朱浩宇，錢美加，宮文，馮曉純

過敏性紫癜是一種以小血管炎癥為突出病變的全身血管炎癥綜合征[1]，臨床以血液溢于皮膚、黏膜之下，出現(xiàn)瘀點瘀斑，壓之不褪色為特征，常伴有腹痛、關節(jié)腫痛、便血、血尿和蛋白尿[2]。多發(fā)于3～14歲的兒童，尤以學齡期兒童多見，發(fā)病率男性高于女性，鄉(xiāng)村高于城市，發(fā)病季節(jié)以春冬季較多[3]。國外報道20%～60%的過敏性紫癜患兒易發(fā)生腎臟損害，歐洲及亞洲國家居多[4]。由于中國環(huán)境、飲食等因素，其發(fā)病率遠遠高于發(fā)達國家，呈逐年上升趨勢，已成為兒科常見疾病之一，嚴重影響著小兒的身心及精神健康。臨床表現(xiàn)復雜多變，病情易反復，纏綿不愈。西醫(yī)醫(yī)治本病至今沒有特效藥物，治療多以抗生素、抗過敏藥、激素、免疫抑制劑及對癥治療為主，其療程相對較長，容易復發(fā)。而中醫(yī)藥固有的優(yōu)勢及特色對治療本病有較好療效，前期研究已證實中藥治療本病可改善患兒炎癥介質(zhì)的釋放，調(diào)節(jié)免疫功能[5]。中醫(yī)外治療法中藥熏洗治療具有簡便易行、安全、低廉、易于推廣的優(yōu)點，具有深入研究價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2017年1月長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院一部兒科療區(qū)的過敏性紫癜患兒60例，按隨機排列表法分為觀察組和對照組各30例。觀察組中男21例，女9例；年齡3～15歲，平均年齡(8.20±3.50)；病程3～17 d，平均病程(8.93±5.00)d；病情輕度14例，中度11例，重度5例。對照組中男17例，女13例；年齡3～15歲，平均年齡(9.10±3.11)歲；病程4～16 d，平均病程(9.23±4.39)d；病情輕度16例，中度12例，重度2例。兩組患兒在性別、年齡、病程、病情輕重方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《兒科學》第2版中過敏性紫癜的診斷標準[6]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)兒科學》第9版中過敏性紫癜的辨證標準[7]。(1)風熱傷絡型:全身紫癜布發(fā)，尤多見于下肢和臀部，對稱分布，顏色鮮紅，呈丘疹或紅斑，大小形態(tài)不一，可融合成片，或有癢感，伴發(fā)熱，微惡風寒，咳嗽，咽紅，或見關節(jié)疼痛、腹痛、便血、尿血等癥。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。(2)血熱妄行型：皮膚瘀點密集，甚則融合成片，色澤鮮紅，伴鼻衄、齒衄，或有發(fā)熱，面赤，咽干而痛，心煩，渴喜冷飲，大便干燥，小便短赤，舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈弦數(shù)。(3)濕熱痹阻型：皮膚紫癜多見于關節(jié)周圍，尤以膝、踝關節(jié)為主，關節(jié)腫脹灼痛，肢體活動不便，或伴腹痛、泄瀉，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。

1.3 納入標準 (1)符合西醫(yī)診斷標準及兒童過敏性紫癜(風熱傷絡、血熱妄行、濕熱痹阻型)的中醫(yī)辨證標準；(2)年齡3～15歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 (1)不遵循規(guī)定及醫(yī)囑用藥，資料不完整或未完成療程者；(2)對中藥外用藥物既往有過敏史者；(3)已參加其他相關臨床試驗者；(4)皮膚皮損嚴重，起泡、結痂、破潰、不耐受者。

1.5 剔除標準 (1)不符合納入標準而被誤入者；(2)未按規(guī)定進行或信息不全等因素影響性判斷者；(3)治療過程中自行退出者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 (1)輸液治療：給予喜炎平注射液、維生素C注射液、10%葡萄糖酸鈣注射液等對癥治療；(2)中藥治療：紫癜疹消顆粒(紫草、白薇、生地黃、黃芩、側(cè)柏葉、白鮮皮、茜草各10 g，牡丹皮6 g，雞血藤15 g的中藥免煎顆粒)。

1.6.2 觀察組 在對照組治療基礎上加用中藥熏洗方。(1)藥物組成：苦參20 g，蛇床子、蘇木各10 g，獨活、羌活、百部、白礬、白鮮皮、地膚子各15 g等。中藥熏洗方藥物由長春中醫(yī)藥大學飲片藥房提供。(2)配置方法：將上述藥物用機器磨成粉末并裝置紗布袋，置入容器中并加入5 000 mL水煮沸后，使用溫火煎熬30 min，煮沸10 min后，使藥汁煎至4 000～4 500 mL，并趁熱倒進藥用浴盆內(nèi)，先將雙足、小腿放于藥液上方進行熏蒸10 min左右，水溫降至30～40 ℃左右(以患兒能耐受為度，可酌情調(diào)整水溫)，把雙足、小腿放于藥液當中，確保藥液浸泡到患處(若臀部及大腿患有紫癜可以進行坐浴治療，上肢出現(xiàn)紫癜可以將上肢泡到藥水當中)，熏洗或外洗于皮膚皮疹及關節(jié)疼痛處，每日1次，每次30～40 min為宜?？筛鶕?jù)病情對藥物劑量、熏洗次數(shù)和時間進行調(diào)整。3 d為1個療程，觀察3個療程。(3)注意事項：感知障礙者、局部皮膚破潰者或感染者禁做熏洗；熏洗盆應一人一盆一藥一消毒；炎熱夏季時，熏洗藥液不宜過夜，以防變質(zhì)[8]；皮膚瘙癢者勿抓撓皮膚，可涂黃連膏；避免接觸過敏原。

1.7 觀察指標 (1)兩組臨床療效；(2)皮膚紫癜消退時間及關節(jié)腫痛緩解例數(shù)；(3)兩組治療后24 h內(nèi)復發(fā)次數(shù)。

1.8 療效判定標準 參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]擬定。(1)臨床痊愈:治療后中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少>95%；(2)顯效:治療后中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少70%～95%；(3)有效:治療后中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少30%～69%；(4)無效:治療后中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少<30%。療效指數(shù)=(治療前證候總分-治療后證候總分)/治療前證候總分×100%。證候總分=主癥+次癥。

1.9 關節(jié)腫痛緩解標準 (1)完全緩解：48 h內(nèi)未再復發(fā)；(2)緩解：72 h內(nèi)可有復發(fā)，但程度明顯減輕；(3)無效：超過72 h未緩解。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

注：與對照組比較，R=0.603，u=2.284，P=0.030。

表1結果表明，經(jīng)Ridit分析，兩組治療效果不同，觀察組療效好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組患兒皮膚紫癜消退時間比較 觀察組患兒皮膚紫癜消退時間為(4.23±1.04)d，少于對照組(7.87±1.80)d，差異有統(tǒng)計學意義(t=37.480，P<0.05)。

2.3 兩組患兒關節(jié)腫痛緩解情況比較 見表2。

表2 兩組患兒關節(jié)腫痛緩解情況比較[n(%)]

注：與對照組比較，R=0.649，u=3.327，P=0.002。

表2結果表明，經(jīng)Ridit分析，兩組患兒關節(jié)腫痛緩解效果不同，觀察組緩解情況好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組治療后24 h內(nèi)復發(fā)次數(shù)比較 見表3。

表3 兩組治療后24 h內(nèi)復發(fā)次數(shù)比較(n)

注：與對照組比較，R=0.353，u=-2.807，P=0.009。

表3結果表明，經(jīng)Ridit分析，兩組患兒治療后24 h內(nèi)復發(fā)次數(shù)不同，觀察組較對照組24 h內(nèi)復發(fā)次數(shù)少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

祖國醫(yī)學對本病早有記載，《醫(yī)林改錯》云:“紫癜風，血瘀在膚里。”《圣濟總錄·第卷二十七·傷寒發(fā)斑》:“論曰傷寒發(fā)斑，陽盛故也，其病在表，或未經(jīng)發(fā)汗，或已發(fā)汗未解，或吐下后，邪熱不除。毒氣內(nèi)盛，因表虛，熱毒乘虛出于皮膚，發(fā)為斑疹?！倍嘤杀硖撔l(wèi)氣不固，血乘陽分而來，且與各臟腑關系密切?！锻饪菩姆ㄒE·卷十四·發(fā)無定處(下)·血箭》:“由心肺火盛，逼血從毛孔中射出如箭?！倍鄰奈付緹崾ⅲв谛l(fā)，邪毒蘊于胃腑，發(fā)出肌表。熱毒上攻于內(nèi)，毒邪陷入營分，遂發(fā)斑毒。祖國醫(yī)學在治療本病上具有一定的優(yōu)勢，選配中草藥煎湯倒入藥用浴盆中，在患部皮膚熏蒸、淋洗、浸浴為達到內(nèi)病外治的一種中醫(yī)外治療法，是中醫(yī)外治法的重要組成部分，除傳統(tǒng)口服中藥湯劑外，中藥熏洗法也有著悠久的歷史，是在中醫(yī)理論基礎下歷史悠久，源遠流長。古代文獻中稱之為“氣熨”“塌漬”或“淋洗”等。早在《金匱要略》中已經(jīng)記載:“狐惑之為病，……蝕于下部則咽干，苦參湯洗之，”可謂是熏洗法的最早記載。

通過長期的臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)紫癜發(fā)病與毒、瘀密切相關，其發(fā)病外因為邪毒內(nèi)侵，其內(nèi)因是體虛正氣不足。邪毒侵襲或脈絡損傷、血循于脈外，或氣機不暢、瘀阻于脈絡，或氣血虧虛，氣不攝血，血溢脈外則發(fā)本病。而有形之血不循脈道，滲出皮膚，則形成瘀點瘀斑。亦認為本病的主要病因為濕熱、風熱、邪毒、瘀、虛，氣陰兩傷、瘀血不去、濕熱內(nèi)伏血分為其內(nèi)在因素，風熱、邪毒內(nèi)侵為其外在因素。故本方選用中藥熏洗方治療本病，苦參性味苦寒，清熱燥濕、解毒止癢，蛇床子性味辛、苦，祛風燥濕、解毒止癢，二者共為君藥，共奏清熱解毒、祛風燥濕之功；紫癜為離經(jīng)之血，故活血化瘀貫穿始終，選用活血化瘀之蘇木，“祛風先治血，血行風自滅”，取祛瘀通經(jīng)、消腫止痛之效；羌活、獨活辛苦溫，二者起祛風勝濕止痛之意，三者共為臣藥，用以輔助君藥治療風濕瘀毒之癥；白礬外用解毒燥濕止癢，百部性味酸寒，解毒止癢，同為佐助藥，殺蟲止癢助蛇床子、苦參之功，兩者共用解毒止癢之用；白鮮皮性味苦寒，清熱燥濕，解毒祛風，取“癢”多離不開“風”之意，透邪外出。地膚子性味苦寒，清熱利濕，解毒止癢，二者共為使藥，清熱燥濕，解毒止癢之力，引諸藥透達肌表；全方共奏清熱解毒、祛風燥濕之效?，F(xiàn)代藥理研究表明，蛇床子外用能抑菌消炎，具有雌激素樣作用，具有增強免疫的功能[10]?？鄥⒓鍎⑺┰隗w外可以不同程度地抑制某些常見的皮膚真菌，醇浸膏在體外有抗滴蟲作用[11]。蘇木煎劑、浸劑在體外可以較好的抑制金黃色葡萄球菌、白喉桿菌、溶血性鏈球菌、副傷寒丙桿菌及流感桿菌等多種細菌。Badami等[12]研究了體外試驗中，蘇木甲醇、乙酸乙醋和水提取物顯示較強的抗氧化活性，相當于或弱于抗壞血酸和蘆丁的作用。體外百部酒浸劑及煎劑對多種致病菌如對金黃色葡萄球菌、肺炎球菌等均有不同程度的抗菌作用[13]。研究發(fā)現(xiàn)白礬對微血管的滲血有明顯的止血效果，其機制與明顯促進小血管收縮及縮短凝血時間有關[14]。林秀仙等[15]研究顯示，超臨界萃取地膚子油對所試菌金黃色葡萄球菌、紅色毛癬菌等均有較好的抑菌活性。學者分別對白鮮皮、蛇床子、地膚子分別以蒸餾水、乙醇提取，三者對紅色毛癬菌、須癬毛癬菌、石膏樣小孢子菌、犬小孢子菌、絮狀表皮癬菌、白念珠菌6種13株受試菌皮膚癬菌對白色念珠菌具有較強的抑制作用[16]。白鮮皮的水浸劑(1∶4)在試管內(nèi)對五種不同等皮膚真菌均有不同程度的抑菌作用[17]。獨活醇提物及單體蛇床子素發(fā)揮體外抗血管生成作用，獨活可影響內(nèi)皮細胞周期[18]。此療法使藥物經(jīng)皮膚表層滲透，進入血液循環(huán)，作用于病變部位，并能將使體內(nèi)毒素通過汗孔排泄，多靶位給藥的作用，使離經(jīng)之血得散，血液循經(jīng)而行，不溢于脈外，從而起到治療作用，并起到祛風止癢、涼血活血、疏通經(jīng)絡的作用，且使用方便、服從性高。在跟隨導師學習期間，應用常規(guī)療法配合中藥熏洗治療兒童過敏性紫癜，提高了疾病治愈率，有效的縮短患者瘀點瘀斑消退時間，并可緩解關節(jié)痛的程度，減少住院率，減輕家庭負擔，減少復發(fā)率，提高過敏性紫癜患兒身心健康及生活質(zhì)量，還可減少對消化道的刺激，提高藥物的有效利用度，藥簡價廉，安全無創(chuàng)，患者易于接受，有重大的臨床及現(xiàn)實意義。

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