徐晨凱 陳曉鋒 龐曉紅 金紅峰 杜常青 劉小偉 王云龍 婁江杰 唐禮江

隨著醫(yī)療技術(shù)和生活水平的提高，人類預(yù)期壽命不斷延長，心血管疾病成為死亡的主要原因，因此預(yù)防心血管疾病的發(fā)生尤為重要。以往的研究表明，血漿脂蛋白（a）［Lp（a）］水平升高可增加心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，但是Lp（a）與老年冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性研究尚少。且由于Lp（a）水平在不同人群中的差異較大，且對心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)不一致，因此探討我國人群Lp（a）水平與老年冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性非常必要。本研究比較老年人群中冠心病與非冠心病患者Lp（a）水平的差異，分析其與冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 連續(xù)入組2015年1月1日至2016年1月1日在浙江醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影的老年患者842例，年齡65～91（73±6）歲。將有以下情況者作為冠心病組，合計(jì)684例：（1）冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)的冠心病患者；（2）急性心肌梗死；（3）既往因冠心病接受介入治療的患者（包括陳舊性心肌梗死）。冠狀動(dòng)脈造影時(shí)使用計(jì)算機(jī)輔助定量評價(jià)冠狀動(dòng)脈病變，經(jīng)2位有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師在最狹窄處測量后，主要血管管腔內(nèi)徑狹窄≥50%診斷為冠心病。1%≤狹窄＜50%診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，狹窄程度為0%診斷為冠狀動(dòng)脈無異常。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果將冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及冠狀動(dòng)脈無異常者納入對照組，共158例。排除標(biāo)準(zhǔn)：腎病綜合征、甲狀腺功能異常等對血脂影響顯著的疾病以及血液疾病、惡性腫瘤等。兩組患者的臨床資料比較見表1。

由表1可見，兩組患者尿酸水平、入院前他汀使用情況均無顯著差異，冠心病組血漿肌酐及B型尿鈉肽水平顯著高于對照組，高血壓、糖尿病、吸煙史等比例要顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

1.2 方法 入選對象空腹12 h后次日清晨經(jīng)肘靜脈采血5ml，加入含有3%枸櫞酸鈉0.5ml預(yù)抗凝的真空采血管中，酶法測定TC、HDL-C、LDL-C及TG，試劑盒由貝克曼庫爾特公司提供。免疫透射比濁法測定Lp（a），檢測試劑盒由貝克曼庫爾特公司提供。收集Lp（a）、TC、HDL-C、LDL-C、TG、肌酐及尿酸水平等資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用多因素logistic回歸分析老年人群發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2 結(jié)果

2.1 兩組Lp（a）及血脂水平的比較見表2。

表2 兩組Lp（a）及血脂水平的比較

由表2可見，冠心病組血漿LDL-C、TC、TG及Lp（a）水平均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 冠心病Lp（a）水平＜300mg/L亞組和≥300mg/L亞組冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)比較 將冠心病組根據(jù)Lp（a）水平分成＜300mg/L亞組和≥300mg/L亞組，比較兩組冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)差異，見表3。

表3 冠心病Lp（a）水平＜300mg/L亞組和≥300mg/L亞組冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)比較[例（%）]

由表3可見，≥300mg/L亞組發(fā)生三支血管病變比例顯著高于＜300mg/L亞組（P＜0.05）；但單支血管病變比例及兩支血管病變比例兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.3 老年人群發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)因素logistic回歸分析見表4。

由表4可見，Lp（a）血漿水平≥300mg/L獨(dú)立于其它危險(xiǎn)因素顯著增加老年冠心病風(fēng)險(xiǎn)（P＜0.05）。

3 討論

研究結(jié)果表明，老年冠心病組血漿LDL-C水平顯著高于無冠心病組，吸煙、合并高血壓或糖尿病所占的比例顯著高于無冠心病組。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，老年冠心病Lp（a）顯著高于無冠心病組，對年齡、性別、LDL-C、高血壓、糖尿病、吸煙史及Lp（a）進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，經(jīng)校正后結(jié)果表明血漿 Lp（a）水平≥300（mg/L）顯著增加老年冠心病風(fēng)險(xiǎn)。在冠心病中對比血漿Lp（a）≥300（mg/L）與血漿 Lp（a）水平＜300（mg/L）的冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度時(shí)發(fā)現(xiàn)，Lp（a）≥300（mg/L）的患者中三支病變比例顯著高于對照組。

表4 老年人群發(fā)生冠心病的危險(xiǎn)因素logistic回歸分析

血漿中 Lp（a）的濃度主要取決于 apo（a）基因的大?。↘42的拷貝數(shù)），拷貝數(shù)越大分子越大，合成和分泌的速度越慢，而代謝水平的差異對Lp（a）濃度的影響較小。這也解釋了為什么個(gè)體血漿Lp（a）濃度處于比較穩(wěn)定的水平，較少受環(huán)境及生活方式的干擾。早期一項(xiàng)收集18個(gè)前瞻性臨床研究薈萃分析表明，在普通人群中血漿Lp（a）濃度在上三分位數(shù)的冠心病風(fēng)險(xiǎn)是下三分位數(shù)人群的1.7倍。隨著證據(jù)的補(bǔ)充Lp（a）成為除高血壓、糖尿病、高脂血癥等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素外與心血管疾病的密切相關(guān)的另一項(xiàng)檢測指標(biāo)。之前的流行病學(xué)研究表明，隨著年齡的增加出于生理因素原因TC水平逐漸下降，TC及LDL與冠心病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系逐漸降低。本研究雖未比較老年與中青年人群LDL-C水平的差異，但在老年人群中證實(shí)LDL-C仍然是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（HR=1.75），同時(shí)Lp（a）也是老年冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（HR=1.7）。

最近一項(xiàng)收集36個(gè)前瞻性臨床研究的薈萃分析顯示，Lp（a）增加冠心病、卒中等心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，在校正高血壓、糖尿病、吸煙及TC后，Lp（a）仍然與冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[1]。國內(nèi)一項(xiàng)入組1 011例患者的研究表明，Lp（a）是冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。Lp（a）導(dǎo)致心腦血管疾病的生理病理學(xué)機(jī)制尚缺乏充足的證據(jù)，主要與其沉積血管壁后導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能紊亂以及巨噬細(xì)胞的活化，炎癥反應(yīng)相關(guān)[3-4]。對于Lp（a）的研究主要集中在中年人群中，對老年人群的研究較少。在白種人群中的研究表明，Lp（a）的升高增加60歲及以下冠心病患者冠狀動(dòng)脈血管病變支數(shù)，但在60歲以上患者中Lp（a）的升高與之無關(guān)[5]。在亞洲日本人群中得到相似的結(jié)果[6]。美國的一項(xiàng)前瞻性研究入組3 972例年齡≥65歲的老年人群，中位隨訪7.4年，結(jié)果表明，在老年男性中Lp（a）與全因死亡以及心血管死亡相關(guān)，而在老年女性中卻沒有相關(guān)性[7]。同樣在這個(gè)研究中，幾乎所有的入選患者都是白種人。在隨后另一項(xiàng)研究，入組451例冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為冠心病的老年患者，Lp（a）與全因死亡及心血管死亡相關(guān)[8]。但是由于Lp（a）水平在不同種族間有較大的差異，因此在中國老年人群中探討Lp（a）與冠心病的相關(guān)性非常之有必要。

本研究表明，在老年患者人群中血漿Lp（a）是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與之前基于白種人群、黑種人群及亞洲的日本人群的研究結(jié)果有所不同。而相關(guān)研究表明，在中國人群中Lp（a）的升高與冠狀動(dòng)脈鈣化嚴(yán)重程度相關(guān)[9]，而在白種人群及黑種人群中發(fā)現(xiàn)血漿Lp（a）的升高與冠狀動(dòng)脈鈣化的嚴(yán)重程度無關(guān)[10－11]。因此有必要進(jìn)一步進(jìn)行老年冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變鈣化程度、Lp（a）基因多態(tài)性與冠心病相關(guān)性等研究。

我們的研究只比較老年人群Lp（a）水平的變化及與冠心病風(fēng)險(xiǎn)增加、冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重程度的關(guān)系，但是沒有分析其差異是否會(huì)導(dǎo)致病死率的增加。接下來將進(jìn)一步完善隨訪資料，探討其遠(yuǎn)期的影響。

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