徐慧 周華 楊青 周建英

腸球菌屬是院內(nèi)血流感染的重要條件致病菌，僅次于葡萄球菌、大腸埃希菌[1-2]。有文獻(xiàn)報(bào)道以不明原因發(fā)熱為主要表現(xiàn)的尿路感染患者中，腸球菌占培養(yǎng)陽性病原體的比例為18%[3]。近期研究發(fā)現(xiàn)腸球菌屬感染呈上升趨勢，尤其是屎腸球菌感染病例明顯增多[4-5]。腸球菌屬血流感染（EBSI）好發(fā)于有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、免疫功能受損的患者，由于其耐藥性高，總體院內(nèi)病死率約為29%[6]。筆者回顧性分析117例EBSI患者的臨床資料，以探討EBSI的臨床特征及預(yù)后。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院2013年1月至2014年10月收治的117例EBSI患者為研究對(duì)象。其中男 79 例，女 38 例；年齡 14～89（60.5±15.7）歲；細(xì)菌分離前平均住院時(shí)間（21.2±15.6）d；來自肝膽外科50例，ICU 40例，感染性疾病科9例，其他科室18例；腸球菌屬分布：屎腸球菌72例，糞腸球菌37例，鳥腸球菌5例，鶉雞腸球菌3例。

1.2 方法

1.2.1 相關(guān)定義 （1）血流感染（參照2008版美國疾病預(yù)防控制中心/國家健康安全網(wǎng)絡(luò)特殊類型感染監(jiān)測的定義）：發(fā)熱（體溫＞38℃）、寒戰(zhàn)或低血壓；血培養(yǎng)1次或以上為公認(rèn)的病原菌；病原菌與其他部位感染無關(guān)[7]。（2）休克：收縮壓＜90mmHg，需要血管活性藥物治療或?qū)ρa(bǔ)液治療無反應(yīng)。（3）曾入住ICU：90d內(nèi)曾入住ICU＞24h，不包括手術(shù)后麻醉復(fù)蘇。（4）接受免疫抑制劑治療：接受化療藥物、抗排異藥物治療＞7d。（5）接受糖皮質(zhì)激素治療：使用潑尼松龍＞20mg/d，＞7d。（6）2周內(nèi)使用過抗菌藥物：培養(yǎng)陽性前2周內(nèi)，使用抗菌藥物≥5d。（7）急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評(píng)分：包括急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康評(píng)分等3個(gè)部分。

1.2.2 細(xì)菌培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗(yàn) 質(zhì)控菌株為糞腸球菌ATCC29212，標(biāo)準(zhǔn)菌株由國家衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供。采用VITEK2 COMPACT全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)（法國生物梅里埃公司）鑒定細(xì)菌。采用K-B紙片法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，藥敏結(jié)果的判斷參照2012版美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；影響EBSI患者30d內(nèi)病死的多因素分析采用logistic回歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總的臨床特征及預(yù)后分析 117例EBSI患者臨床表現(xiàn)以發(fā)熱（96例）為主，體溫 36.7～42.0℃，血 WBC（12.7±7.0）×109/L，C 反應(yīng)蛋白（77.7±65.9）mg/L。繼發(fā)多臟器功能衰竭（MODS）28例，感染性休克25例；曾入住ICU 64例；3個(gè)月內(nèi)有腹部手術(shù)史69例；2周內(nèi)抗菌藥物使用率為80.3%。117例患者血培養(yǎng)結(jié)果提示合并其他病原體的有32例（27.4%），包括金黃色葡萄球菌1例、白色念珠菌2例、惡臭假單胞菌2例、頭狀葡萄球菌2例、銅綠假單胞菌3例、奇異變形桿菌3例、肺炎克雷伯桿菌5例、大腸埃希菌6例、鮑曼不動(dòng)桿菌8例。血流感染時(shí) APACHEⅡ評(píng)分 17～38（25.3±4.6）分；30d 內(nèi)病死28例，病死率為23.9%。

2.2 屎腸球菌與糞腸球菌感染患者臨床特征及預(yù)后比較 腸球菌屬分布以屎腸球菌（72例）和糞腸球菌（37例）為主，故對(duì)兩組患者臨床特征及預(yù)后進(jìn)行比較。與糞腸球菌感染患者比較，屎腸球菌感染患者APACHEⅡ評(píng)分、MODS發(fā)生率、接受糖皮質(zhì)激素治療的比例、動(dòng)靜脈置管的比例均較高，住院時(shí)間更長，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組患者30d內(nèi)病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

2.3 屎腸球菌與糞腸球菌感染患者常用抗菌藥物耐藥率比較 屎腸球菌感染患者對(duì)青霉素G、氨芐西林、喹諾酮類的耐藥率為94.4%、93.1%和83.3%，均高于糞腸球菌感染患者的24.3%、24.3%和18.9%（均P＜0.05）；對(duì)利奈唑胺的耐藥率為1.4%，低于糞腸球菌感染患者的13.5%（P＜0.05）。屎腸球菌與糞腸球菌感染患者對(duì)萬古霉素、替考拉寧、慶大霉素、替加環(huán)素的耐藥率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；兩組患者對(duì)替加環(huán)素藥物的耐藥率均為0.0%，對(duì)慶大霉素的耐藥率均＞40%。其中檢出6株對(duì)利奈唑胺耐藥的菌株（1株為屎腸球菌，5株為糞腸球菌）；4株對(duì)利奈唑胺中介的菌株（1株為糞腸球菌，3株為屎腸球菌）；4株對(duì)萬古霉素耐藥的屎腸球菌（其中1株同時(shí)對(duì)替考拉寧耐藥），見表2。

表1 屎腸球菌與糞腸球菌感染患者臨床特征及預(yù)后比較

表2 屎腸球菌與糞腸球菌感染患者常用抗菌藥物耐藥率比較[例（%）]

2.4 影響EBSI患者30d內(nèi)病死的危險(xiǎn)因素分析 30d內(nèi)病死率為23.9%（28/117）。經(jīng)單因素分析，結(jié)果顯示APACHEⅡ評(píng)分、曾入住ICU、合并糖尿病、繼發(fā)休克、接受糖皮質(zhì)激素治療、血液透析、未選用敏感藥物治療是EBSI患者30d內(nèi)病死的影響因素（均P＜0.05），見表3；進(jìn)一步作logistic回歸分析，結(jié)果顯示接受糖皮質(zhì)激素治療（OR=4.62，95%CI：1.10～19.43，P＜0.05）、繼發(fā)休克（OR=6.89，95%CI：1.85～25.65，P＜0.05）、未選用敏感藥物治療（OR=0.06，95%CI：0.01～0.33，P＜0.05）是30d內(nèi)病死的危險(xiǎn)因素。

表3 影響EBSI患者30d內(nèi)病死的單因素分析

3 討論

加拿大Billington等[1]基于地區(qū)性居民回顧性隊(duì)列研究表明，男性、高齡（≥70歲）、慢性肝病、腎功能不全、惡性腫瘤、移植、糖尿病、心臟病、消化道潰瘍是EBSI的危險(xiǎn)因素。亦有文獻(xiàn)提出2周內(nèi)侵入性操作、2周內(nèi)使用過抗菌藥物是EBSI的危險(xiǎn)因素[8]。本研究發(fā)現(xiàn)EBSI患者合并的基礎(chǔ)疾病有肝膽疾病、心血管疾病、惡性腫瘤、胃腸道疾病等；117例EBSI患者主要分布在肝膽外科，其次是ICU病房；大部分患者至少有1種抗菌藥物暴露史（主要為β-內(nèi)酰胺類藥物），至少接受過1種侵入性操作或手術(shù)。這可能是由于泌尿生殖道、胃腸道、皮膚是腸球菌屬的最常見定植部位，而侵入性操作、腹部手術(shù)等會(huì)使細(xì)菌發(fā)生移位或入血，從而導(dǎo)致感染。

2011年全國性血流感染細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果顯示，屎腸球菌在腸球菌屬中占主導(dǎo)地位[5]。由于臨床多重耐藥菌增多且患者合并多重基礎(chǔ)疾病，廣譜抗菌藥物在臨床中的應(yīng)用較為普遍。院內(nèi)感染屎腸球菌（耐氨芐西林）的患者比例增多。本研究中發(fā)現(xiàn)屎腸球菌感染占61.5%，其耐氨芐西林藥物率為93.1%；這符合本組患者多分布在肝膽外科、ICU的情況，他們多被反復(fù)、長期給予廣譜抗菌藥物治療（特別是針對(duì)抗革蘭陰性菌的β內(nèi)酰胺類+酶抑制劑）。與糞腸球菌感染患者比較，屎腸球菌感染患者APACHEⅡ評(píng)分、MODS發(fā)生率、接受糖皮質(zhì)激素治療的比例、動(dòng)靜脈置管的比例均較高，住院時(shí)間更長；提示屎腸球菌感染患者病情更危重。此外，還發(fā)現(xiàn)糞腸球菌對(duì)利奈唑胺耐藥率較高，屎腸球菌對(duì)利奈唑胺中介的比例較高。辛小娟等[9]研究發(fā)現(xiàn)3株對(duì)利奈唑胺耐藥的糞腸球菌。這提示利奈唑胺在臨床治療EBSI時(shí)面臨耐藥的壓力。本研究中EBSI患者30d內(nèi)病死率為23.9%；新西蘭McBride等[8]對(duì)5年內(nèi)住院患者進(jìn)行回顧性研究，病死率為25%，嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾?。ㄖ饕歉斡不盒阅[瘤）、未選用敏感藥物治療、屎腸球菌為血流感染病原體是患者病死的危險(xiǎn)因素。而本研究結(jié)果顯示，接受糖皮質(zhì)激素治療、繼發(fā)休克、未選用敏感藥物治療休克是30d內(nèi)病死的危險(xiǎn)因素，與McBride等的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，EBSL患者往往繼發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，病死率較高，預(yù)后較差。屎腸球菌感染較其他腸球菌的比例升高，耐藥性也更高；接受糖皮質(zhì)激素治療、繼發(fā)休克、未選用敏感藥物治療休克是30d內(nèi)病死的危險(xiǎn)因素。

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