郭佑民

近年來，放射學(xué)技術(shù)有了飛速的發(fā)展，為正確的診斷提供了技術(shù)保障。而新的結(jié)核病分型標(biāo)準(zhǔn)要求臨床醫(yī)師更為合理地應(yīng)用放射學(xué)技術(shù)和方法[1]。目前，放射類設(shè)備全部實現(xiàn)了基于DICOM 3.0接口的全數(shù)字化，其存儲、調(diào)閱、傳輸(包括遠(yuǎn)程)與醫(yī)療過程全程對接，最大程度地方便和滿足了臨床的需求。以下就結(jié)核病診斷放射學(xué)檢查技術(shù)的應(yīng)用及相關(guān)文獻(xiàn)分析與提示做一論述。

結(jié)核病的影像學(xué)檢查技術(shù)及合理應(yīng)用

一、胸部結(jié)核的放射學(xué)檢查技術(shù)

肺結(jié)核約占全身結(jié)核病的85%[2]。而我國肺結(jié)核患者的痰檢抗酸桿菌陽性率約占40%[3-4]，大部分活動性肺結(jié)核獲得病原學(xué)診斷不易。基于此，肺結(jié)核所引起典型的滲出、實變、結(jié)節(jié)、空洞、纖維化索條、鈣化、胸膜肥厚粘連、胸腔積液等表現(xiàn)，在大多數(shù)情況下X線胸部攝影(X線攝片)都可顯示。

與X線胸部攝影相比，CT胸部掃描檢查具有的優(yōu)勢包括：(1)可清晰顯示磨玻璃樣密度的滲出性病變、結(jié)核病所致的小葉性肺氣腫等輕微的密度異常；可顯示粟粒樣病變的分布特點；對小和微小空洞、小鈣化等具有高辨識率[5]。(2)采用多平面重建、曲面重建，能夠直接顯示支氣管管腔、管壁的形態(tài)，確定擴(kuò)張及狹窄的程度、范圍及有無移位；還可以通過仿真內(nèi)窺鏡、最小密度投影顯示支氣管腔的內(nèi)壁形狀。(3)清晰地分辨縱隔、胸壁、胸膜、膈肌、心包、心臟等結(jié)構(gòu)，確定縱隔和肺門腫大淋巴結(jié)、數(shù)量，以及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系；結(jié)合強(qiáng)化特點可以推測淋巴結(jié)結(jié)核的病理學(xué)演變[6]。(4)基于CT數(shù)據(jù)構(gòu)建的“數(shù)字肺平臺”，可以定量化測量和評價肺實質(zhì)滲出性病變的容積、肺葉縮小的容積[7]，以及肺內(nèi)病變與全肺和各個肺葉之間的容積比[8-9]、肺空洞性病變的容積、支氣管狹窄的程度、血管與支氣管在病變中的分布特點等，為定量三維評估肺結(jié)核提供了一種新的工具。對于胸部結(jié)核診斷而言，MRI應(yīng)用比較少，僅在球形病變或者結(jié)節(jié)性病變開展初步研究中應(yīng)用[10]。

二、骨關(guān)節(jié)結(jié)核的放射學(xué)檢查技術(shù)

當(dāng)X線攝片發(fā)現(xiàn)明確的骨質(zhì)破壞時，骨質(zhì)的破壞程度一般都達(dá)到50%以上。因此，X線攝片對軟組織及死骨、鈣化等病情變化的判斷普遍存在低估的情況。

CT掃描檢查不僅能顯示骨質(zhì)破壞，還能顯示骨質(zhì)破壞周圍的硬化緣，對破壞區(qū)內(nèi)的死骨及沙礫樣鈣化顯示率明顯高于X線攝片[11-12]。CT掃描對復(fù)雜關(guān)節(jié)的顯示優(yōu)良，可以明確骨關(guān)節(jié)及椎體周圍的軟組織腫塊、膿腫和鈣化的診斷，展示硬膜囊的受壓情況。尤其是CT掃描三維重建，可以從各個方向顯示關(guān)節(jié)的形態(tài)，是骨關(guān)節(jié)結(jié)核診斷的重要檢測手段。

MRI則能夠區(qū)分肌腱、韌帶、肌肉、軟骨、關(guān)節(jié)腔結(jié)構(gòu)等，對骨關(guān)節(jié)及椎體軟組織腫塊內(nèi)的病變特點、范圍及與周圍組織的關(guān)系顯示清晰，可以判斷寒性膿瘍對周圍組織侵犯的深度和范圍。若疑似關(guān)節(jié)結(jié)核則推薦采用MRI檢查。

三、腹部結(jié)核的放射學(xué)檢查技術(shù)

腹部結(jié)核包括：(1)空腔臟器結(jié)核；(2)實質(zhì)臟器結(jié)核；(3)腹膜結(jié)核及淋巴結(jié)結(jié)核。

空腔臟器結(jié)核90%的發(fā)病部位在回盲部，其次見于十二指腸，其他部位少見[13]。胃腸X線造影可以從多個方位動態(tài)觀察臟器的局部或者全貌，通過施加壓力確定胃腸道的活動度確定腸粘連，展現(xiàn)腸黏膜破壞、潰瘍、充盈缺損、腸管短縮、變形及腸瘺等形態(tài)學(xué)改變，確定腸腔的狹窄程度、范圍是胃腸道結(jié)核的首選影像學(xué)檢查技術(shù)。

CT檢查對腹部結(jié)核診斷的優(yōu)勢包括：(1)可檢測明顯增厚的胃腸道管壁，展示腸管增厚的部位、分布特點，有助于克羅恩病與腸結(jié)核的鑒別診斷[14]。(2)對腸系膜、網(wǎng)膜、腹膜等富含脂肪組織的炎性滲出、軟組織密度的結(jié)核結(jié)節(jié)、腹腔積液形成等改變敏感，能夠準(zhǔn)確判斷這些異常改變發(fā)生的部位、范圍及嚴(yán)重程度。(3)能夠?qū)Ω闻K[15]、胰腺[16]、脾臟、腎臟、腎上腺等實質(zhì)性器官的大小、形態(tài)、邊緣、密度及強(qiáng)化等影像特點進(jìn)行展示，確定實質(zhì)臟器內(nèi)是否存在病變，對病變的數(shù)量、部位、大小、形狀、密度及血液供應(yīng)特點等的了解，將有助于對病變的定性診斷。(4)能夠比較準(zhǔn)確地對腹部淋巴結(jié)進(jìn)行分組，確定腫大淋巴結(jié)的分布特點，對其內(nèi)鈣化和干酪樣病變的檢出有很高價值，有助于對淋巴結(jié)結(jié)核的診斷、分期、療效觀察及鑒別診斷。

MRI檢查對肝臟、胰腺等實質(zhì)臟器病變的檢出，除了具有CT檢查的上述優(yōu)點之外，無論平掃還是增強(qiáng)掃描，均較CT檢查更敏感，同時還兼無電離輻射的優(yōu)點。

四、生殖系統(tǒng)結(jié)核的放射學(xué)檢查技術(shù)

生殖系統(tǒng)結(jié)核的檢查技術(shù)通常包括：(1)乳腺X線攝影、CT和MRI檢查。但是對于乳腺的影像學(xué)檢查，推薦做MRI檢查[17]；MRI較乳腺X線攝影的視野大，無需加壓，特別適合特殊部位病變、多中心多灶性病變，以及不適宜加壓患者的乳腺病變的檢查。除MR平掃和增強(qiáng)掃描外，還可提供彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)、磁共振波譜(magnetic resonance spectrum，MRS)成像等多種功能成像，有助于疾病的準(zhǔn)確分型、診斷和鑒別診斷。(2)子宮與輸卵管造影術(shù)。子宮輸卵管碘油造影可清晰顯示子宮內(nèi)膜結(jié)核、輸卵管結(jié)核造成的管腔輪廓毛糙、粗細(xì)不均、梗阻及瘺管等征象，可通過對比劑在盆腔涂布情況評估盆腔是否存在粘連[18]。MRI平掃就可以清晰辨認(rèn)子宮各層、卵巢及積液的輸卵管。(3)男性生殖系統(tǒng)CT和MRI檢查可以顯示附睪-睪丸融合體的大小、密度、外形，以及陰囊內(nèi)脂肪密度的改變，確定積液及皮膚凹陷等改變。正常情況下，無需注射對比劑，能對前列腺進(jìn)行精細(xì)分區(qū)，輕松識別精囊腺、附睪與睪丸，對病變可以做到精確定位。若在平掃的基礎(chǔ)上，輔以動態(tài)增強(qiáng)掃描、DWI、MRS等多種成像技術(shù)，將能區(qū)分結(jié)核病灶的增殖、干酪樣壞死和膿腫，有助于疾病的診斷和療效評價。此外，MR尿路成像(MR urography，MRU)是一種水成像序列，能清晰顯示腎盂、腎盞和輸尿管的變形、積水、狹窄及膀胱攣縮的全貌，可反映患腎結(jié)核時尿路不同部位破壞、潰瘍、空洞形成和纖維化修復(fù)的病理特點。

五、中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的放射學(xué)檢查技術(shù)

盡管CT檢查可以分辨大腦、小腦、腦干等解剖，也能分辨腦的皮質(zhì)、髓質(zhì)、腦溝裂、腦室、脊髓、硬脊膜和椎管等結(jié)構(gòu)；但是，MRI檢查在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病方面的應(yīng)用卻是最為成熟的。MRI檢查除了對顱內(nèi)腦組織和脊柱等結(jié)構(gòu)的分辨率遠(yuǎn)高于CT檢查之外，MR成像還包括如下檢查技術(shù)：DWI、MRS、彌散張量成像 (diffusion tensor imaging，DTI)、磁敏感加權(quán)成像(susceptibility-weighted imaging，SWI)等多功能成像技術(shù)，這些技術(shù)對神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核可以提供豐富的診斷信息，有助于神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核的診斷與鑒別診斷。如MRI檢查可以清楚地分辨結(jié)核的炎性水腫、結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核球、結(jié)核性膿腫，有助于結(jié)核的分期和療效評估。增強(qiáng)液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(fluid-attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR)序列掃描技術(shù)還能清晰顯示結(jié)核化療過程中的矛盾反應(yīng)[7]。

六、正電子發(fā)射計算機(jī)體層顯像(positron emission tomography，PET-CT)的應(yīng)用

18F-氟代脫氧葡萄糖(FDG)PET-CT檢查可用于活動性結(jié)核灶在全身分布的評價，為活檢部位的確定提供依據(jù)。動態(tài)觀察結(jié)核灶內(nèi)FDG的攝取程度，可以為抗結(jié)核治療效果進(jìn)行全面評估，特別適合耐藥結(jié)核病患者及病灶成分復(fù)雜患者的評價，以全面了解、評價疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，但是檢查成本高[7]。

相關(guān)文獻(xiàn)分析與提示

筆者在中國知網(wǎng)上查詢和檢索2013年1月至2017年5月間所發(fā)表的結(jié)核病與放射學(xué)診斷相關(guān)的論文總共615篇。其中按照結(jié)核病的放射學(xué)檢查方法、發(fā)病部位，以及發(fā)表文章單位(以綜合性醫(yī)院、非綜合性醫(yī)院分類)、論文發(fā)表的雜志(以影像類雜志和非影像類雜志分類)情況見圖1～4。

一、文獻(xiàn)復(fù)習(xí)與分析

圖1 2013年1月至2017年5月中國知網(wǎng)檢索的發(fā)表論文中各類結(jié)核病放射學(xué)檢查技術(shù)選擇的頻率

圖1說明，CT至今仍然是檢出結(jié)核病的主要放射學(xué)技術(shù)手段，其次是X線技術(shù)、CT+MRI技術(shù)、X線+CT技術(shù)、X線+CT+MRI、MRI、X線+MRI技術(shù)。

圖2 2013年1月至2017年5月中國知網(wǎng)檢索的發(fā)表論文中報告的結(jié)核病發(fā)病部位

圖2說明，胸部結(jié)核仍然占所有結(jié)核病的第1位(267/615，43.4%)，骨關(guān)節(jié)結(jié)核占第2位(158/615，25.7%)，腎臟與腎上腺結(jié)核占第3位，腹部、腹膜及盆腔結(jié)核占第4位，神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核占第5位，頸部五官結(jié)核占第6位，腸結(jié)核占第7位，卵巢結(jié)核占第8位，淋巴結(jié)結(jié)核占第9位，乳腺結(jié)核占第10位。

圖3 2013年1月至2017年5月中國知網(wǎng)檢索的綜合性醫(yī)院與非綜合性醫(yī)院發(fā)表結(jié)核病放射學(xué)診斷論文數(shù)量的統(tǒng)計

圖3說明，在所發(fā)表的615篇文章中，綜合性醫(yī)院發(fā)表了530篇(86.2%，530/615)論文，非綜合性醫(yī)院(指各地結(jié)核病院、胸科醫(yī)院、傳染病醫(yī)院、CDC等)發(fā)表了85篇(13.8%，85/615)。

圖4 2013年1月至2017年5月中國知網(wǎng)檢索的結(jié)核病放射學(xué)診斷論文發(fā)表于不同類別雜志的統(tǒng)計

圖4說明，結(jié)核病放射學(xué)診斷論文發(fā)表在非影像學(xué)類雜志503篇(81.8%，503/615)，醫(yī)學(xué)影像學(xué)類雜志112篇(18.2%，112/615)。

二、幾點提示

從上述4個維度分析，CT檢查至今仍然是結(jié)核病診斷的主要手段，盡管X線攝影檢查仍占了第二位，但是客觀地說目前X線診斷結(jié)核病的作用在下降；胸部結(jié)核的論文數(shù)量仍然居結(jié)核病放射學(xué)診斷的第一位，提示結(jié)核病發(fā)病仍然以累及胸部為主。綜合性醫(yī)院所發(fā)表結(jié)核病放射學(xué)診斷有關(guān)的論文要遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于非綜合性醫(yī)院，提示綜合性醫(yī)院在結(jié)核病放射學(xué)診斷方面由于影像學(xué)裝備等方面的優(yōu)勢而具有更多的寫作素材與動力。與放射學(xué)有關(guān)的論文大多數(shù)發(fā)表在非影像類雜志，而發(fā)表在影像類雜志的文章不到20%，從一個角度可以提示非影像類雜志對結(jié)核病放射學(xué)診斷論文的質(zhì)量把關(guān)有待提高。

《中國防癆雜志》2017年被國家有關(guān)部門評選為“中國精品科技期刊”，2017年入選與國內(nèi)外重要數(shù)據(jù)庫鏈接的領(lǐng)跑者5000平臺上的結(jié)核病防治論文共計24篇，《中國防癆雜志》入選了22篇，中國結(jié)核病防治的高水平學(xué)術(shù)論文基本上發(fā)表于《中國防癆雜志》。也從另一個角度提示了作者選擇專業(yè)期刊、尤其是業(yè)內(nèi)權(quán)威期刊發(fā)表相關(guān)論文的合理性。

總之，放射學(xué)檢查技術(shù)作為結(jié)核病診斷主要的方法之一，仍然發(fā)揮著重要作用。需要熟知放射學(xué)技術(shù)在結(jié)核病診斷的作用和限制，優(yōu)化出最能使患者獲益的檢查技術(shù)與方案，以達(dá)到放射學(xué)檢查技術(shù)的合理選擇，達(dá)到有利于放射學(xué)評價正確、診療過程有據(jù)可循、結(jié)核病患者得到早期診斷及早期治療的目的。

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