蘇艷琦，王丹，閆昕婕，范雪

咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀，近年兒童慢性咳嗽的發(fā)病率逐年增加，引起兒童慢性咳嗽的最常見原因是咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma，CVA)[1]，CVA是兒童哮喘的一種特殊類型，其診斷缺乏客觀指標，故探尋一種簡單、安全、特異的檢測方法十分必要；呼出氣一氧化氮(FeNO)已證實與氣道炎癥及氣道高反應性有顯著的正相關，是診斷兒童哮喘的重要檢測指標。本研究通過對CVA和感染后咳嗽(post-infection cough，PIC)患兒FeNO水平的分析，探討FeNO可作為輔助診斷CVA的一種檢查方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月至2016年10月?lián)犴樀V務局總醫(yī)院兒科收治CVA患兒30例，為CVA組，其中男19例，女11例；年齡5～14歲，平均年齡(7.97±2.74)歲；同期選取PIC患兒30例，為PIC組，其中男17例，女13例；年齡5～14歲，平均年齡(7.40±2.75)歲。兩組患兒在性別、年齡方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 CVA診斷參照《兒童支氣管哮喘診斷與治療指南》(2016年版)[2]，PIC診斷參照《中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》(2013年修訂)[1]。

1.3 納入標準 (1)符合CVA和PIC的診斷標準；(2)年齡5～14歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 (1)有慢性肺部疾病史，接受過系統(tǒng)治療者；(2)24 h內(nèi)接受糖皮質(zhì)激素和支氣管擴張劑治療者。

1.5 方法

1.5.1 FeNO檢測 患兒靜息狀態(tài)采用SV-ENO-01納庫侖呼出氣一氧化氮分析儀(無錫尚沃生物科技有限公司)進行FeNO檢測。FeNO的測定嚴格按照美國胸科學會/歐洲呼吸學會(ATS/ERS)推薦的FeNO標準化測定指南[3]的要求進行。

1.5.2 IgE檢測 采用7600型全自動生化分析儀(日本日立公司)，試劑盒由日本和光公司提供；被檢測者均于早晨空腹抽取靜脈血2 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定外周血總IgE。

2 結果

2.1 兩組患兒FeNO、IgE水平比較 見表1。

表1 兩組患兒FeNO和IgE水平比較

注：與CVA組比較，at=3.607，P<0.01。

表1結果表明，兩組FeNO、IgE水平均升高，CVA組FeNO水平顯著高于PIC組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，IgE水平兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

CVA是兒童慢性咳嗽最常見的原因，是兒童哮喘的一種表現(xiàn)形式，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)，無喘息及呼吸困難，肺功能通常正常，若有異常，則以小氣道功能障礙為主[4]，是氣道慢性炎癥和氣道高反應性。PIC亦是引起兒童慢性咳嗽的原因之一，通常近期有呼吸道感染病史，或呈現(xiàn)一過性氣道高反應，具有自限性[2]。兩者在臨床工作中有時很難鑒別。

IgE是介導Ⅰ型變態(tài)反應的免疫球蛋白，變應原通過IgE介導的肥大細胞釋放組胺、類胰蛋白酶和白三烯等介質(zhì)，直接收縮支氣管平滑肌[5]，是兒童支氣管哮喘發(fā)病機制之一，故CVA時IgE增高；病原微生物侵入機體后，宿主啟動自身的免疫防御機制，抗感染免疫對宿主是有益的，同時也可引發(fā)超敏反應和自身免疫病等病理性應答，造成機體損傷，故PIC時IgE也明顯升高。本研究結果顯示，IgE在CVA組和PIC組均明顯升高，兩組無顯著性差異，說明IgE敏感度較高，但特異性較差，不能作為CVA鑒別診斷的檢測方法。

一氧化氮主要來源于呼吸道上皮細胞性反應，呼吸道發(fā)生炎癥反應時，呼吸道上皮細胞內(nèi)的誘導型一氧化氮合酶表達增加，特別是Th2細胞(變應性)引發(fā)的炎性反應，通常與嗜酸性粒細胞炎性反應相關，引起FeNO水平升高[6]。1991年國外首次報道FeNO可用于評估呼吸道炎性反應[7]。2011年ATS頒布了國際首個《FeNO臨床應用指南》[8]，肯定了FeNO作為氣道炎癥生物指標的臨床應用價值。FeNO已成為檢測呼吸道高反應和炎性反應的必備手段。王天玥等[9]研究發(fā)現(xiàn)慢性咳嗽患兒的FeNO值對于氣道高反應性有一定的預測作用。江愛萍[10]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)eNO濃度測定可用于辨識哮喘(其中包括CVA)與有慢性咳嗽的非哮喘，也可用于兒童哮喘和CVA的診斷。有研究表明，F(xiàn)eNO在診斷CVA的敏感度和特異度均較高。牛文澤等[11]對2014～2015年常熟市收治的174例慢性咳嗽的患兒進行分析，其中CVA患兒106例，其FeNO值明顯高于非CVA組，差異有統(tǒng)計學意義，其靈敏度為74.5%，特異度為 84.5%。曹興麗等[12]對徐州地區(qū)CVA患兒研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)eNO當以22×10-9mol/L為界值，其敏感度為95.06%，特異度為66.96%；以36×10-9mol/L為界值，其敏感度為83.95%，特異度為97.14%。朱海艷等[13]對蘇州地區(qū)CVA患兒研究發(fā)現(xiàn)，以25.5×10-9mol/L為界值時，其敏感度為84.0%，特異度為94.3%。王天玥等[14]對150例支氣管哮喘、120例咳嗽變異性哮喘患兒及150例健康兒童對照分析，支氣管哮喘和咳嗽變異性哮喘組患兒的FeNO均高于健康兒童，且咳嗽變異性哮喘組患兒FeNO的敏感度為67.5%，特異度為78.0%。吳宏圖等[15]對30例CVA患兒、30例支氣管肺炎患兒、25例健康體檢兒童進行分析研究，CVA組FeNO明顯高于另兩組，CVA組和支氣管肺炎組兩組的IgE均高于健康體檢兒童組，結果表明，在CVA的診斷中，F(xiàn)eNO具有較高的靈敏度和特異性，而IgE靈敏度較高，特異性較差。本研究結果顯示，F(xiàn)eNO值在CVA組顯著高于PIC組，說明其特異度高于IgE，與IgE相比，F(xiàn)eNO具有更高的價值，為CVA的鑒別診斷提供了一項有意義的檢測方法。FeNO檢測具有快速、重復性好、易于操作、無創(chuàng)、安全性好、患兒易配合等特點，故此項技術值得推廣。

[1] 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組慢性咳嗽協(xié)作組,《中華兒科雜志》編輯委員會.中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(2013年修訂)[J].中華兒科雜志,2014,52(3):184-188.

[2] 中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組,《中華兒科雜志》編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)[J].中華兒科雜志,2016,54(3):167-181.

[3] American Thoracic Society; European Respiratory Society. ATS/ERS recommendations for standardized procedures for the online and offline measurement of exhaled lower respiratory nitric oxide and nasal nitric oxide, 2005[J]. Am J Respir Crit Care Med，2005，171(8):912-930.

[4] 袁潔，安淑華，高文杰，等.哮喘和咳嗽變異性哮喘兒童肺常規(guī)通氣功能的比較[J].中國當代兒科雜志，2013,15(3)：171-174.

[5] 桂永浩，申昆玲，尚云曉，等.兒童呼吸系統(tǒng)疾病診療規(guī)范[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015:172-173.

[6] 陳芳，鄧力.呼出氣一氧化氮在嬰幼兒喘息中的研究進展[J].中國實用兒科臨床雜志，2015,30(22)：1751-1753.

[7] Moncada S, Higgs A. The L-arginine-nitric oxide pathway[J]. N Engl J Med，1993，329(27)：2002-2012.

[8] Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC, et al. An official ATS clinical practice guideline: interpretation of exhaled nitric oxide levels(FeNO) for clinical applications[J]. Am J Respir Crit Care Med，2011，184(5):602-615.

[9] 王天玥，尚云曉，張晗，等.呼出氣一氧化氮預測慢性咳嗽患兒氣道高反應性臨床價值研究[J].中國實用兒科雜志，2015,30(3)：203-206.

[10]江愛萍.呼出氣一氧化氮測定在兒童呼吸道疾病診斷中的應用[J].社區(qū)醫(yī)學雜志，2015,13(8)：23-24.

[11]牛文澤，杜許芳，孟柳明，等.呼出氣一氧化氮檢測在兒童咳嗽變異性哮喘中的診療價值[J].中國中西醫(yī)結合兒科學，2016,8(3):269-272.

[12]曹興麗，武怡.呼出氣一氧化氮在兒童咳嗽變異性哮喘診斷中的價值[J].徐州醫(yī)學院學報，2015,35(5):328-330.

[13]朱海艷，于興梅，郝創(chuàng)利，等.呼出氣一氧化氮測定對兒童咳嗽變異性哮喘的診斷價值[J].中華結核和呼吸雜志，2015,38(5)：352-355.

[14]王天玥，尚云曉，張晗.呼出氣一氧化氮濃度測定在兒童支氣管哮喘和咳嗽變異性哮喘中的診斷價值[J]. 中國當代兒科雜志，2015,17(8)：800-805.

[15]吳宏圖，丁嫻，張磊，等.兒童咳嗽變異性哮喘FeNO、hs-CRP及IgE水平變化及意義[J].山東大學學報(醫(yī)學版)，2014,52(z2)：82-83.