王大慶

(吉林大學(xué) 第二醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130022)

一、問題的提出

隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和人們生活水平的不斷提高，居民對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求不斷增長(zhǎng)，當(dāng)前我國已經(jīng)成為世界最大的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)之一。而且隨著我國人口老齡化問題的不斷加重，未來相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)期內(nèi)我國居民對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的需求量將會(huì)更快增長(zhǎng)。我國的醫(yī)療體系一直采取以公立醫(yī)院為主導(dǎo)、以民營醫(yī)院為補(bǔ)充的運(yùn)營方式。雖然公立醫(yī)院已經(jīng)基本能夠滿足人民群眾的醫(yī)療服務(wù)需求，但是目前仍然存在著“看病難、看病貴”等問題，而且隨著人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)多層次、多元化需求的不斷增長(zhǎng)，發(fā)展民營醫(yī)院，形成多元化辦醫(yī)格局已經(jīng)成為我國醫(yī)療體制改革的主要方向。近年來，民營醫(yī)院發(fā)展態(tài)勢(shì)良好， 2017年《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》的數(shù)據(jù)顯示，2015年民營醫(yī)院數(shù)量已經(jīng)達(dá)到了14 518家，首次超過了公立醫(yī)院的數(shù)量13 069家。2016年，民營醫(yī)院更是達(dá)到了15 432家，而公立醫(yī)院為12 708家。由此可見，近年來我國民營醫(yī)院數(shù)量大幅增長(zhǎng)。從診療人次來看，2016年民營醫(yī)院診療人次為42.2千萬人次，雖然與當(dāng)年診療人次為284.8千萬人次的公立醫(yī)院相比還有很大的差距，但是2016年民營醫(yī)院診療人次的增長(zhǎng)速度卻高于公立醫(yī)院。而且隨著民營醫(yī)院數(shù)量的逐漸增加，醫(yī)務(wù)人才和醫(yī)療設(shè)備的不斷完善，民營醫(yī)院對(duì)公立醫(yī)院的輔助作用將更加明顯。

雖然近年來我國民營醫(yī)院取得了快速的發(fā)展，但是仍然存在著規(guī)模較小、融資困難、資產(chǎn)負(fù)債率高、人才短缺等問題，這些都需要各級(jí)政府加大投入給予支持。[1]2009年國家公布了《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，標(biāo)志著我國新一輪醫(yī)改的展開。在新醫(yī)改的背景下，各級(jí)政府加大了對(duì)民營醫(yī)院的投入力度，在多個(gè)城市開展了公私合營醫(yī)院的建設(shè)。但是由于醫(yī)院具有公益性和倫理性等特殊性質(zhì)，而且關(guān)系到人民群眾的生命安全，因此，政府必須掌握一定的控制權(quán)。在公私合營醫(yī)院中，政府和社會(huì)資本是一種民事合作關(guān)系，政府的目標(biāo)是減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)，提高人民群眾的醫(yī)療服務(wù)水平；而社會(huì)資金具有逐利的本性，出資合營醫(yī)院的根本目的是為了謀取經(jīng)濟(jì)效益。這就導(dǎo)致在公私合營的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中政府和社會(huì)資本之間的關(guān)系難以協(xié)調(diào)。若政府干預(yù)太多，勢(shì)必會(huì)影響社會(huì)資本投資的積極性，比如一些合營醫(yī)療項(xiàng)目吸引不到社會(huì)資本的參與，經(jīng)營管理不善，難以為繼；但若政府干預(yù)力度太小，社會(huì)資本就會(huì)暴露出其逐利的本性，政府減輕人們醫(yī)療負(fù)擔(dān)，緩解看病難、看病貴的目標(biāo)就無法實(shí)現(xiàn)。[2]因此，2017年12月，第十二屆全國人大常委會(huì)第三十一次會(huì)議對(duì)《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法(草案)》進(jìn)行了審議。草案提出了兩方面的重要內(nèi)容：一是繼續(xù)鼓勵(lì)民營醫(yī)院的發(fā)展，主要是鼓勵(lì)非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。二是禁止公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與社會(huì)資本合作舉辦營利性機(jī)構(gòu)。該草案的提出對(duì)于公私合營醫(yī)院的建設(shè)具有重大沖擊，但是我國政府通過各種投入方式繼續(xù)支持民營醫(yī)院發(fā)展，特別是支持民營非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的大趨勢(shì)并沒有改變。在此背景下，本文分析了政府對(duì)民營醫(yī)院的投入方式和投入規(guī)模及面臨的困境，提出通過政府投入支持民營醫(yī)院發(fā)展的政策建議，以期為我國民營醫(yī)院的發(fā)展提供理論支持。

二、我國民營醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀及存在的主要問題

1.我國民營醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀

近十年來，我國民營醫(yī)院發(fā)展迅速。如表1所示，醫(yī)院的數(shù)量由2007年的4952家發(fā)展到2016年的15 432家；床位數(shù)由23.04萬張發(fā)展到123.4萬張；診療人次數(shù)也由11.1千萬人次快速增長(zhǎng)到42.2千萬人次。由2017年《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》還可以看出，在各種類型的民營醫(yī)院中，綜合醫(yī)院占比最多，2016年民營綜合醫(yī)院達(dá)到8190家，占當(dāng)年民營醫(yī)院總數(shù)的59.8%，而民族醫(yī)院占比最低。這是因?yàn)榫C合醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量多、收入來源廣；而民族醫(yī)院分布在少數(shù)民族地區(qū)，我國少數(shù)民族聚集地區(qū)較少，導(dǎo)致民族醫(yī)院較少。從民營專科醫(yī)院分布來看，婦產(chǎn)科醫(yī)院最多，2016年達(dá)到了690家，其次為骨科、眼科、口腔科、精神病科等醫(yī)院，而傳染病科醫(yī)院最少。從醫(yī)院的級(jí)別構(gòu)成來看，一級(jí)民營醫(yī)院數(shù)量眾多，2016年為6296家，大幅超過了一級(jí)公立醫(yī)院數(shù)量的2986家；而二、三級(jí)民營醫(yī)院數(shù)量則相對(duì)公立醫(yī)院要少很多，分別為1877家和172家，其對(duì)應(yīng)的二、三級(jí)公立醫(yī)院分別為6067家和2060家。從地域分布來看，民營醫(yī)院主要分布在東南沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，而西北地區(qū)民營醫(yī)院數(shù)量則較少。在各個(gè)地區(qū)中，大城市的民營醫(yī)院數(shù)量較多，而農(nóng)村地區(qū)的民營醫(yī)院數(shù)量較少。

表1 2007～2016年我國民營醫(yī)院發(fā)展基本情況

數(shù)據(jù)來源：2008～2017年《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》。

2.我國民營醫(yī)院發(fā)展中存在的問題

雖然近年來我國民營醫(yī)院發(fā)展迅速，已成為公立醫(yī)院不可或缺的輔助。但是民營醫(yī)院在發(fā)展中仍然存在著很多問題。一是規(guī)模偏小。雖然近年來民營醫(yī)院數(shù)量大幅度增加，在2015年就超過了公立醫(yī)院，但是從上文的數(shù)據(jù)中也可以看出，民營醫(yī)院主要屬于一級(jí)醫(yī)院，大多數(shù)民營醫(yī)院都規(guī)模偏小。二是醫(yī)師資源和管理人才匱乏。民營醫(yī)院因?yàn)橐?guī)模偏小，各方面的待遇與公立醫(yī)院也有較大差距，所以對(duì)醫(yī)師和管理人才的吸引力不足，難以引進(jìn)和留住人才，這也制約著民營醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)水平的提高。三是融資困難。民營醫(yī)院要引進(jìn)人才和設(shè)備，要擴(kuò)充規(guī)模，都需要大量資金的支持，但是由于大多數(shù)民營醫(yī)院規(guī)模較小，盈利能力有限，銀行等金融機(jī)構(gòu)不愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，不愿意向這些民營醫(yī)院提供貸款，而我國社會(huì)其他的融資渠道又不暢通，造成了大多數(shù)民營醫(yī)院融資困難，其發(fā)展受到嚴(yán)重制約。[3]四是地域分布不平衡?，F(xiàn)有的民營醫(yī)院主要聚集在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)和大城市，在西北等經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)和廣大的農(nóng)村地區(qū)則數(shù)量較少，而恰恰是這些地區(qū)的人民群眾更缺乏相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，看病難和看病貴的問題更為突出。

三、政府對(duì)民營醫(yī)院投入的方式和規(guī)模

從國內(nèi)外民營醫(yī)院的發(fā)展歷程來看，政府投入對(duì)于民營醫(yī)院的發(fā)展至關(guān)重要，政府的投入方式和投入規(guī)模直接影響著民營醫(yī)院是否能夠持續(xù)健康發(fā)展。

1.政府對(duì)民營醫(yī)院的投入方式

一直以來，我國政府都對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接的指導(dǎo)和管理，以實(shí)現(xiàn)政府的政策目標(biāo)。從國內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)來看，政府對(duì)民營醫(yī)院的投入方式除了給予稅收減免、特許經(jīng)營權(quán)限等優(yōu)惠政策之外，還可以采取以下幾種投入方式：

一是參股項(xiàng)目公司。政府為了吸引社會(huì)資本參與合建醫(yī)療機(jī)構(gòu)，往往在公私合營醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)的前期通過土地劃撥、政府撥款、給予特許經(jīng)營權(quán)等方式持有該醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定的股份，該股份的比例一般不高于50%，以便于社會(huì)資本擁有控制權(quán)和經(jīng)營權(quán)；而政府擁有監(jiān)督權(quán)和董事會(huì)的話語權(quán)，也可以參與管理。在這種政府參股項(xiàng)目公司的方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有權(quán)仍然歸政府所有，社會(huì)資本可以采取利潤(rùn)分紅的方式獲取投資回報(bào)。[4]

二是直接付費(fèi)。政府直接付費(fèi)是指按照民營醫(yī)院成立時(shí)的合同約定，當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過政府的考核后，政府會(huì)采取總額撥款或者按照服務(wù)質(zhì)量和成本付費(fèi)等方式向社會(huì)資本方直接支付費(fèi)用。政府直接付費(fèi)是對(duì)社會(huì)資本的一種激勵(lì)，能夠增加其利潤(rùn)。但在政府直接付費(fèi)的過程中，需要把握好支付的策略和額度。

三是可行性缺口補(bǔ)助。對(duì)于有些基礎(chǔ)設(shè)施類的民營醫(yī)院項(xiàng)目，由于經(jīng)濟(jì)效益較低，去除政府直接付費(fèi)和使用者付費(fèi)后，仍然低于社會(huì)資本付出的成本，為了使社會(huì)資本獲取合理的利潤(rùn)，政府就會(huì)對(duì)社會(huì)資本給予補(bǔ)助，這種補(bǔ)助稱為可行性缺口補(bǔ)助。[5]可行性缺口補(bǔ)助的目的是為了保證民營醫(yī)院獲取合理的收益，補(bǔ)助的形式一般是財(cái)政補(bǔ)貼、稅收優(yōu)惠、貸款優(yōu)惠、實(shí)物支持等；可以是一次性的，也可以是多次性的。

2.政府對(duì)民營醫(yī)院的投入規(guī)模

政府對(duì)民營醫(yī)院的投入主要包括資金的投入、技術(shù)的投入和各種優(yōu)惠政策的投入。政府投入規(guī)模的大小對(duì)于民營醫(yī)院的發(fā)展有著重要的影響，政府投入的規(guī)模越大，體現(xiàn)政府對(duì)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持力度就越大；在政府的大力扶持下，民營醫(yī)院也會(huì)取得更大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。反之，若政府投入規(guī)模較小，則會(huì)削弱社會(huì)資本建設(shè)和發(fā)展民營醫(yī)院的積極性，這也是當(dāng)前我國有些地區(qū)民營醫(yī)院項(xiàng)目難以落地的重要原因。雖然政府對(duì)民營醫(yī)院的投入規(guī)模越大越好，但資源是有限的，政府對(duì)民營醫(yī)院投入的規(guī)模受到政府財(cái)政預(yù)算的約束，政府必須量力而行，才能確保在財(cái)政可承受能力之下持續(xù)地給予民營醫(yī)院以資金的支持。[6]政府投入的主體可以是中央政府，也可以是地方政府，因此，政府財(cái)政預(yù)算也分為中央預(yù)算和地方預(yù)算。地方性民營醫(yī)院的投入主要受地方預(yù)算的影響，而全國性的大型民營醫(yī)院的投入主體是中央政府，對(duì)其投入受中央預(yù)算的約束。相對(duì)于地方政府，中央政府的投入規(guī)模更大，具有全局性、統(tǒng)籌性特點(diǎn)。但不論是哪種預(yù)算，都要考慮一些約束條件。各級(jí)政府的預(yù)算約束主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是稅收收入。政府投入規(guī)模的大小首先要考慮的就是稅收收入的多少，一般來說，各級(jí)政府都是按照一定的稅收收入比例來確定投入規(guī)模的。二是民營醫(yī)院自身的預(yù)算。[7]政府對(duì)民營醫(yī)院進(jìn)行投入時(shí)要考慮到其對(duì)政府投入的需求，比較合理的政府投入規(guī)模一般與民營醫(yī)院的預(yù)算相一致：過少的投入可能會(huì)影響民營醫(yī)院的經(jīng)營，過多的投入又可能造成資源的浪費(fèi)。三是投入總額。政府扶持民營醫(yī)院建設(shè)的目的是為了改善人們的醫(yī)療服務(wù)水平，但政府財(cái)力有限，在對(duì)民營醫(yī)院投入時(shí)必然會(huì)考慮投入的總額。一般來說，各級(jí)政府都會(huì)對(duì)投入總額設(shè)定上限。

四、政府對(duì)民營醫(yī)院投入面臨的困境

當(dāng)前我國民營醫(yī)院的發(fā)展并不完善，有些民營醫(yī)院項(xiàng)目因?yàn)槲坏缴鐣?huì)資本而遲遲難以落地，而有些民營醫(yī)院建成后卻經(jīng)營困難。這些都與政府對(duì)民營醫(yī)院的投入方式有關(guān)。當(dāng)前我國政府對(duì)民營醫(yī)院的投入仍然面臨著一系列問題。

1.法律法規(guī)不完善

民營醫(yī)院能夠緩解政府醫(yī)療服務(wù)預(yù)算的壓力，能夠提供更多的醫(yī)療服務(wù)以滿足人民日益增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求，因此，近年來各級(jí)政府一直致力于積極推動(dòng)民營醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展。但是，由于與民營醫(yī)院相關(guān)的法律法規(guī)尚不完善，往往導(dǎo)致政府和社會(huì)資本在合作過程中責(zé)權(quán)不清晰，產(chǎn)生各種矛盾，這也是制約民營醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的主要障礙。當(dāng)前民營醫(yī)院建設(shè)過程中主要依據(jù)的是《關(guān)于開展政府和社會(huì)資本合作的指導(dǎo)意見》、《政府和社會(huì)資本合作模式操作指南》和《關(guān)于推廣運(yùn)用政府和社會(huì)資本合作模式有關(guān)問題的通知》等。由于這些通知、指南和意見等缺乏統(tǒng)一的法律界定，而像《招投標(biāo)法》、《政府采購法》等法律法規(guī)也沒有對(duì)政府與民營醫(yī)院的關(guān)系給出明確的規(guī)定，從而難以成為民營醫(yī)院投資建設(shè)的法律依據(jù)。法律法規(guī)的不完善，導(dǎo)致政府對(duì)于自身的定位不清晰，責(zé)權(quán)不明確，對(duì)民營醫(yī)院投入的主觀隨意性較大。

2.投入方式選擇困難

由于我國民營醫(yī)院大規(guī)模發(fā)展的時(shí)間不長(zhǎng)，政府投入的經(jīng)驗(yàn)不足，因此在投入方式的選擇上一直存在困難。政府推動(dòng)民營醫(yī)院建設(shè)的根本目的是為了減輕政府的財(cái)政壓力，同時(shí)滿足人民不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求。若投入方式選擇不當(dāng)，就無法實(shí)現(xiàn)政府的目標(biāo)。比如政府選擇直接付費(fèi)的方式進(jìn)行投入，由于醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本難以統(tǒng)計(jì)，直接付費(fèi)的額度難以把握。若付費(fèi)過少，社會(huì)資本就可能因利潤(rùn)過低而不愿參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合營，或者為了節(jié)約成本而降低醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量；若付費(fèi)過多，又可能造成社會(huì)醫(yī)療資本的浪費(fèi)。再比如可行性缺口補(bǔ)助，其主要適用于困難地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這些地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入低，僅僅依靠政府直接付費(fèi)等方式難以獲利，社會(huì)資本不愿意參與這種民營醫(yī)院的經(jīng)營，這就需要政府給予更多額度的可行性缺口補(bǔ)助。[8]但是困難地區(qū)的政府通常財(cái)政緊張，無法支付給民營醫(yī)院太多的補(bǔ)助，這就導(dǎo)致本地區(qū)的民營醫(yī)院數(shù)量少、規(guī)模小，而這些困難地區(qū)的人民群眾對(duì)于醫(yī)療服務(wù)卻有著更多的需要，迫切需要更多的民營醫(yī)院以滿足醫(yī)療服務(wù)的需求。而且，我國一些地方政府為了吸引社會(huì)資本建設(shè)民營醫(yī)院，給予社會(huì)資本固定回報(bào)的承諾，由地方財(cái)政兜底。政府這種固定回報(bào)的投入方式，使得社會(huì)資本無論把民營醫(yī)院經(jīng)營得怎樣，都能獲取固定的投資收益，從而減少了政府對(duì)社會(huì)資本的約束力，增加了道德風(fēng)險(xiǎn)。若社會(huì)資本經(jīng)營管理不善，一方面，民營醫(yī)院的損失將由政府承擔(dān)，會(huì)加大政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)；另一方面，也無法保證人民群眾能夠獲取良好的醫(yī)療服務(wù)。這些都違背了政府推動(dòng)民營醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的初衷。

3.投入后管理經(jīng)驗(yàn)不足

政府無論采用哪種投入方式，投入后都需要進(jìn)行有效的監(jiān)督管理。但是現(xiàn)實(shí)中，由于政府對(duì)于民營醫(yī)院的管理經(jīng)驗(yàn)不足，同時(shí)也缺乏相關(guān)的專業(yè)人才，導(dǎo)致政府投入經(jīng)常不能獲得預(yù)期的效果。由于缺乏管理經(jīng)驗(yàn)，政府可能存在著管理不當(dāng)?shù)那闆r；若管理得過于嚴(yán)格刻板，可能會(huì)限制社會(huì)資本的積極性和靈活性，社會(huì)資本的經(jīng)營管理經(jīng)驗(yàn)優(yōu)勢(shì)發(fā)揮不出來，從而導(dǎo)致民營醫(yī)院經(jīng)營不善。若政府在投入后將民營醫(yī)院的經(jīng)營管理權(quán)限全部交給社會(huì)資本，則可能出現(xiàn)兩種情形：一是社會(huì)資本不善于經(jīng)營管理。在這種情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)既不能獲得經(jīng)濟(jì)收益，也不能為人民群眾提供更好的醫(yī)療服務(wù)。二是社會(huì)資本善于經(jīng)營管理。在這種情況下，由于政府完全放權(quán)，社會(huì)資本的逐利本性就會(huì)暴露出來，為了追求更高的利潤(rùn)，可能盡量壓縮成本、提高服務(wù)價(jià)格，這樣又會(huì)導(dǎo)致民眾獲得醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用增加而服務(wù)質(zhì)量反而下降。這些都與政府投入的根本目的相背離。

4.投入規(guī)模受政府財(cái)政能力限制

雖然我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快，政府的財(cái)政收入逐年增長(zhǎng)，用于醫(yī)療服務(wù)方面的資金投入也在不斷增加，但是各級(jí)政府的財(cái)政壓力依然很大。與人民不斷增長(zhǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求相比，我國在醫(yī)療服務(wù)方面的投入相對(duì)于世界許多國家依然較低。而且我國大部分醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用還要投入到公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)上，民營醫(yī)院能夠獲得的投入較少。由于中央政府和富裕地區(qū)地方政府的財(cái)政壓力相對(duì)較小，因此，納入中央預(yù)算的全國性民營醫(yī)院和富裕地區(qū)的民營醫(yī)院能夠獲得適度規(guī)模的政府投入；而在貧困地區(qū)，由于地方政府財(cái)政壓力大，一般都難以給予民營醫(yī)院較大規(guī)模的投入。這也就造成貧困地區(qū)的合營醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展滯后，一些相關(guān)項(xiàng)目存在落地難、經(jīng)營難的問題，該地區(qū)的人民群眾難以享有較好的醫(yī)療服務(wù)條件。[9]

5.信息披露機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制不健全

由于我國民營醫(yī)院發(fā)展的時(shí)間不長(zhǎng)，相應(yīng)的信息披露機(jī)制建設(shè)還不完善，對(duì)于合營建設(shè)過程中政府投入規(guī)模等信息還不能進(jìn)行全流程的詳盡披露，當(dāng)前僅披露民營醫(yī)院的合作方式、合作期限、政府投資總額等信息，而對(duì)于政府投入的具體數(shù)額等通常不予披露。這既不利于社會(huì)公眾的監(jiān)督，也不利于政府規(guī)范自身的投入行為，致使政府不能及時(shí)準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)問題，造成財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)。

為了防范政府對(duì)合營醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入的風(fēng)險(xiǎn)，財(cái)政部于2015年發(fā)布了《政府和社會(huì)資本合作項(xiàng)目財(cái)政承受能力論證指引》。這項(xiàng)舉措雖然取得了一定的效果，但由于我國沒有統(tǒng)一的部門對(duì)民營醫(yī)院進(jìn)行管理，相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制也不健全，僅僅依靠此指引并不能準(zhǔn)確地評(píng)估政府對(duì)民營醫(yī)院投入帶來的財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)榇嬖谥l(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的可能性，這也限制了政府對(duì)民營醫(yī)院的投入規(guī)模。

五、對(duì)策建議

為了解決當(dāng)前政府對(duì)民營醫(yī)院投入面臨的困境，促進(jìn)民營醫(yī)院的健康發(fā)展，我國各級(jí)政府應(yīng)采取以下幾方面政策措施。

第一，完善法律法規(guī)。當(dāng)前政府對(duì)民營醫(yī)院投入面臨的主要問題就是缺乏相應(yīng)的法律法規(guī)支持。沒有完善的法律制度，就無法保護(hù)政府和社會(huì)資本雙方的利益，就難以對(duì)雙方的行為進(jìn)行約束。在民營醫(yī)院中，雖然政府和社會(huì)資本是一種合作關(guān)系，但是政府卻始終居于強(qiáng)勢(shì)地位，沒有相應(yīng)的法律法規(guī)，就無法限制政府的過度干預(yù)，無法保護(hù)社會(huì)資本的利益；同時(shí)，完善的法律法規(guī)也能夠降低政府投入面臨的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性。由此可見，法律法規(guī)是民營醫(yī)院的基礎(chǔ)保障。完善我國民營醫(yī)院建設(shè)的相關(guān)法律法規(guī)，可以借鑒國外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，比如歐盟的《公私合作綠皮書》、德國的《公私合作加速法》、韓國的《促進(jìn)私人資本參與社會(huì)經(jīng)常性資本投資法》等。在民營醫(yī)院中，由于政府和社會(huì)資本是一種民事合作關(guān)系，因此在完善相關(guān)法律時(shí)，應(yīng)定位于民事立法，而不是行政立法。在立法中需要明晰政府和社會(huì)資本的關(guān)系、財(cái)政風(fēng)險(xiǎn)管理、政府投入風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、信息披露等相關(guān)內(nèi)容。

第二，優(yōu)化投入方式。政府對(duì)民營醫(yī)院的投入方式不僅會(huì)對(duì)其經(jīng)營管理產(chǎn)生較大的影響，而且關(guān)系到政府的政策目標(biāo)能否實(shí)現(xiàn)。在選擇投入方式時(shí)，應(yīng)綜合考慮政府的財(cái)政能力、社會(huì)資本的資金技術(shù)實(shí)力、能夠取得的社會(huì)效果等因素，優(yōu)化投入方式，力爭(zhēng)獲得最好的社會(huì)效益，充分發(fā)揮政府投人對(duì)社會(huì)資本的激勵(lì)和約束效力。具體來說，政府在選擇直接付費(fèi)的投入方式時(shí)，應(yīng)該考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入水平，直接付費(fèi)的額度應(yīng)隨醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入水平的變動(dòng)而變動(dòng)。這樣既能夠減輕政府的負(fù)擔(dān)，也有利于對(duì)社會(huì)資本進(jìn)行約束，減少資源浪費(fèi)。在選擇用可行性缺口補(bǔ)助的投入方式時(shí)，也應(yīng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用者的付費(fèi)情況進(jìn)行詳實(shí)的評(píng)估和預(yù)測(cè)，補(bǔ)助的額度既要滿足社會(huì)資本的需要，也不可過高，避免造成政府資金的浪費(fèi)。在選擇參股項(xiàng)目公司的投入方式時(shí)，也應(yīng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行充分的評(píng)估，在保證項(xiàng)目順利進(jìn)行和保障社會(huì)資本獲得合理收益的前提下，盡可能規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，合理分配利用政府的土地資源和扶持政策。

第三，平衡投入規(guī)模。因?yàn)檎?cái)政需要對(duì)眾多公共服務(wù)領(lǐng)域進(jìn)行投入，對(duì)民營醫(yī)院的投入只是其中的一部分，因此，各級(jí)政府在確定對(duì)合營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入規(guī)模時(shí)，要充分考慮政府的收入和投資項(xiàng)目的實(shí)際情況，平衡各項(xiàng)投入的規(guī)模，防止在某些領(lǐng)域投入過度，而其他領(lǐng)域投入不足。若投入規(guī)模失衡，就可能超出政府的財(cái)政支出能力，政府只能靠舉債來維持投入規(guī)模；一旦出現(xiàn)經(jīng)濟(jì)沖擊，政府舉債困難，就必然縮減對(duì)民營醫(yī)院的投入，從而難免對(duì)合營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營產(chǎn)生較大的影響。在保持對(duì)民營醫(yī)院投入規(guī)模適度的情況下，政府更應(yīng)提升投入的效率。采取適當(dāng)?shù)姆椒?，例如物有所值法等，?duì)投入效率進(jìn)行評(píng)估測(cè)算，力爭(zhēng)在一定的投入規(guī)模下取得更好的社會(huì)效益。

第四，凈化制度環(huán)境。良好的制度環(huán)境對(duì)于政府對(duì)民營醫(yī)院的投入效果具有重要的影響。有良好的制度支持，政府投入的方式、規(guī)模和效率就更容易得到優(yōu)化，民營醫(yī)院的建設(shè)和運(yùn)營也會(huì)更加順利，也有利于更好地服務(wù)社會(huì)，獲得更好的社會(huì)收益?，F(xiàn)行針對(duì)民營醫(yī)院的制度主要包括許可證制度、市場(chǎng)準(zhǔn)入制度、價(jià)格制度等。這些制度仍然存在著政府壟斷、界限模糊等問題，導(dǎo)致私立醫(yī)院和公立醫(yī)院的待遇不平等、醫(yī)護(hù)人員流動(dòng)受限制，阻礙著民營醫(yī)院的健康發(fā)展。因此，應(yīng)盡快對(duì)涉及民營醫(yī)院的制度進(jìn)行規(guī)范和凈化，為民營醫(yī)院的發(fā)展掃清障礙。只有獲得政府投入的有力支持，我國民營醫(yī)院才能取得快速的發(fā)展，才能為人民群眾提供更好的醫(yī)療服務(wù)。

第五，加強(qiáng)公私醫(yī)院之間的協(xié)作和交流。在政府的大力支持下，我國公立醫(yī)院在人力資源、技術(shù)水平、設(shè)備設(shè)施和醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)上都遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于民營醫(yī)院，而這些恰恰是當(dāng)前我國民營醫(yī)院發(fā)展所迫切需要的。政府對(duì)于民營醫(yī)院的投入主要是在政策和資金上的，而只有公立醫(yī)院才能給予民營醫(yī)院在醫(yī)療技術(shù)上的幫扶。因此，政府應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)公立醫(yī)院和民營醫(yī)院建立協(xié)作關(guān)系，加強(qiáng)業(yè)務(wù)交流，推動(dòng)公立醫(yī)院幫助民營醫(yī)院培養(yǎng)人才、傳授先進(jìn)的管理經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)療技術(shù)，幫助民營醫(yī)院更好更快地提升醫(yī)療水平。我國當(dāng)前民營醫(yī)院發(fā)展不理想的一個(gè)重要原因是民眾對(duì)民營醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平不放心，不愿意去民營醫(yī)院就醫(yī)。若在公立醫(yī)院的扶持下，民營醫(yī)院的醫(yī)療水平得到較大的提升，能夠吸引更多的患者前來就醫(yī)，將有助于緩解當(dāng)前公立醫(yī)院“一號(hào)難求”而民營醫(yī)院“門可羅雀”的狀況，這對(duì)于解決當(dāng)前我國“看病難、看病貴”的問題具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

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