沉著4例；植皮區(qū)感覺異常4例（2例皮瓣感覺減退，2例感覺消失）。

3 討論

手部軟組織缺損的治療集中于肌腱、韌帶或者血管神經(jīng)、皮膚等軟組織的修復(fù)與重建，使患手盡可能恢復(fù)運(yùn)動和感覺功能。

對于關(guān)節(jié)、肌腱、神經(jīng)等深部組織的暴露，傳統(tǒng)的取皮移植術(shù)無法滿足修復(fù)需要，故采用皮瓣移植覆蓋的方法。目前修復(fù)手部軟組織缺損的皮瓣很多，前臂橈神經(jīng)皮支營養(yǎng)皮瓣、尺動脈腕上皮支及骨間背動脈等帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)，但存在皮瓣靜脈回流受阻，出現(xiàn)遠(yuǎn)端皮膚壞死，且前臂切取皮瓣后留下瘢痕，影響美觀，同時(shí)上述帶蒂皮瓣難以覆蓋較大的手部創(chuàng)面，臨床應(yīng)用常常受到限制；肩胛下皮瓣、背闊肌皮瓣等游離皮瓣可切取面積較大，皮瓣供量豐富，切取部位比較隱蔽，但此類游離皮瓣不含有比較明顯且易縫合的皮神經(jīng)。徐達(dá)傳等[1]在1983年首次報(bào)道了以旋股外側(cè)血管降支為蒂的股前外側(cè)皮瓣的解剖及臨床應(yīng)用。學(xué)者Koshima首次提出“穿支皮瓣”的概念并于1993年首先將股前外側(cè)穿支皮瓣成功應(yīng)用于臨床。股前外側(cè)皮瓣血運(yùn)豐富、厚薄適中、切取面積大、供區(qū)隱蔽[2]，且?guī)в虚熃钅ぃ€(wěn)定性較好，帶有股外側(cè)皮神經(jīng)[3]，其修復(fù)范圍遍及頭頸、軀干與四肢[4-6]。可制備成自超薄皮瓣至肌皮瓣等薄厚各異的皮瓣以滿足不同部位、多種組織缺損的需求。

3.1 股前外側(cè)穿支皮瓣優(yōu)缺點(diǎn)

股前外側(cè)穿支皮瓣之所以在國內(nèi)外深受臨床醫(yī)生青睞，是因?yàn)樵撈ぐ昃哂性S多突出的優(yōu)點(diǎn)：⑴供區(qū)隱蔽，不帶筋膜的削薄股前外側(cè)穿支皮瓣切取后對供區(qū)的功能及美觀影響小寬度小于8.0 cm的創(chuàng)面可直接縫合[7]，無需取皮植皮，受區(qū)術(shù)后皮瓣較平整，術(shù)后皮瓣外觀較好；⑵皮瓣血供豐富，皮膚質(zhì)地好，厚薄適中，可切取最大面積27.0 cm×12.0 cm[8]，可一次性修復(fù)較大面積軟組織缺損的創(chuàng)面；⑶可攜帶股外側(cè)皮神經(jīng)進(jìn)行皮瓣感覺功能重建或橋接修復(fù)運(yùn)動神經(jīng)；⑷可做為Flow-Through皮瓣[9]橋接重建四肢主要動脈；⑸血管蒂長，管徑與橈動靜脈或尺動靜脈相似，而且尺神經(jīng)背側(cè)支的直徑與股前外側(cè)穿支皮瓣的股神經(jīng)肌、皮支相似；⑹可根據(jù)創(chuàng)面修復(fù)需要形成嵌合、分葉等[10，11]形式的皮瓣或肌皮瓣填塞死腔、三維修復(fù)創(chuàng)面；⑺與植皮術(shù)相比，切下的皮瓣符合手術(shù)要求，特別適用于骨、肌腱、神經(jīng)外露及骨缺損患者的修復(fù)；⑻可在同一切口下取髂脛束進(jìn)行肌腱移植重建。

其缺點(diǎn)：⑴切取皮瓣的難點(diǎn)及皮瓣移植是否成功的關(guān)鍵點(diǎn)是解剖旋股外側(cè)動脈降支的穿支，但穿支解剖存在較多變異[12,13]，且血管較細(xì)，易受其他血管肌皮穿支的干擾；⑵女性或肥胖患者，皮下脂肪較厚，移植到手背或頭面部時(shí)如不做顯微削薄，皮瓣可能過于臃腫影響外觀，同時(shí)供區(qū)寬度大于8.0 cm的皮瓣切取后創(chuàng)面不易直接縫合，需進(jìn)行取皮植皮術(shù)，導(dǎo)致創(chuàng)面植皮壞死情況時(shí)有發(fā)生；⑶部分男性患者大腿外側(cè)多毛，影響外觀。

手部軟組織缺損進(jìn)行皮瓣移植后，本組22.2%的患者皮瓣感覺異常（其中2例皮瓣感覺減退，2例感覺消失），分析原因：⑴神經(jīng)功能的恢復(fù)時(shí)間較長，需要幾年至幾十年的時(shí)間，甚至無法恢復(fù)；⑵術(shù)中神經(jīng)縫合的技巧未完全掌握或縫合技術(shù)粗糙。另本文有3例切口感染、2例肌肉部分壞死，可能與勉強(qiáng)直接縫合供區(qū)、創(chuàng)口引流不暢及患者患有基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿。┯忻芮嘘P(guān)系。同時(shí)供區(qū)出現(xiàn)2例色素沉著與植皮術(shù)有關(guān)。

3.2 皮瓣切取注意事項(xiàng)

⑴術(shù)前常規(guī)應(yīng)用Doppler超聲測定穿支穿出點(diǎn)，有利于術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)，術(shù)中再根據(jù)穿支實(shí)際穿出位置適當(dāng)調(diào)整皮瓣位置；⑵解剖肌皮穿支是切取股前外側(cè)穿支皮瓣的關(guān)鍵，若術(shù)中不慎損傷股前外側(cè)穿支或手術(shù)操作過程中過度牽拉刺激血管蒂時(shí)，應(yīng)考慮其他穿支皮瓣作為替換選擇，如闊筋膜張肌皮瓣[14]；⑶對于低年資醫(yī)師而言，在逆行解剖旋股外側(cè)動脈降支血管束時(shí)適當(dāng)攜帶部分肌袖，利于血管蒂部的保護(hù)；⑷對于皮瓣血供來源較復(fù)雜者，宜采用“會師法”解剖，即沿著血管蒂下行解剖結(jié)合深筋膜逆行追蹤；⑸保護(hù)好穿支血管的前提下，可在顯微鏡下剔除皮瓣中過多的脂肪組織等；⑹供區(qū)皮瓣切取應(yīng)大于受區(qū)邊緣0.5～1.0 cm，這樣有利于減輕皮瓣移植術(shù)后早期腫脹引起的血管蒂部卡壓；⑺術(shù)后采用石膏固定于手功能位。

以往文獻(xiàn)中有學(xué)者運(yùn)用掌長肌腱、部分肌腱轉(zhuǎn)位術(shù)、帶骨髕韌帶、同種異體肌腱及人工肌腱等進(jìn)行指屈、伸肌腱修復(fù)[15]，都取得了一定的療效。本組中32.1%患者伴1～4條指伸肌腱缺損，術(shù)者在切取皮瓣的同時(shí)一并取出部分髂脛束進(jìn)行重新編織后重建指伸肌腱，所有患者恢復(fù)手指背伸的動作，證明利用髂脛束Ⅰ期重建指伸肌腱存在可行性，但手指背伸活動幅度較小且肌力為3～4級，可能與術(shù)后患肢康復(fù)鍛煉的依從性及科學(xué)指導(dǎo)相關(guān)，提示術(shù)后患肢功能鍛煉對于功能恢復(fù)是至關(guān)重要的，在一定程度上影響該手術(shù)的質(zhì)量。同時(shí)值得一提的是，到目前在為止，到底應(yīng)在Ⅰ期重建肌腱還是在Ⅱ期重建指伸肌腱仍然存在爭議。

綜上所述，股前外側(cè)穿支皮瓣供區(qū)隱蔽，切取面積大，是修復(fù)手部大面積軟組織缺損的理想選擇，同時(shí)利用部分髂脛束在編織后于Ⅰ期重建指伸肌腱解決了肌腱缺損的問題，并取得了較滿意的療效。但由于本次研究樣本量較少，未設(shè)置對照組，結(jié)果存在一定的局限性，關(guān)于游離股前外側(cè)穿支皮瓣治療手部軟組織缺損有待今后更大樣本量的研究，并且進(jìn)一步對比指伸肌腱Ⅰ期重建與Ⅱ期重建的療效差異。

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