孫燕，任耀全，李冬梅，劉曉春，李莉，肖亞洲

過(guò)敏性紫癜是一種高發(fā)于兒童的自身免疫性疾病,因其會(huì)侵犯人體毛細(xì)血管與全身細(xì)小動(dòng)脈，使患兒腎臟受到不同程度損害，故又稱為過(guò)敏性紫癜性腎炎。過(guò)敏性紫癜性腎炎主要病理基礎(chǔ)為壞死性小血管炎，且其病理過(guò)程具有隱匿性。若患者未采取有效措施進(jìn)行治療，致使病程遷延日久，嚴(yán)重者可引發(fā)腎性高血壓、慢性腎功能衰竭等并發(fā)癥，進(jìn)而對(duì)其生命健康造成重大威脅[1-2]。針對(duì)過(guò)敏性紫癜性腎炎臨床治療的關(guān)鍵為抑制自身免疫性炎癥反應(yīng)、延緩腎臟纖維化。目前，臨床尚缺乏特效方案治療該疾病，抗感染、抗過(guò)敏等基礎(chǔ)治療，雖能在一定程度上緩解臨床癥狀，但臨床療效不佳。近年來(lái)，有關(guān)低分子肝素治療過(guò)敏性紫癜性腎炎的報(bào)道逐漸增多，相關(guān)研究認(rèn)為，給予皮下注射低分子肝素，臨床療效較為顯著，可有效提高遠(yuǎn)期預(yù)后效果[3]。但國(guó)內(nèi)外尚未在用藥劑量方面達(dá)成一致，故本研究將探討不同劑量低分子肝素鈣對(duì)過(guò)敏性紫癜性腎炎患兒血清β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)、基質(zhì)金屬蛋白酶9(matrix metalloproteinase-9，MMP-9)與胱抑素C(cystatin C，CysC)水平及凝血功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年11月至2017年4月甘肅省慶城縣人民醫(yī)院兒科收治住院的過(guò)敏性紫癜性腎炎患兒94例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為小劑量低分子肝素組和大劑量低分子肝素組各47例。小劑量低分子肝素鈣組中男26例，女21例；年齡3～12歲，平均年齡(7.61±2.14)歲；病程2～21個(gè)月，平均病程(10.16±3.68)個(gè)月。大劑量低分子肝素鈣組中男27例，女20例；年齡4～11歲，平均年齡(10.35±2.69)歲；病程4～19個(gè)月，平均病程(10.52±3.71)個(gè)月。兩組患兒在性別、年齡、病程方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組制定的有關(guān)兒童過(guò)敏性紫癜性腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合兒童過(guò)敏性紫癜性腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡3～12歲；(3)1周內(nèi)檢查尿常規(guī)檢測(cè)尿蛋白(+)在3次及以上；(4)患兒均存在不同程度的腹痛、關(guān)節(jié)痛癥狀；(5)患兒均為首次發(fā)??；(6)未接受過(guò)激素類或抗凝血類藥物治療；(7)經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者家屬均知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并有惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病者；(2)凝血功能障礙或嚴(yán)重肝腎功能不全者；(3)患有精神疾病者；(4)血小板計(jì)數(shù)在100×109/L以下者；(5)臨床資料不完整者。

1.5 方法 兩組患兒均給予抗感染、抗過(guò)敏等基礎(chǔ)治療，嚴(yán)重腹痛與關(guān)節(jié)腫痛患兒加用激素治療。在此基礎(chǔ)上小劑量低分子肝素組予以低分子肝素鈣(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，批號(hào)：20151009)50～100 U/(kg·d)皮下注射治療，每日1次。大劑量低分子肝素組予以低分子肝素鈣150 U/(kg·d)皮下注射治療，每日1次。10 d為1個(gè)療程，兩組患兒均連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.6 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)測(cè)定 (1)選用迪瑞CS-380全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)患兒血清CysC、MMP-9、β2-MG水平，試劑由北京佳科公司提供。基本步驟：分別于治療前后采集患兒清晨空腹靜脈血3 mL，以3 000 r/min離心15 min，取上清液，使用膠乳增強(qiáng)免疫透射比濁法測(cè)定β2-MG，使用酶聯(lián)免疫法測(cè)定MMP-9與CysC。(2)使用酶聯(lián)免疫法測(cè)定患兒治療前后白細(xì)胞介素4(interleukin-4，IL-4)、IL-6與IL-8。(3)采用貝克曼ACL7000全自動(dòng)凝血分析儀、酶聯(lián)免疫法檢測(cè)患兒D-二聚體、凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間與纖維蛋白原。

1.7 觀察指標(biāo) (1)臨床療效；(2)血清CysC、MMP-9、β2-MG水平；(3)炎性因子水平；(4)凝血指標(biāo)；(5)不良反應(yīng)。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《腎臟病學(xué)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]。(1)顯效：腎功能基本恢復(fù)至正常，24 h尿蛋白、尿紅細(xì)胞較治療前降低40%以上；(2)有效：腎功能顯著改善，24 h尿蛋白、尿紅細(xì)胞較治療前降低不足40%；(3)無(wú)效：腎功能無(wú)改善，24 h尿蛋白、尿紅細(xì)胞較治療前未見(jiàn)變化。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床總有效率比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒臨床總有效率比較[n(%)]

表1結(jié)果表明，兩組患兒臨床總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組患兒治療前后血清CysC、MMP-9、β2-MG水平比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒治療前后血清CysC、MMP-9、β2-MG水平比較

注：與治療前比較，at=18.222，18.924，13.273，18.212，19.844，13.211，P<0.05。

表2結(jié)果表明，兩組患兒治療后血清CysC、MMP-9、β2-MG水平均顯著低于同組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組治療后血清CysC、MMP-9、β2-MG水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組患兒治療前后IL-4、IL-6及IL-8水平比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒治療前后IL-4、IL-6及IL-8水平比較

注：與治療前比較，at=19.764，13.520，19.308，19.984，14.230，19.875，P<0.05。

表3結(jié)果表明，兩組患兒治療后IL-4、IL-6及IL-8水平均顯著低于同組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組治療后各炎性指標(biāo)水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組患兒治療前后凝血指標(biāo)水平的比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患兒治療前后凝血指標(biāo)水平比較

注：與治療前比較，at=11.850，5.694，6.067，19.262，12.734，5.475，5.797，19.987，P<0.05。

表4結(jié)果表明，兩組患兒治療后凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原及D-二聚體檢測(cè)值均顯著低于同組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，凝血酶原時(shí)間檢測(cè)值顯著高于同組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后兩組各凝血指標(biāo)檢測(cè)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 不良反應(yīng) 小劑量低分子肝素組僅出現(xiàn)皮疹2例(4.3%)；大劑量低分子肝素組出現(xiàn)皮疹3例，局部注射部位瘀斑9例，共計(jì)12例(25.5%)；小劑量低分子肝素組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于大劑量低分子肝素組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.393，P=0.004)。

3 討論

紫癜性腎炎是過(guò)敏性紫癜的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，同時(shí)也是兒童期易發(fā)生的全身變態(tài)性疾病。本病由免疫復(fù)合物介導(dǎo)的壞死性小血管炎侵犯腎臟的毛細(xì)血管所引發(fā)，其發(fā)病與IgA介導(dǎo)的免疫學(xué)異常密切相關(guān)。有文獻(xiàn)研究顯示，抗原與IgA結(jié)合形成的免疫復(fù)合物進(jìn)入血液循環(huán)中，經(jīng)旁路途徑激活補(bǔ)體系統(tǒng)后，會(huì)引發(fā)一系列免疫病理改變，進(jìn)而導(dǎo)致免疫復(fù)合物在腎臟系膜區(qū)大量沉積，從而引起腎損傷，并出現(xiàn)病理性蛋白尿[6-7]。一旦紫癜性腎炎發(fā)生后，患兒多發(fā)生腎小球基底膜負(fù)電荷減少、彌漫性腎小球系膜細(xì)胞增生等病理變化，可導(dǎo)致血漿滲透壓下降，同時(shí)使血小板聚集功能增強(qiáng)，血漿中凝血及纖溶因子的水平升高，從而會(huì)增加血液黏稠度，并使血液趨向于高凝狀態(tài)。相關(guān)研究認(rèn)為，紫癜性腎炎患兒尿蛋白大量流失，機(jī)體血液處于高凝狀態(tài)，可顯著減少患兒腎臟血流灌注量，致使其腎小球過(guò)濾率降低，從而引發(fā)腎功能衰竭[8-9]。此外，患兒發(fā)生心肌梗死、敗血癥等疾病的概率也顯著高于正常兒童[10]。

低分子肝素鈣是一種由非普通肝素解聚而成的糖胺聚糖，也是臨床廣泛應(yīng)用的抗凝劑。此藥物具有成本低、半衰期長(zhǎng)及生物利用率高的優(yōu)點(diǎn)，且與抗凝血酶Ⅲ酶有著較強(qiáng)的親和力。其作用機(jī)制包括：(1)可使患兒血液高凝狀態(tài)得到有效糾正，使其血液黏稠度顯著降低，并增加患兒雙腎動(dòng)脈血壓灌注量；(2)能有效阻斷膠原纖維蛋白與纖維蛋白的合成，從而對(duì)腎小球硬化起到預(yù)防作用[11-12]；(3)可對(duì)P-選擇素介導(dǎo)的炎細(xì)胞黏附及血小板活化作用進(jìn)行顯著抑制，使血管內(nèi)皮細(xì)胞得到減輕，從而發(fā)揮抗炎作用；(4)其帶有較多陰電荷，對(duì)基底膜陰電荷屏障具有保護(hù)作用，同時(shí)能避免尿中漏出白蛋白[13]；(5)其本身存在免疫活性，可有效調(diào)控補(bǔ)體，抑制免疫細(xì)胞介導(dǎo)的Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)，從而最大程度減輕腎臟損害；(6)可使免疫復(fù)合物的形成減少，并能有效促進(jìn)毛細(xì)血管基底膜陰離子屏障重建，最終延緩紫癜性腎炎惡性進(jìn)展[14]。

近年來(lái)，低分子肝素鈣較常應(yīng)用于紫癜性腎炎的臨床治療中，50～100 U/(kg·d)與150 U/(kg·d)均為其使用劑量，但對(duì)于兩種劑量在治療紫癜性腎炎的臨床療效差異性方面的研究較少。本研究結(jié)果顯示，小劑量低分子肝素組患兒臨床療效93.6%，大劑量低分子肝素組為95.7%，兩組患兒比較無(wú)差異，表明低分子肝素鈣治療紫癜性腎炎的臨床效果確切，且與用藥劑量大小無(wú)關(guān)；本研究結(jié)果顯示，兩組治療后血清CysC、MMP-9、β2-MG水平較治療前低，且兩組比較無(wú)差異，表明不同低分子肝素鈣均能有效改善血清CysC、MMP-9、β2-MG水平。CysC屬于半胱氨酸蛋白酶抑制劑，在所有有核細(xì)胞中廣泛存在。正常情況下，CysC通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)作用而被清除，并在曲小管重吸收后得到代謝分解。但若腎功能受損，小球?yàn)V過(guò)率會(huì)隨之降低，從而導(dǎo)致CysC在人體內(nèi)的含量升高[15]。故血清CysC可作為臨床評(píng)估腎臟功能的重要指標(biāo)。MMP-9參與骨基質(zhì)降解過(guò)程，當(dāng)MMP-9在人體大量存在時(shí)，可使基底膜及微血管結(jié)構(gòu)受損。β2-MG是相對(duì)分子質(zhì)量?jī)H為11 800的蛋白質(zhì)，其為人體白細(xì)胞抗原分子的一個(gè)β輕鏈部分。β2-MG經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)及其重吸收功能降解，故通過(guò)對(duì)血清中β2-MG進(jìn)行測(cè)定，有利于輔助判斷腎臟病變及其程度[16]；本研究結(jié)果顯示，兩組治療后IL-4、IL-6、IL-8炎性指標(biāo)水平及凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原及D-二聚體等凝血指標(biāo)水平均優(yōu)于治療前，且兩組組間比較無(wú)差異，表明不同劑量低分子肝素鈣均能有效減輕患兒炎癥反應(yīng)，顯著改善患兒凝血功能；本研究結(jié)果顯示，小劑量低分子肝素組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況少于大劑量低分子肝素組，表明臨床使用劑量為50～100 U/(kg·d)的低分子肝素在安全性方面優(yōu)于150 U/(kg·d)。

綜上所述，在紫癜性腎炎患兒治療中應(yīng)用不同劑量低分子肝素鈣均能取得滿意的治療效果，但低劑量低分子肝素在安全性上更有保障。

[1] Trnka P.Henoch-Schonlein purpura in children[J].J Paediatr Child Health，2013，49(12):995-1003.

[2] Chang H, Zhang QY, Lin Y, et al.Correlation of TLR2 and TLR4 expressions in peripheral blood mononuclear cells to Th1- and Th2-type immune responses in children with henoch-schonlein purpura[J]. Int J Clin Exp Med，2015，8(8):13532-13539.

[3] 張文.紫癜性腎炎患兒血液凝血功能的改變及肝素治療的效果[J].血栓與止血學(xué), 2016,22(1):47-49.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組.紫癜性腎炎的診斷與治療(草案)[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2003，18(3):189.

[5] 王海燕,劉平,張鳴和,等.腎臟病學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:1385．

[6] Kaneko M, Ikezumi Y, Yamada T, et al.Local leukocyte proliferation as a target for cyclophosphamide in the treatment of Henoch-Schonlein purpura nephritis grade VI[J]. Nephrology (Carlton)，2016，21(1):68-71.

[7] 陳晶晶,趙巧萍.雷公藤多苷片聯(lián)合低分子肝素鈣治療小兒紫癜性腎炎的臨床療效及免疫調(diào)節(jié)機(jī)制研究[J].兒科藥學(xué)雜志,2015,21(6):32-35.

[8] 田艷.復(fù)腎湯聯(lián)合低分子肝素鈣治療濕熱瘀阻型小兒過(guò)敏性紫癜性腎炎療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,25(32):3562-3565.

[9] 崔雅璠,丁櫻,楊曉青,等.過(guò)敏性紫癜性腎炎患兒血清IgA1對(duì)腎小球系膜細(xì)胞增殖及TNF-α分泌的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2014,11(18):17-21.

[10]李麗娜,趙洪雯,申兵冰,等.他克莫司與嗎替麥考酚酯治療紫癜性腎炎的回顧性對(duì)照研究[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2016,38(10):1173-1177.

[11]呂潔,王太森,文曉芹,鄧瓊仙,孫先琳.不同劑量低分子肝素鈣治療兒童紫癜性腎炎的療效分析[J].西部醫(yī)學(xué),2014,26(11):1477-1479.

[12]拜爾娜.雷公藤多苷聯(lián)合肝素在紫癜性腎炎患兒中的聯(lián)合應(yīng)用研究[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2014,8(6):171-172.

[13]田文洪,王曉燕, 蔡艷霞,等.低分子肝素聯(lián)合激素治療過(guò)敏性紫癜的療效及對(duì)血液流變學(xué)的影響[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2016,18(5):890-891.

[14]鐘金蘋.用低分子肝素鈣治療小兒過(guò)敏性紫癜性腎炎的臨床效果評(píng)價(jià)[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2016,16(22):90.

[15]曹寧麗,張曉云,許亞紅,等.不同劑量雷公藤多甙聯(lián)合低分子肝素鈣治療紫癜性腎炎療效及安全性比較[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2013,5(3):223-224.

[16]韋國(guó)玉.慢性腎炎患兒血清CysC、MMP-2和MMP-9檢測(cè)的臨床意義[J].放射免疫學(xué)雜志, 2013,26(4):494-495.