何如祥 ， 王勇平

（1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 骨科，甘肅 蘭州 730000；2中國人民解放軍第1醫(yī)院 骨科，甘肅 蘭州 730000）

臨床上外傷所致拇指缺損的病例比較常見，應(yīng)用游離第2足趾再造拇指是比較公認(rèn)的成熟方法之一，臨床廣泛應(yīng)用。但由于足趾細(xì)短，趾尖呈壺腹樣膨大，再造的拇指可出現(xiàn)“駝頸”和欠伸畸形，再造的手指細(xì)而短，使患者對再造拇指外觀滿意度下降[1]。自2015年1月我們采用甲瓣與第2足趾骨瓣組合移植再造拇指，獲得了顯著的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，均為拇指Ⅲ～Ⅴ度缺損、拇指掌指關(guān)節(jié)完整的病例，其中男8例，女4例，年齡19～35歲，平均22.5歲。機(jī)器絞傷7例，壓砸傷3例，拇指再植后壞死2例。急診手術(shù)5例，擇期手術(shù)7例。均采用甲瓣與第2足趾趾骨及肌腱組合后行拇指再造。

1.2 手術(shù)方法

徹底清創(chuàng)，修整指骨殘端，結(jié)扎指固有血管殘端，牽出回縮的拇長屈肌腱，于鼻煙窩處做一“S”形切口，逐層切開顯露頭靜脈、橈動脈及橈神經(jīng)淺支備用。

根據(jù)健側(cè)拇指周徑及長度確定甲瓣切取范圍及第2足趾趾骨及肌腱切取長度，背側(cè)切口向第1，2跖背適當(dāng)延長，顯露皮下靜脈，解剖游離進(jìn)入趾及第2趾皮下靜脈，結(jié)扎切斷其他無關(guān)分支，向近側(cè)游離至所需長度。于足背深筋膜下顯露足背動脈，向遠(yuǎn)端分離顯露足底穿支第1跖背動脈全長，分離保護(hù)好進(jìn)入趾及第2趾分支，結(jié)扎切斷足底穿支，游離足背動脈至所需長度。根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)于趾脛側(cè)縱行楔狀切開，于屈伸肌腱淺面掀起甲瓣，甲床部分緊貼骨面剔下，直至甲瓣完全游離。第2足趾于脛側(cè)中線縱行切開，于深筋層掀起皮瓣，使脛側(cè)趾固有血管保留于趾骨側(cè)，根據(jù)所需長度切斷屈伸肌腱，切開跖趾關(guān)節(jié)囊，直至第2趾骨完全游離，放開止血帶，觀察至甲瓣血運(yùn)恢復(fù)、第2趾骨骨膜表面出血活躍，根據(jù)受區(qū)所需長度結(jié)扎切斷足背動靜脈血管蒂及神經(jīng)。咬除第2跖骨頭關(guān)節(jié)面，第2趾皮瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋甲瓣供區(qū)，縫合傷口。

修整已游離的第2趾骨瓣，咬除關(guān)節(jié)面，短縮趾骨至所需長度，將甲瓣套入第2趾骨瓣，縫合側(cè)面切口，復(fù)位骨折，克氏針交叉固定，調(diào)整屈伸肌腱張力，常規(guī)方法縫合肌腱。動靜脈血管蒂經(jīng)皮下遂道引至鼻煙窩，足背動脈與橈動脈點(diǎn)定點(diǎn)吻合，較粗靜脈與頭靜脈點(diǎn)定點(diǎn)吻合，余皮下靜脈分別與腕背部皮下靜脈點(diǎn)定點(diǎn)吻合，神經(jīng)與橈神經(jīng)淺支外膜法縫合。

術(shù)后給予“三抗”、保溫、制動及對癥治療，臥床休息1周，密切監(jiān)測再造拇手指的末梢循環(huán)，術(shù)后3周進(jìn)行再造指主被動功能鍛煉，術(shù)后4周拆去石膏及內(nèi)固定行較系統(tǒng)的主被動功能訓(xùn)練[2，3]。

2 結(jié)果

本組12例組合再造拇指全部成活，無血管危象發(fā)生，經(jīng)3～24個月隨訪，對掌、對指功能基本恢復(fù)，感覺恢復(fù)可，兩點(diǎn)辨別覺7～10 mm。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會手外科學(xué)會拇手指再造功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定：優(yōu)7例，良3例，可2例。供足行走正常，無跛行、疼痛等后遺癥（圖1-4）。

3 討論

3.1 本術(shù)式的選擇背景

拇指缺損在臨床上比較常見，其重要的功能是其他手指所不能取代的，采用第2足游離移植再造拇指，因具有血供佳、感覺好、屈伸有力等優(yōu)點(diǎn)，是當(dāng)前再造方法中比較常用的方法[4,5]。但由于第2足趾甲體較拇指明顯較小，末端膨大與中部細(xì)小的外形，使再造拇指在外形與功能上與正常拇指相差較大，再造拇指的手術(shù)預(yù)期與患者的滿意度大打折扣[6]。隨著足趾游離切取技術(shù)的提高，第2足趾游離移植再造拇指的成活率已經(jīng)很高，也恢復(fù)了原有拇指的部分功能，但如何使再造的拇指外形更加接近正常拇指成為現(xiàn)階段臨床工作者的重要任務(wù)之一，采用甲瓣與第2足趾組合后行拇指再造的方法是一個不錯的選擇。

圖1 左拇指指腹缺損創(chuàng)面

圖2 甲瓣與第2足趾骨瓣切取

圖3 拇指移植再造術(shù)后

圖4 術(shù)后17個月隨訪

3.2 手術(shù)適應(yīng)證

本術(shù)式適應(yīng)于拇指Ⅲ度以上的缺損，患者全身情況良好，對手術(shù)預(yù)期要求較高，能很好配合手術(shù)。另外，應(yīng)根據(jù)患者拇指缺損的程度及患者性別、年齡、職業(yè)、訴求及術(shù)者的顯微外科技術(shù)水平?jīng)Q定合適的手術(shù)方式。

3.3 本術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)

采用甲瓣與第2足趾趾骨及肌腱組合再造拇指的方法，使再造拇指粗細(xì)、指腹飽滿程度、甲體大小等外形均與健側(cè)拇指相似，使外形更加逼真，足以達(dá)到以假亂真的效果，同時通過適時的指導(dǎo)進(jìn)行功能鍛煉，使功能恢復(fù)到理想狀態(tài)[8]。采用第2趾鄰趾帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)甲瓣供區(qū)，手術(shù)操作簡便，安全可靠，能最大限量地減少供區(qū)損傷[9]。缺點(diǎn)是手術(shù)過程相對復(fù)雜，對顯微外科技術(shù)要求較高。

3.4 手術(shù)注意事項(xiàng)

為防止再造拇指萎縮變細(xì)，切取甲瓣時周徑應(yīng)較健側(cè)多2 mm左右甲瓣的神經(jīng)需與受指的固有神經(jīng)精確縫合。切取第2趾趾骨時，要保護(hù)好脛側(cè)的趾底動脈在趾骨側(cè)的完整性，防止分離，影響骨折端的愈合。手術(shù)操作宜輕柔，防止?fàn)坷斐裳墀d攣或損傷[10]。骨折端固定采用交叉克氏針或鋼絲十字捆綁，避免使用單根克氏針縱行固定，以防止旋轉(zhuǎn)，避免骨折成角或側(cè)方移位而磨損肌腱[11，12]。

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