崔培聰，胡宜蓮，張紹鵬

新生兒持續(xù)性肺動脈高壓(persistent pu1monary hypertension of newborn,PPHN)又稱持續(xù)胎兒循環(huán)，指由于多種病因引起的新生兒出生后肺循環(huán)壓力和阻力正常下降障礙，動脈導(dǎo)管和(或)卵圓孔水平的右向左分流持續(xù)存在所致的一種新生兒持續(xù)缺氧和發(fā)紺的病理狀態(tài)。以出生不久即出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥、肺動脈壓顯著增高、血管反應(yīng)異常、動脈導(dǎo)管和卵圓孔水平右向左分流不伴有發(fā)紺型先天性心臟病為特征,主要繼發(fā)于肺炎、窒息、呼吸窘迫綜合征以及胎糞吸入等。PPHN約占活產(chǎn)新生兒的0.2%，但在所有呼吸衰竭新生兒患兒中伴有不同程度的肺動脈高壓的比例可達10%，并有相對較高的死亡率[1]。近年來由于多普勒超聲心動圖的廣泛應(yīng)用，從而使得能夠得到早期診斷，且因一氧化氮吸入、新型機械通氣和體外膜肺氧合等治療措施的逐漸應(yīng)用，使得該類患兒的存活率及預(yù)后明顯提高[2]。基層醫(yī)院因一氧化氮吸入、體外膜肺氧合應(yīng)用條件受限，患兒不能得到早起有效治療，因此造成該病死亡率居高不下。因此,尋找一種能有效治PPHN的藥物是十分重要的。本研究回顧性分析2011年4月至2016年2月在本院確診的PPHN患兒200例，在治療原發(fā)病、應(yīng)用呼吸機輔助通氣的基礎(chǔ)上觀察組予20%硫酸鎂治療，對照組予珂立蘇聯(lián)合西地那非治療，觀察記錄患兒治療前后的表現(xiàn)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年4月至2016年2月臨夏回族自治州人民醫(yī)院收治住院的PPHN患兒200例為研究對象，其中2011年4月至2014年4月收治的100例為對照組，2014年5月至2016年2月收治的100例患兒為觀察組。觀察組中男56例，女44例；胎齡30～42周，平均(36.2±2.5)周；出生體質(zhì)量2 180～4 450 g，平均(3 180±340)g；原發(fā)?。悍窝?9例，重度窒息21例，呼吸窘迫19例，胎糞吸入16例，其他5例。對照組中男58例，女42例；胎齡29～42周，平均(36.7±2.3)周；出生體質(zhì)量2 250～4 510 g，平均(3 210±350)g；原發(fā)?。悍窝?8例，重度窒息22例，呼吸窘迫19例，胎糞吸入14例，其他7例。兩組患兒在性別、胎齡、出生體質(zhì)量、原發(fā)病方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2003年新生兒學(xué)組制定的PPHN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合PPHN的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)胎齡29～42周；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)遺傳性代謝疾病者；(2)病歷資料不全者；(3)先天性肺發(fā)育異常者；(4)過敏體質(zhì)者；(5)先天性心臟病者。

1.5 方法

1.5.1 對照組 在治療原發(fā)病、應(yīng)用呼吸機輔助通氣的基礎(chǔ)上給予20%硫酸鎂靜脈滴注(30 min內(nèi)完成)。硫酸鎂負荷量為200 mg/kg，20～50 mg/(kg·h)維持[4]。

1.5.2 觀察組 在治療原發(fā)病、應(yīng)用呼吸機輔助通氣的基礎(chǔ)上予珂立蘇聯(lián)合西地那非治療。珂立蘇(華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司)，用藥前清理呼吸道分泌物，復(fù)溫到室溫；每支加2 mL注射用水溶解；輕輕震蕩或使用振蕩器制成均勻的混懸液；固定患兒體位為仰臥位，進行氣管插管；按70 mg/kg將藥液抽吸于5 mL無菌注射器中，用4號針頭吸取藥液，然后通過氣管插管注入；給藥完畢后正壓通氣1 min，使藥物分布均勻[5-6]。西地那非(輝瑞制藥有限公司)1 mg/kg，口服或鼻飼給藥，6 h 1次，連續(xù)治療3 d[7]。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)治愈：青紫、氣促等癥狀徹底消失；患兒面色較紅潤；治療后肺動脈壓力低于30 mm Hg；(2)好轉(zhuǎn)：青紫、氣促等癥狀明顯改善；患兒面色逐漸紅潤；肺動脈收縮壓下降>10 mm Hg；(3)無效：氣促等癥狀無變化；膚色發(fā)紺，肺動脈收縮壓未降低為無效[8]。

1.7 觀察指標(biāo) 臨床療效；兩組患兒均給予氣管插管，機械通氣支持(兩組患兒平均氣道壓無差異)，采用心臟彩色多普勒診斷儀測定肺動脈壓力[頻率采用7.5 MHz，將多普勒取樣點置于動脈導(dǎo)管內(nèi)，肺動脈高壓患兒的三尖瓣返流，以連續(xù)多普勒測定返流速度，以簡化柏努利方程計算肺動脈收縮壓=4×返流血流速度2+CVP(假設(shè)CVP為5 mm Hg)，當(dāng)肺動脈收縮壓≥75%體循縮壓時，可診斷為肺動脈高壓[9]；治療前后的pH值、P/F指數(shù)(PaO2/FiO2)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1、2。

表1 兩組患兒臨床總有效率比較[n(%)]

注：與對照組比較，aχ2=28.125，P<0.05。

表1結(jié)果表明，治療后觀察組痊愈66例(肺炎27例，重度窒息14例，呼吸窘迫12例，胎糞吸入10例，其他3例)，好轉(zhuǎn)29例，無效5例(包括臨床死亡1例及病情嚴(yán)重后放棄治療4例)。對照組痊愈46例(肺炎20例，重度窒息11例，呼吸窘迫9例，胎糞吸入5例，其他1例)，好轉(zhuǎn)19例，無效35例(包括臨床死亡9例及病情嚴(yán)重后放棄治療26例)。觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患兒不同原發(fā)病治療后臨床療效比較(n)

表2結(jié)果表明，針對不同原發(fā)病，觀察組采用珂立蘇治療效果明顯優(yōu)于對照組采用20%硫酸鎂治療，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 治療前后兩組患兒在多普勒超聲心動圖下測定肺動脈壓力比較 見表3。

表3 治療前后兩組患兒在多普勒超聲心動圖下測定肺動脈壓力比較

注：與對照組比較，at=23.8，P<0.05。

表3結(jié)果表明，治療前兩組患兒肺動脈壓力比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組肺動脈壓力顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 治療前后兩組患兒實驗室相關(guān)指標(biāo)比較 見表4。

表4 兩組患兒實驗室相關(guān)指標(biāo)比較

注：與對照組比較，at=6.565，2.827，P<0.05。

表4結(jié)果表明，治療前兩組患兒實驗室各項指標(biāo)pH值、PaO2/FiO2(P>0.05)；治療后觀察組上述指標(biāo)改善情況均好于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

PPHN是由多種病因引起，病情嚴(yán)重、治療困難、病死率高的新生兒期疾病。故在積極治療原發(fā)病的同時，消除肺動脈高壓的原因、早期應(yīng)用血管活性藥以盡快降低肺動脈壓力及保持心臟功能，只是搶救成功的關(guān)鍵。其治療是選用理想的肺血管擴張劑應(yīng)對肺血管具有針對性及肺血管平滑肌有直接作用，并能提高心臟的搏出量[10]。一氧化氮能夠選擇性的擴張肺動脈，從而降低肺動脈壓，進而有效緩解改善新生兒持續(xù)肺動脈高壓癥狀，是目前治療新生兒持續(xù)肺動脈高壓的主要選擇藥物。但一氧化氮吸入費用高且需要特殊的裝置，盡管療效顯著，卻難以在一般醫(yī)院廣泛開展[11-12]。

PPHN是由多種因素所促成的臨床綜合征，新生兒肺炎、重度窒息、胎糞吸入綜合征、呼吸窘迫綜合征等為主要的危險因素。本研究結(jié)果顯示致PPHN發(fā)病的原發(fā)病有新生兒肺炎77例，重度窒息43例，胎糞吸入綜合征30 例，呼吸窘迫綜合征38例，其他12例，這與已有的研究結(jié)果基本一致[13]。

珂立蘇是從牛肺中提取的肺表面活性劑，它有減少肺泡內(nèi)液體外滲，防止肺水腫、有效降低肺泡表面張力、改善肺順應(yīng)性、防止肺泡萎陷、減輕肺泡上皮細胞損傷等作用，能夠在短時間內(nèi)有效改善患兒通氣功能和血氣指標(biāo)[14]。尤其可適用于胎糞吸入綜合征、重癥肺炎、呼吸窘迫等肺實質(zhì)疾病引發(fā)的PPHN，因為該類疾病會產(chǎn)生繼發(fā)性肺泡表面活性物質(zhì)減少。在應(yīng)用呼吸機的同時保持肺的最佳擴張狀態(tài)及合適的通氣/血流比例也是治療PPHN的關(guān)鍵，而牛肺表面活性能使肺泡均一擴張，防止肺泡萎縮，改善通氣/血流比值，從而降低肺血管阻力，因此，該藥的應(yīng)用是可行的[15]。西地那非為選擇性擴張肺血管，對體循環(huán)壓力影響小，避免了非選擇性血管擴張劑應(yīng)用后因體循環(huán)壓力降低導(dǎo)致腦血流灌注減少，減少了大腦及其重要臟器血流減少所致的風(fēng)險。此外，西地那非使用方便、吸收充分、耐受性好，治療PPHN患兒時不良反應(yīng)輕微[16-17]。在臨床治療PPHN過程中，在應(yīng)用珂立蘇積極治療原發(fā)病的同時，聯(lián)合應(yīng)用適量西地那非，從而減輕患兒肺血循環(huán)壓力，減少肺泡深滲出，從而降低患兒心臟后負荷的同時，可有效改善患兒肺部彌散功能，增加血氧濃度，保證各個臟器的氧供需求。而通過本次研究發(fā)現(xiàn)，針對PPHN原發(fā)病為肺部疾病的患兒，珂立蘇聯(lián)合西地那非治療效果明顯優(yōu)于其他原發(fā)病所致PPHN患兒。

綜上所述，對于PPHN患兒而言，珂立蘇聯(lián)合西地那非可提高病情控制效果，促進相關(guān)血氣指標(biāo)恢復(fù)，確保其生命安全，值得臨床推廣應(yīng)用。

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