藍(lán)美紅 高明明 侯代倫

隨著CT在肺結(jié)核篩查中的廣泛應(yīng)用，肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)的檢出逐年增多。肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)早期明確診斷，可以明顯改善患者治療及預(yù)后效率。不典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)、肺原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)歸類(lèi)為癌前病變，患者早期接受手術(shù)，其無(wú)癥狀生存率可達(dá)100%[1]。目前，CT靶重建廣泛應(yīng)用于明確對(duì)肺結(jié)節(jié)的診斷。本研究探討超高分辨率CT(UHRCT)靶掃描和常規(guī)靶重建在肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)早期診斷中的價(jià)值。

資料和方法

一、研究對(duì)象

收集2016年8月至2017年12月期間來(lái)我院篩查的疑診肺結(jié)核患者120例，患者CT掃描均發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)有單發(fā)磨玻璃樣小結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)直徑均≤3 cm，共計(jì)120個(gè)。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：①直徑≤3 cm的肺部孤立結(jié)節(jié)灶；②病變周?chē)鸁o(wú)條索狀影、滲出實(shí)變影、肺氣腫、囊腫、粟粒樣結(jié)節(jié)等混合性病變；③患者能較好地配合檢查。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：患者不同意進(jìn)行UHRCT靶掃描。

三、CT掃描及處理方法

1.CT掃描方法：采用Philips Brilliance 64排螺旋CT儀，掃描前對(duì)患者進(jìn)行呼吸深度和頻率訓(xùn)練，患者仰臥位，于患者深吸氣末屏住呼吸時(shí)進(jìn)行掃描。所有患者均先行常規(guī)CT掃描，范圍從肺尖至肺底。參數(shù)：準(zhǔn)直0.625 mm×64，螺距1.08∶1，120 kV，250 mA，掃描時(shí)間5～7 s，視野(FOV)400 mm，重建層厚和間隔均為5 mm，圖像矩陣512×512。發(fā)現(xiàn)病灶后，首先對(duì)結(jié)節(jié)灶進(jìn)行常規(guī)靶重建，重建層厚和間隔均為1 mm，對(duì)重建后無(wú)法定性及可疑肺癌的肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)，與患者家屬溝通，征得患者同意，再對(duì)同一磨玻璃樣結(jié)節(jié)病灶進(jìn)行超高分辨率CT靶掃描，采用Philips Brilliance 64排螺旋CT儀。掃描參數(shù)：準(zhǔn)直0.607 mm×64，螺距0.64∶1，120 kV，300 mA，掃描時(shí)間1～3 s，F(xiàn)OV 140 mm，重建層厚和間隔均為0.67 mm，圖像矩陣1024×1024。本研究經(jīng)山東省胸科醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，受檢者均簽訂知情同意書(shū)。

2.CT圖像分析： 所有CT圖像在Philips工作站進(jìn)行重建。縱隔窗窗位40 HU，窗寬350 HU；肺窗窗位-520 HU，窗寬1450 HU。掃描圖像以成對(duì)隨機(jī)的方式并排顯示，掃描信息的注釋被刪除。由2名高年資放射科醫(yī)師在不知曉病理結(jié)果的情況下獨(dú)立閱片。記錄兩種檢查技術(shù)CT圖像上以下征象的有或無(wú)，如果判斷困難就按“無(wú)”處理。選擇7個(gè)CT形態(tài)學(xué)特征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，包括：磨玻璃樣結(jié)節(jié)邊界清晰、結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)性成分、增粗肺紋理、毛刺征、空泡征、支氣管征、胸膜牽拉征。計(jì)算并比較UHRCT靶掃描與CT靶重建對(duì)以上各項(xiàng)形態(tài)學(xué)特征的檢出率，以病理為依據(jù)，比較這兩種CT檢查技術(shù)對(duì)肺小結(jié)節(jié)病理分期的準(zhǔn)確率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1，2 患者，男，65歲。圖1 為UHRCT靶掃描，顯示結(jié)節(jié)內(nèi)外邊緣清晰，但不銳利(如圖中箭示)；圖2 為CT靶重建，顯示結(jié)節(jié)邊緣較規(guī)整，偏向清晰、銳利；組織標(biāo)本病理檢查顯示不典型腺瘤樣增生(AAH)或傾向原位癌(AIS) 圖3，4 患者，男，53歲。圖3為 UHRCT靶掃描，圖像清晰度較圖4 CT靶重建高，征象顯示無(wú)明顯差別；組織標(biāo)本病理檢查提示傾向于微浸潤(rùn)腺癌 圖5，6 患者，女，69歲。圖5 為UHRCT靶掃描，清晰顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部實(shí)性成分及亞實(shí)性成分，二者分界可見(jiàn)；圖6為 CT靶重建，顯示結(jié)節(jié)密度不均，其內(nèi)高密度成分是增粗肺紋理還是實(shí)性成分顯示不清，結(jié)節(jié)內(nèi)部實(shí)性成分和亞實(shí)性成分邊界不清；組織標(biāo)本病理檢查診斷為浸潤(rùn)性腺癌 圖7，8 患者，女,70歲。圖7 為UHRCT靶掃描，可見(jiàn)磨玻璃樣病灶周?chē)黠@的小支氣管擴(kuò)張；圖8 為CT靶重建，沒(méi)有顯示上述征象；組織標(biāo)本病理檢查診斷為浸潤(rùn)性腺癌

結(jié) 果

一、比較UHRCT靶掃描與CT靶重建兩種檢查技術(shù)對(duì)肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)各種微征象的診斷結(jié)果

掃描的120個(gè)結(jié)節(jié)中，有91個(gè)病理結(jié)果證實(shí)為癌前病變或微浸潤(rùn)、浸潤(rùn)型肺腺癌。比較UHRCT靶掃描與CT靶重建兩種檢查技術(shù)，在肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)邊緣清晰、結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)性成分、結(jié)節(jié)內(nèi)增粗肺紋理、空泡征、支氣管征、胸膜牽拉征、毛刺征7種征象的顯示。結(jié)節(jié)邊緣清晰，UHRCT靶掃描為71個(gè)(78.0%)，CT靶重建為56個(gè)(61.5%)(χ2=5.863，P=0.015)。結(jié)節(jié)內(nèi)增粗肺紋理，UHRCT靶掃描為60個(gè)(65.9%)，CT靶重建為45個(gè)(49.5%)(χ2=5.065，P=0.024)。結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)性成分，UHRCT靶掃描為66個(gè)(72.5%)，CT靶重建為50個(gè)(54.9%)(χ2=6.086，P=0.014)。毛刺征UHRCT靶掃描為34個(gè)(37.4%)，CT靶重建為29個(gè)(31.9%)(χ2=0.319，P=0.572)。空泡征UHRCT靶掃描為22個(gè)(24.2%)，CT靶重建為18個(gè)(19.8%)(χ2=0.513，P=0.474)。支氣管征UHRCT靶掃描為28個(gè)(30.8%)，CT靶重建為26個(gè)(28.6%)(χ2=0.105，P=0.746)。胸膜牽拉征UHRCT靶掃描為30個(gè)(33.0%)，CT靶重建為21個(gè)(23.1%)(χ2=2.207，P=0.137)。

二、影像診斷肺腺癌分級(jí)與病理符合情況比較

病理診斷癌前病變(AAH、AIS)30個(gè)(33.0%)，微浸潤(rùn)腺癌(MIA)25個(gè)(27.5%)，浸潤(rùn)腺癌(IAC)36個(gè)(39.6%),總共91個(gè)。UHRCT靶掃描診斷癌前病變(AAH、AIS)28個(gè)(30.8%)，MIA 28個(gè)(30.8%)，IAC 35個(gè)(38.5%)。常規(guī)CT靶重建診斷癌前病變(AAH、AIS)37個(gè)(40.7%)， 微浸潤(rùn)腺癌(MIA)24個(gè)(26.4%)，IAC 30個(gè)(33.0%)。常規(guī)CT靶重建診斷與病理符合數(shù)為75個(gè)(82.4%)，不符合數(shù)為16個(gè)(17.6%)，UHRCT靶掃描檢查與病理符合數(shù)為86個(gè)(94.5%)，不符合數(shù)為5個(gè)(5.5%)。本研究中UHRCT的診斷正確率(94.5%)高于靶重建(82.4%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.513，P=0.011)。

三、肺腺癌不同病理分期的CT表現(xiàn)

本研究中癌前病變，多表現(xiàn)為密度欠均質(zhì)，低密度區(qū)隱約可見(jiàn)正常肺組織，病灶邊界部分平直、或者多角形表現(xiàn)(圖1，2)，癌前病變結(jié)節(jié)內(nèi)部略高密度成分呈邊緣或偏心性分布。癌前病變至MIA期，部分結(jié)節(jié)呈均質(zhì)磨玻璃樣表現(xiàn)，形狀整體呈球形(圖3，4)，UHRCT靶掃描與CT靶重建微征象的顯示沒(méi)有明顯差別。隨著病變進(jìn)展，MIA、IAC內(nèi)部肺紋理增粗明顯，并伴有實(shí)性成分出現(xiàn)，實(shí)性成分以中央性分布居多，浸潤(rùn)性腺癌結(jié)節(jié)內(nèi)部實(shí)性成分較微浸潤(rùn)多見(jiàn)；邊緣可見(jiàn)毛刺征、胸膜牽拉征；內(nèi)部可見(jiàn)空泡征、支氣管征(圖5～8)。

討 論

一、 肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)

肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)局部肺組織密度增加，CT值增高，其密度不足以掩蓋經(jīng)過(guò)的支氣管血管束[2]。肺腺癌的組織學(xué)生長(zhǎng)方式是癌細(xì)胞沿肺泡壁生長(zhǎng)，逐漸向周?chē)M織浸潤(rùn)，因此癌前病變的磨玻璃樣結(jié)節(jié)邊緣欠清(如圖1)，隨著病理分級(jí)的進(jìn)展，其病變體積逐漸增大，密度逐漸增高[3-4]。本研究中，MIA及IAC結(jié)節(jié)邊界多數(shù)清晰，但不銳利，其內(nèi)部實(shí)性成分增加，部分肺紋理增粗(圖5～8)。AAH由Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞或Clara細(xì)胞轉(zhuǎn)變而來(lái)，多沿肺泡壁、呼吸性細(xì)支氣管壁生長(zhǎng)，屬于輕度或中度不典型增生。AIS顯微鏡下可見(jiàn)肺泡結(jié)構(gòu)存在，肺泡間隔增厚，肺泡間質(zhì)增生，細(xì)胞呈立方形或柱狀，核異型性不顯著，無(wú)分層現(xiàn)象。MIA病理表現(xiàn)為附壁樣生長(zhǎng)的病灶，腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)穿透基底膜，并浸潤(rùn)纖維間質(zhì)，細(xì)胞出現(xiàn)分層現(xiàn)象，排列成腺泡樣、乳頭樣。AIS、MIA無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移，無(wú)血管或胸膜受累[3,5-6]。IAC型腺癌多數(shù)為亞實(shí)性結(jié)節(jié)。Li等[7]研究發(fā)現(xiàn)，純磨玻璃樣結(jié)節(jié)(pGGN)外形趨于圓形更可能為惡性；而對(duì)于混合磨玻璃樣結(jié)節(jié)(mGGN)結(jié)節(jié)，磨玻璃樣成分位于結(jié)節(jié)外周，實(shí)性成分位于結(jié)節(jié)中央，則更可能為惡性(圖5，6)，這與本研究結(jié)果一致。Saito等[8]研究認(rèn)為，隨著病變浸潤(rùn)程度的增加，空氣支氣管征出現(xiàn)的概率增加(圖7，8)，可能是因?yàn)槟[瘤對(duì)基質(zhì)的浸潤(rùn)導(dǎo)致肺的彈性組織收縮，纖維牽拉周?chē)恼７谓M織。由此可見(jiàn)，磨玻璃樣結(jié)節(jié)邊緣清晰、結(jié)節(jié)內(nèi)部的亞實(shí)性成分、增粗肺紋理、支氣管征等微征象的清晰顯示，有利于肺癌的影像學(xué)分期，本研究結(jié)果顯示UHRCT靶掃描對(duì)肺結(jié)節(jié)微征象顯示較靶重建清晰。

二、不同病理分型的肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)CT征象的分析

肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)的HRCT征象與病理分期具有一定的相關(guān)性，分析下列征象有助于術(shù)前對(duì)肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)的鑒別診斷及分期[9]。AAH、AIS的腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁排列較稀疏，生長(zhǎng)范圍也較松散，在病變組織內(nèi)存在未發(fā)生病變的肺泡結(jié)構(gòu)(圖1，UHRCT靶掃描顯示得更為清晰)，CT靶重建則表現(xiàn)為瘤-肺界面較模糊，但UHRCT靶掃描可以清晰顯示結(jié)節(jié)邊緣情況，有利于對(duì)肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)的病理分期。微浸潤(rùn)腫瘤毛刺征是瘤組織沿血管支氣管向外浸潤(rùn)生長(zhǎng)，可伴有炎癥反應(yīng)及結(jié)締組織增生。支氣管充氣征則是腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁伏壁生長(zhǎng)，支氣管未被完全破壞，使管腔內(nèi)形成活瓣樣的阻塞結(jié)構(gòu)，使得進(jìn)入其中的氣體難以排出，形成充氣擴(kuò)張的管道。高豐等[10]研究也顯示，毛刺及分葉征在IAC中顯著高于浸潤(rùn)前病變和MIA，可作為判斷結(jié)節(jié)浸潤(rùn)性的重要依據(jù)之一。空泡征指病灶內(nèi)<5 mm的形態(tài)多樣的透亮影。

三、CT靶重建和UHRCT靶掃描的比較

本研究中，常規(guī)CT靶重建是在層厚為5 mm CT平掃的基礎(chǔ)上建成厚度為1 mm的圖像，矩陣為512×512，準(zhǔn)直0.625 mm×64；靶掃描是層厚為0.67 mm，矩陣1024×1024，準(zhǔn)直0.607 mm×64。矩陣與重建后圖像的質(zhì)量有關(guān)，在相同大小的采樣野中，矩陣越大像素越多，重建后圖像質(zhì)量越高?？臻g分辨率也稱(chēng)高對(duì)比分辨率，是指CT掃描圖像分辨兩個(gè)距離很近的微小結(jié)構(gòu)的能力，也就是說(shuō)是分辨斷層上兩鄰近點(diǎn)的能力，主要和探測(cè)器準(zhǔn)直孔徑大小有關(guān)系。掃描的層厚越薄、圖像的數(shù)目越多，重組的效果越好。從理論上來(lái)看UHRCT具有更高的分辨率，更好的圖像質(zhì)量。

而高分辨率模式實(shí)際上是一種強(qiáng)化邊緣、輪廓的函數(shù)，能提高圖像分辨率，同時(shí)圖像噪聲相應(yīng)增加。在本研究中采用小視野、微增管電流的方式降低圖像噪聲，所獲得的CT圖像空間分辨率較高，圖像噪聲可接受。從1982年開(kāi)始高分辨率CT(HRCT)應(yīng)用于肺部，HRCT圖像極大地改善了肺組織微細(xì)結(jié)構(gòu)的顯示，例如：周?chē)姆窝?、末梢?xì)支氣管和小葉間隔。自此之后，HRCT掃描在診斷肺小結(jié)節(jié)方面起了非常重要的作用。然而傳統(tǒng)HRCT圖像的空間分辨率從0.23～0.35 mm[11]，Kakinuma等[12]研究表明，UHRCT可以檢出直徑為0.12 mm的裂縫。UHRCT對(duì)結(jié)節(jié)與細(xì)支氣管的關(guān)系較HRCT顯示得更清晰，尤其在重建顯示支氣管變化方面有更高的優(yōu)勢(shì)。

本研究中，結(jié)節(jié)邊緣清晰、肺紋理增粗、結(jié)節(jié)內(nèi)部為實(shí)性成分，UHRCT靶掃描均較CT靶重建顯示清晰，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；結(jié)節(jié)邊緣毛刺、胸膜牽拉征、空泡征、支氣管征，UHRCT靶掃描均較靶重建顯示清晰，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。UHRCT靶掃描檢查較CT靶重建的圖像質(zhì)量清晰，與Sheshadri等[13]的研究結(jié)果一致,即使用小FOV進(jìn)行UHRCT掃描，可以顯著提高圖像的空間分辨率。Zhu等[14]研究表明，UHRCT靶掃描對(duì)于混合成分磨玻璃樣病灶可以提供更好的圖像。對(duì)磨玻璃樣結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)性成分及亞實(shí)性成分的顯示，可幫助區(qū)分惡性肺結(jié)節(jié)和可疑結(jié)節(jié)，并顯著減少患者隨訪(fǎng)時(shí)間。羅鳳蓮等[15]的研究結(jié)果顯示，UHRCT對(duì)最大徑0.5～2 cm之間的肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)的特征(邊緣分葉、毛刺、暈征、空泡征、空氣支氣管征)在檢出率上不低于HRCT。

UHRCT掃描有一定的局限性：首先UHRCT掃描易受心臟波動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng)影響，容易產(chǎn)生圖像偽影，所以對(duì)靠近心臟的肺小結(jié)節(jié)UHRCT掃描圖像欠清晰。其次，UHRCT需要再次掃描，增加了患者的輻射劑量。本研究中患者例數(shù)較少，對(duì)于肺癌磨玻璃樣結(jié)節(jié)的7種征象，與CT靶重建比較僅3項(xiàng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此UHRCT靶掃描對(duì)早期肺癌的診斷價(jià)值，需要做進(jìn)一步研究。

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