王梅,李正民

(空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬唐都醫(yī)院麻醉科,陜西 西安 710038)

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)外科手術(shù)種類明顯增多。腦腫瘤、顱腦外傷、腦血管瘤等多數(shù)患者均需行開顱手術(shù)，但該術(shù)式容易損傷機(jī)體，引起反射性應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，在使患者生命健康受到嚴(yán)重威脅的同時(shí)也給麻醉操作帶了很大困難[1]。作為非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥，曲馬多既可作用于μ-阿片類受體，又可作用于去甲腎上腺素和5-羥色胺兩條下行痛覺一直傳導(dǎo)通路，在術(shù)后鎮(zhèn)痛中顯示出較高臨床價(jià)值，但術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率較高[2]。右美托咪定為開顱手術(shù)麻醉過程中的輔助用藥，具有較強(qiáng)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抑制交感活性等作用，且患者蘇醒迅速、無呼吸抑制[3]。研究[4]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)中輔助使用右美托咪定可減少鎮(zhèn)痛藥物劑量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率。因此，本研究擬對(duì)右美托咪定復(fù)合曲馬多在顱腦外傷患者開顱術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果進(jìn)行評(píng)估，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2017年11月在空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬唐都醫(yī)院擇期行開顱手術(shù)患者75例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分均為I～I(xiàn)I級(jí)，排除心臟傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重肝腎功能障礙、長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛藥及慢性頭痛史者。按照隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為A、B、C 3組，每組各25例。A組：男性11例，女性14例；年齡16～63歲，平均(42.8±5.4)歲；體重(55.7±8.2)kg。B組：男性12例，女性13例；年齡18～65歲，平均(44.2±5.9)歲；體重(54.5±8.6)kg。C組：男性10例，女性15例；年齡19～66歲，平均(44.5±6.1)歲；體質(zhì)重(56.2±8.3)kg。

1.2 方法

A組不給于右美托咪定。B、C組在麻醉誘導(dǎo)前，均于10 min內(nèi)靜脈泵注右美托咪定1 μg/kg的負(fù)荷劑量，而后分別以0.2 μg·kg-1·h-1及0.4 μg·kg-1·h-1速率進(jìn)行泵注，至術(shù)后24 h停止。麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚、瑞芬太尼各3 μg/mL進(jìn)行靶控輸注，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg于患者意識(shí)消失后給予，行氣管插管同時(shí)控制呼吸，以七氟烷、瑞芬太尼、順式阿曲庫銨維持麻醉。手術(shù)期間，對(duì)3組患者血壓、心電圖及血氧飽和度(SpO2)進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，曲馬多1.5 mg/kg于硬腦膜縫合后靜脈給予。手術(shù)結(jié)束時(shí)接鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵配方：鎮(zhèn)痛泵內(nèi)加入昂丹司瓊8 mg、曲馬多按0.25 mg/(kg·h)的泵注速度加入泵內(nèi)配至150 mL。設(shè)定背景劑量為2 mL/h，鎖定時(shí)間15 min，單次給藥量1 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察3組不同時(shí)點(diǎn)心率(HR)、血壓、呼吸頻率(RR)、SpO2等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及Ramsay評(píng)分、視覺模擬評(píng)分(VAS)變化，Ramsay評(píng)分越高則鎮(zhèn)靜效果越好，VAS評(píng)分越高則鎮(zhèn)痛效果越差[5]；記錄3組鎮(zhèn)痛泵總按壓次數(shù)及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后血流動(dòng)力學(xué)變化

3組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。術(shù)前，3組HR、RR、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、SpO2比較無顯著差異(P>0.05)。與術(shù)前及A組比較，B組術(shù)后2～6 h SBP、DBP及術(shù)后2～24 h HR明顯降低，C組術(shù)后2～24 h SBP、DBP和HR明顯降低，其中C組HR降低幅度顯著大于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或0.01)。3組術(shù)后2～48 h RR及SpO2比較無顯著差異，見表1。

2.2 術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)Ramsay、VAS評(píng)分

術(shù)后2～48 h，B、C組Ramsay評(píng)分顯著高于A組，其中C組術(shù)后6～48 h顯著高于B組(P<0.05或P<0.01)；術(shù)后6～48 h，B、C組VAS評(píng)分顯著低于A組，其中C組降低幅度更為顯著(P<0.05或0.01)。見表2。

2.3 鎮(zhèn)痛泵總按壓情況

A、B、C 3組鎮(zhèn)痛泵總按壓次數(shù)分別為(8.9±2.1)次、(7.1±1.8)次和(4.3±1.5)次，B、C組總按壓次數(shù)較A組明顯減少，其中C組總按壓次數(shù)最少(P<0.01)。

2.4 術(shù)后不良反應(yīng)

B、C組口干發(fā)生率明顯高于A組(P<0.05)；C組惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于A組(P<0.05)，略低于B組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表1 3組術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

*P<0.05，**P<0.01，與術(shù)前相比；#P<0.05，##P<0.01，與A組相比；△P<0.05，與B組相比。

表2 3組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)Ramsay、VAS評(píng)分的變化分)

**P<0.01，與術(shù)前相比；#P<0.05，##P<0.01，與A組相比。

表3 術(shù)后不良反應(yīng)[n(%)]

*P<0.05，與A組相比。

3 討論

開顱術(shù)后疼痛較為常見，多數(shù)患者會(huì)在顱腦術(shù)后48 h內(nèi)遭受中到重度疼痛[6]。而不充分的鎮(zhèn)痛治療可使患者交感神經(jīng)興奮，引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血壓升高、煩躁、惡心嘔吐等癥狀，從而增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，不利于術(shù)后恢復(fù)。臨床關(guān)于中度到重度疼痛的治療常采用阿片類藥物，但該藥物可能對(duì)神經(jīng)外科術(shù)后的神經(jīng)學(xué)檢查造成影響，掩蓋顱內(nèi)事件，同時(shí)還可造成呼吸抑制、瞳孔縮小、顱內(nèi)壓升高等，甚至引發(fā)腦水腫[7]。

曲馬多為中樞性非嗎啡類鎮(zhèn)痛藥，通過使去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取受阻來激活抑制性疼痛途徑，具有作用范圍廣、鎮(zhèn)痛效果佳、成癮性低的特點(diǎn)，可用于各種急慢性疼痛的治療[8]。由于曲馬多不影響血小板或凝血功能，故在開顱手術(shù)中的應(yīng)用較為安全，但因與阿片樣物質(zhì)受體作用較弱，可能出現(xiàn)惡心嘔吐、口干、眩暈等不良反應(yīng)，使其臨床應(yīng)用受到限制[9]。作為非阿片類藥物，右美托咪定不僅可通過作用于大腦藍(lán)斑α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，還可通過作用于脊髓及藍(lán)斑α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，與安定的鎮(zhèn)靜機(jī)制有所不同，其鎮(zhèn)靜效果被認(rèn)為是目前最接近于自然睡眠的鎮(zhèn)靜方式[10-11]。研究[12]發(fā)現(xiàn)，右美托咪定有助于緩解大腦缺血性損傷，降低腦代謝，對(duì)手術(shù)所致腦損傷具有一定保護(hù)作用。本研究將右美托咪定復(fù)合曲馬多用于開顱術(shù)后鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示與術(shù)前及A組比較，B組術(shù)后2～6 h血壓及術(shù)后2～24 h心率明顯降低，C組術(shù)后2～24 h血壓和心率明顯降低，其中C組心率降低幅度顯著大于B組，考慮與右美托咪定抑制兒茶酚胺釋放有關(guān)[13]。Cooper等[14]認(rèn)為，在規(guī)定劑量范圍內(nèi)，無需干預(yù)右美托咪定所致的心率及血壓降低，其多在正常范圍內(nèi)，對(duì)安全不會(huì)造成影響。3組術(shù)后2～48 h RR及SpO2比較無顯著差異，說明右美托咪定復(fù)合曲馬多對(duì)開顱術(shù)后患者的呼吸無明顯影響。術(shù)后6～48 h，B、C組Ramsay評(píng)分顯著高于A組，VAS評(píng)分顯著低于A組，但C組升高及降低幅度更為顯著，說明右美托咪定復(fù)合曲馬多具有更強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效應(yīng)，尤其是0.4 μg的右美托咪定復(fù)合曲馬多。此外，C組惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于A組，略低于B組，考慮與鎮(zhèn)痛泵總按壓次數(shù)有關(guān)，即曲馬多用量會(huì)隨鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)的減少而減少，故導(dǎo)致惡心嘔吐發(fā)生率有所降低。目前，關(guān)于右美托咪定本身對(duì)惡心嘔吐影響的研究較為少見，其作用機(jī)制和效果尚需研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合曲馬多用于開顱術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果確切，鎮(zhèn)靜作用佳，有助于減少術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生，且對(duì)呼吸無明顯影響，尤其是0.4 μg的右美托咪定復(fù)合曲馬多。

[1] Vacas S,Van de Wiele B.Designing a pain management protocol for craniotomy:A narrative review and consideration of promising practices[J].Surg Neurol Int,2017,8(1):291.

[2] Kundra TS,Kuthiala G,hrivastava A,etal.A comparative study on the efficacy of dexmedetomidine and tramadol on post-spinal anesthesia shivering[J].Saudi J Anaesth,2017,11(1):2-8.

[3] 范智波.右美托咪定對(duì)開顱手術(shù)患者術(shù)中疼痛的影響[J].實(shí)用藥物與臨床,2016,19(2):193-196.

[4] 王萍,叢海濤,徐韶怡.右旋美托咪定聯(lián)合舒芬太尼在術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2011,27(2):290-292.

[5] 胡偉,安禮俊,李金玉,等.右美托咪定復(fù)合不同劑量曲馬多對(duì)患兒術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2013,29(11):1099-1101.

[6] Klimek M,Ubben JF,Ammann J,etal.Pain in neurosurgically treated patients: a prospective observational study[J].J Neurosurg,2006,104(3):350-359.

[7] 張永燕,許華.神經(jīng)外科圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛治療研究進(jìn)展[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2017,33(5):515-518.

[8] 謝菡,阿羅那,葛衛(wèi)紅.曲馬多代謝相關(guān)基因多態(tài)性研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2015,15(19):3797-3800.

[9] 周永偉,賀靜,楊濤,等.曲馬多復(fù)合右美托咪定用于后顱窩手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察[J].重慶醫(yī)學(xué),2015,44(5):660-661.

[10] Madden CJ,Tupone D,Cano G,etal.α2 Adrenergic receptor-mediated inhibition of thermogenesis[J].J Neurosci,2013,33(5):2017-2028.

[11] 王濤,楊曉明,王珊珊.右美托咪定對(duì)全麻下脊柱手術(shù)患者術(shù)后寒顫的治療作用[J].川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,30(2):191-194.

[12] 楊坤渹.右美托咪定對(duì)體外循環(huán)下心臟瓣膜置換術(shù)患者腦損傷的保護(hù)作用[J].重慶醫(yī)學(xué),2014,43(1):67-68.

[13] Engelhard K,Werner C,Kaspar S,etal.Effect of the alpha2-agonist dexmedetomidine on cerebral neurotransmitter concentrations during cerebral ischemia in rats[J].Anesthesiology,2002,96(2):450-457.

[14] Cooper L,Candiotti K,Gallagher C,etal.A randomized, controlled trial on dexmedetomidine for providing adequate sedation and hemodynamic control for awake,diagnostic transesophageal echocardiography[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2011,25(2):233-237.