徐加林 田香明 毛慧娟

近些年隨著我國人群老齡化趨勢的加快，心房顫動的患病率逐年增加，成為危害人類身體健康的最常見的心律失常之一。相關研究顯示，心房顫動中缺血性腦卒中的發(fā)生風險是普通人群的4～8倍，致殘率和致死率均較高[1]。CHA2DS2-VASc評分是在CHA2DS2基礎上經(jīng)過補充完善而來的用以評價心房顫動患者卒中發(fā)生風險、預后轉(zhuǎn)歸的重要工具，其臨床價值已經(jīng)受到普遍認可[2-3]。近年的研究顯示，炎癥反應參與了心房顫動的發(fā)生、發(fā)展，并且與患者預后轉(zhuǎn)歸密切相關[4]。中性粒細胞/淋巴細胞比值（英文，NLR）是反映機體炎癥反應、氧化應激反應的新型標志物，且是預測心腦血管疾?。ü谛牟?、腦梗死）預后不良的獨立危險因子[5]。本研究通過檢測非瓣膜性心房顫動患者NLR水平，探討其與CHA2DS2-VASc評分的相關性，為臨床評價此類患者卒中發(fā)生風險提供一個更加豐富的評估輔助手段。

1 對象和方法

1.1 研究對象 選擇2014年5月至2017年5月我院收治的165例非瓣膜性心房顫動患者為研究對象，其中男110 例，女 55 例，年齡 46～78（61.46±10.61）歲。納入標準：（1）診斷符合歐洲心臟學會（ESC）在2016年制定的《心房顫動管理指南》相關標準[6]；（2）左心房內(nèi)徑（LAD）＜50mm，左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）＜60mm；排除標準：心臟瓣膜病，先天性心臟病，風濕性心臟病，嚴重心、肝、腎功能障礙，惡性腫瘤，嚴重感染性疾病，甲狀腺疾病，造血系統(tǒng)疾病和自身免疫系統(tǒng)疾病，痛風。按照納入時NLR的中位數(shù)（2.54）分為低NLR組（NLR＜2.54，84例）和高NRL組（NLR≥2.54，81例）。

1.2 方法

1.2.1 收集患者一般臨床資料、超聲心動圖檢查和實驗室檢查指標 一般資料包括性別、年齡，心房顫動病程，吸煙史，合并基礎?。ǜ哐獕骸⑻悄虿?、高脂血癥、冠心病、心肌?。?、服用藥物如他汀類藥物、血管緊張素酶抑制劑/血管緊張素酶抑制劑（ACEI/ARB）、β受體阻滯劑。采用深圳邁瑞6900全自動血細胞分析儀檢測血細胞分類相關指標包括Hb、PLT、WBC、中性粒細胞計數(shù)（NEU）、淋巴細胞計數(shù)（LYM）。采用美國貝克曼5800型自動生化分析儀檢測血清（Cr）、BUN、ALT、AST、FPG、TG、TC、LDL-C、HDL-C、CRP。采用美國GE公司VIVID E9型彩色多普勒超聲診斷儀檢測左心室射血分數(shù)（LVEF）、LVEDD、左心房內(nèi)徑（LAD）、室間隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（LVPWT）。

1.2.2 測量CHA2DS2-VASc評分[2-3]該評分范圍0～9分，評分0為低危險人群，評分1分為中危險人群，評分≥2分為高危險人群，比較低NLR組和高NLR組之間各個危險分級的比例。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布的計量資料以 表示，組間比較采用兩獨立樣本的成組t檢驗。計數(shù)資料以百分比表示，兩組比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗（Wilcoxon檢驗法）、相關性分析采用Spearman秩相關分析；CHA2DS2-VASc高評分（≥2分）采用預測因素分析采用多元logistic回歸，并采用ROC曲線評價NLR預測CHA2DS2-VASc高評分（≥2分）的效能，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料和實驗室檢查指標的比較經(jīng)檢測，NRL的中位數(shù)為2.54。由此，低NLR組（NLR＜2.54）84例，高NRL組（NLR≥2.54）81例。見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料和實驗室檢查指標的比較

由表1可見，高NLR組合并高血壓比例、LAD、Cr、TG、CRP、NEU、NRL均高于低 NLR 組，而 LVEF、Hb低于低NLR組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者一般CHA2DS2-VASc評分分級和分值的比較見表2。

表2 兩組患者一般CHA2DS2-VASc評分分級和分值的比較

由表2可見，在兩組合計165例患者中，低危險患者12例（7.3%）、中危險患者33例（20.0%）、高危險患者120例（72.7%）。高NLR組CHA2DS2-VASc評分分級及分值與低NLR組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。

2.3 NLR與心臟超聲檢查指標、炎性指標、CHA2DS2-VASc評分的相關性分析見表3。

由表3可見，Spearman秩相關分析顯示，NLR與CHA2DS2-VASc評分、LAD、CRP均呈正相關，與LVEF呈負相關（均P＜0.05）。

2.4 非瓣膜性心房顫動患者CHA2DS2-VASc高評分（≥2分）的預測因素分析見表4。

表4 非瓣膜性心房顫動患者CHA2DS2-VASc高評分（≥2分）的分析

由表4可見，以CHA2DS2-VASc評分為因變量（賦值方法：0=＜2分，1=≥2分），以表1中差異具有統(tǒng)計學意義的指標為自變量，進行多元logistic回歸分析，顯示NLR是CHA2DS2-VASc高評分的獨立預測因素（OR=1.683，95%CI∶1.115～2.321，P＜0.05）。其余指標如合并高血壓、CRP亦是獨立預測因素。

2.5 NLR預測非瓣膜性心房顫動患者CHA2DS2-VASc高評分（≥2分）的效能分析見圖1。

由圖1可見，NLR預測CHA2DS2-VASc高評分的ROC曲線 AUC為 0.796，靈敏度 0.825，特異度0.734，最佳診斷截點值（Cut-off）為 2.68。

圖1 NLR預測非瓣膜性心房顫動患者CHA2DS2-VASc高評分（≥2分）的ROC分析

3 討論

心房顫動在我國30～85歲居民中患病率為0.77%，且隨著年齡的增加其患病率逐漸增高[7]。且隨著年齡的增加其患病率逐漸增高。Framingham研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在瓣膜性心房顫動中，腦卒中發(fā)生風險是普通人群的16倍，而在非瓣膜性心房顫動中，腦卒中發(fā)生率是普通人群的的4～8倍[8]。目前，評價心房顫動患者發(fā)生血栓栓塞事件的手段有多種，包括生化指標、心臟超聲、影像學檢查等[9]，但臨床指南仍然推薦采用CHA2DS2-VASc評分對心房顫動患者進行血栓栓塞事件的危險分層、預后轉(zhuǎn)歸評價，從而為臨床抗凝治療提供必要的決策處理[10]。

近些年的相關研究表明，白細胞及其分類和計數(shù)與各類心血管疾?。ü谛牟?、心力衰竭、高血壓）的預后密切相關[11-12]。中性粒細胞和淋巴細胞是白細胞重要的2種亞型，前者與機體非特異性炎癥反應狀態(tài)有關，后者則與機體免疫反應，氧化應激有關。NLR則被認為是一種新型的反映機體炎癥反應和氧化應激的指標[5,13]，包含了中性粒細胞和淋巴細胞2種白細胞亞型的信息，反映了兩者之間的平衡狀態(tài)，能夠較單一指標更好的反映機體炎性狀態(tài)。該指標已經(jīng)成為心血管系統(tǒng)疾病研究的一個熱點問題。Yan等[13]報道顯示，NLR與心力衰竭患者心功能狀態(tài)、心室結(jié)構(gòu)的惡化密切相關，是患者發(fā)生心血管不良事件的獨立危險因素（HR=1.425，P=0.006）；Ay a等[14]報道，在急性心肌梗死患者中機體高NLR水平預示著血栓事件（如支架內(nèi)血栓）和死亡的風險率高，應當引起臨床的關注。作為整合了中性粒細胞和淋巴細胞信息的NLR是否與心房顫動的發(fā)病機制以及反映卒中風險的CHA2DS2-VASc評分具有特殊的關聯(lián)性目前還鮮有報道。

本研究結(jié)果顯示，非瓣膜性心房顫動患者NRL與CHA2DS2-VASc評分呈正相關，且是其高評分的獨立預測因素，且具有較高的預測價值。兩者相關的機制推測如下：（1）相關研究顯示，炎癥反應參與了房室重構(gòu)，表現(xiàn)為左心房擴大和（或）左心室肥厚，引起雙重構(gòu)（電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)功能重構(gòu)），為心房顫動以及血栓事件的發(fā)生提供了病理生理基礎[15]。而新近的臨床研究顯示，心房顫動患者外周血白細胞計數(shù)和分類存在顯著異常，表現(xiàn)為中性粒細胞計數(shù)升高,淋巴細胞計數(shù)降低。白細胞介導的炎癥反應引起房室功能和結(jié)構(gòu)異常在心房顫動的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮了重要作用[16-17]。由此推測高水平NLR增加了心房顫動以及血栓事件的發(fā)生風險。（2）有研究顯示，炎性反應能夠誘發(fā)機體凝血-纖溶系統(tǒng)激活，引發(fā)高凝狀態(tài)及血液流變學異常，因此，炎癥標志物含量增高則常常預示著心房顫動的腦卒中事件發(fā)生風險較高[18-19]。因此，NLR作為一種新型的炎性反應標志物可能參與了其病理過程。（3）氧化應激中釋放的大量氧自由基參與了心房顫動的心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)，引起LAD增大，還能夠損傷血管內(nèi)皮細胞，引發(fā)黏附分子和炎性細胞因子釋放，增加血栓事件發(fā)生風險[20-21]。NLR作為一種反映機體氧化應激狀態(tài)的指標，亦可能間接參與了其病理機制。

綜上所述，NLR與非瓣膜性心房顫動患者CHA2DS2-VASc評分呈正相關，且是預測高CHA2DS2-VASc評分的獨立因素，高水平NLR發(fā)生缺血性腦卒中風險較高，應當引起臨床的關注。但本研究是一種橫斷面研究，未能進一步隨訪，僅是通過探討NLR與CHA2DS2-VASc評分的相關性及其預測價值，間接反映高水平NLR能預示卒中發(fā)生的高風險。盡管如此，由于獲得NLR簡單方便，費用低廉，因此，NLR有望今后作為一種評價心房顫動發(fā)生缺血性腦卒中的預測指標。

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