戴建英

患者男，41歲。因“左腰痛伴雙下肢麻木疼痛2h”于2016年3月31日來我院急診?；颊哂?h前無明顯誘因出現(xiàn)左腰部疼痛，伴雙下肢疼痛麻木，惡心無嘔吐，無胸悶、氣急、腹痛、腹瀉、尿頻、尿急、尿痛。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病史等。查體：脈搏65次/min，呼吸18次/min，血壓256/112mmHg。神志清，精神可，雙肺呼吸音清無聞及啰音，心率65次/min，律不齊；腹平軟，中上腹輕壓痛（+），左腎區(qū)叩痛，腰椎無壓痛，雙下肢不腫，四肢活動可。雙腎、輸尿管、膀胱雙側(cè)腎血管彩超檢查示未見明顯異常。血常規(guī)、血生化未見異常。尿常規(guī)隱血（2+）、蛋白（2+）、紅細(xì)胞8個/μl。心電圖檢查示：竇性心動過緩。初步診斷：腰痛待查：泌尿系結(jié)石？腰椎間盤突出癥？予吸氧心電監(jiān)護(hù)，開博通12.5mg含服，烏拉地爾50mg、硝酸甘油5μg微泵靜脈推注降血壓，丙帕他莫2.0g、杜冷丁100mg止痛對癥治療，患者仍腰痛劇烈，血壓仍較高，下降不明顯。查胸部+腹部增強(qiáng)CT掃描（圖1-3）：主動脈弓降段-兩側(cè)髂總動脈夾層。脾臟大部分強(qiáng)化程度減低，考慮脾梗死伴周圍滲出。脾動脈充盈缺損。診斷為：主動脈夾層、脾梗死。轉(zhuǎn)外院手術(shù)治療。

圖1 胸部+腹部增強(qiáng)CT掃描（箭頭指脾臟大部分強(qiáng)化程度減低）

圖2 胸部+腹部增強(qiáng)CT掃描示腹主動脈夾層

圖3 腹部CT示腹主動脈夾層脾動脈充盈缺損

討論主動脈夾層是各種原因造成的主動脈壁內(nèi)膜撕裂后循環(huán)中的血液通過破口進(jìn)入主動脈壁內(nèi)，使主動脈壁中層與外膜剝離延伸的一種嚴(yán)重心血管急癥。主動脈夾層常見的病因有：高血壓、高脂血癥、動脈粥樣硬化、Manfan綜合征等[1]。臨床上主要表現(xiàn)為撕裂樣胸骨區(qū)劇痛，伴瀕死感、大汗、煩躁，部分患者可表現(xiàn)為暈厥、休克等癥狀，合并癥多與夾層起始及延伸累及的血管有關(guān)，可合并主動脈關(guān)閉不全、急性心肌梗死、心臟壓塞、頭暈、失語、偏癱、腹痛、腰痛、血尿等[2]。雖然本病臨床上少見，但是本病是急診“致死性胸痛之一”，如診治不及時，發(fā)病24h內(nèi)病死率達(dá)25%，48h內(nèi)病死率達(dá)50%，1周內(nèi)病死率達(dá)60%～70%，甚至高達(dá)91%[3]。在臨床上出現(xiàn)劇烈胸痛后、背痛、腹痛、暈厥等患者，臨床醫(yī)生要考慮到有主動脈夾層的可能。但是主動脈夾層患者的疼痛與主動脈夾層撕裂的位置有關(guān)，可位于胸部、背部或腰部，多伴有頸部、上肢、背腹部或下肢的放射性疼痛或麻木感。約有50%的患者發(fā)作時血壓會明顯升高。四肢血壓不對稱，雙上肢血壓相差20mmHg以上，或下肢血壓低于上肢，一側(cè)肢體脈搏消失是本病特征性表現(xiàn)。矛盾的休克現(xiàn)象：面色蒼白、大汗淋漓、皮膚濕冷但血壓反而升高，也是本病特點(diǎn)之一。部分患者血壓正常，臨床醫(yī)生也往往不會測量四肢血壓。本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，無特異性，確診需依靠心臟彩超、主動脈增強(qiáng)CT或MRI、主動脈造影等檢查。心臟彩超受到透聲窗、腸脹氣等因素影響，不能觀察到血管的全貌及超聲科醫(yī)生技術(shù)水平限制，主動脈增強(qiáng)CT或MRI，主動脈造影等價格昂貴時間長，患者難以配合等不作為常規(guī)檢查，給診斷帶來困難，故本病誤診率較高。國內(nèi)有文獻(xiàn)報道其誤診率為13.6%[4]，誤診前5位為：急性心肌梗死、心絞痛、急性胰腺炎、急性腸梗阻、急性腦卒中，其他誤診疾病還包括膽石癥、動脈炎動脈血栓形成、結(jié)核性胸膜炎、消化系潰瘍、急性心包炎等[5]。臨床上未見主動脈夾層致脾梗死報道。本例患者為中年男性，急性起病，容易誤診為腰椎間盤突出癥或泌尿系結(jié)石。但是患者血壓居高不下，降壓效果不明顯，左腰背部疼痛劇烈，疼痛部位與脾梗死部位一致，給予杜冷丁止痛效果不佳，需考慮是否有其他疾病存在。查患者胸部+腹部增強(qiáng)CT掃描明確主動脈夾層、脾梗死的診斷。

主動脈夾層一般起病急驟，無明顯誘因，因撕裂發(fā)生的部位范圍程度不同，臨床癥狀體征多樣，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，急診醫(yī)師在考慮常見病、多發(fā)病的診斷時給予相應(yīng)治療后臨床癥狀仍無明顯緩解的患者，應(yīng)隨時糾正診斷，進(jìn)一步檢查心臟彩超，主動脈增強(qiáng)CT、MRI、血管造影等，以盡快明確診斷，有利于對患者的治療與預(yù)后，減少病死率，減少臨床誤診、誤治，減少醫(yī)患糾紛等有積極的意義。

[1]孫玉桂.主動脈夾層診治新認(rèn)識[J].西部醫(yī)學(xué),2013,25(9):1429-1430.

[2]王吉耀,廖二元,黃從新,等.內(nèi)科學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:378-381.

[3]高明明,胡大一,麻京豫.主動脈夾層的臨床診斷和治療[J].中國醫(yī)刊,2000,35(6):34-36

[4]蘇存華,談夢偉,陸方林,等.268例急性A型主動脈夾層臨床資料分析[J].國際心血管雜志,2013,40(3):189-191.

[5]牛磊,費(fèi)愛華,吳增斌,等.主動脈夾層誤診為急性心肌梗死一例反思并例文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床誤診誤治,2016,29(10):33-36.