王曉東，劉璞，劉靜,李士學，刁浩峰，康肖,王清和

(1.衡水市第四人民醫(yī)院脊柱骨科；2.衡水市哈勵遜國際和平醫(yī)院外科，河北 衡水 053000)

腰椎退行性疾病是臨床常見病與多發(fā)病，是腰椎自然老化、退化的生理病理過程，對患者日常生活造成嚴重影響，保守治療無效患者需采用手術治療[1]。椎弓根螺釘技術是20世紀80年代由Roy-Camille首先應用于胸腰椎骨折，目前已廣泛應用于脊柱外科[2]。部分腰椎退行性疾病患者置釘困難，傳統椎弓根螺釘置入術無法取得較佳療效，椎弓根內側緣置釘法是一種手術新技術，穩(wěn)定性更佳。本文通過對188例常規(guī)置釘困難的腰椎退行性疾病病例進行回顧性分析，探討椎弓根內側緣置釘法在常規(guī)置釘困難的腰椎退行性疾病中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析衡水市第四人民醫(yī)院2015年1月至2016年6月188例常規(guī)置釘困難的腰椎退行性疾病患者。納入標準：(1)符合腰椎退行性疾病相關診斷標準[3]，經X線片等影像學證實確診為腰椎退行性疾??；(2)規(guī)范保守治療癥狀無改善，有明確手術指征；(3)接受椎弓根螺釘固定術治療，常規(guī)置釘困難。排除標準：(1)合并有嚴重心、肺、肝、腎等器官疾病的患者；(2)年齡<18歲或>75歲；(3)椎弓根感染、腫瘤侵襲等；(4)嚴重骨質疏松；(5)既往脊柱椎弓根置釘手術。根據椎弓根置釘法不同對患者進行分組，其中49例患者行椎弓根內側緣置釘法，63例患者采用傳統椎弓根螺釘置入法，置釘≥2次后把持力差，改為椎弓根內側緣置釘法，合計112例納入觀察組，包括76例腰椎間盤突出癥，23例腰椎管狹窄癥，13例腰椎滑脫癥。將76例常規(guī)置釘困難的腰椎退行性疾病患者納入對照組，包括19例腰椎間盤突出癥，34例腰椎管狹窄癥，23例腰椎滑脫癥。觀察組：男性78例，女性34例，年齡50～65歲，平均(56.49±8.43)歲；病程12～18 d，平均(15.06±2.79)d；手術節(jié)段：L4/5 80例，L5/S1 32例；固定椎體：L4 80例，L5 112例，S1 32例。對照組：男性50例，女性26例，年齡53～68歲，平均(57.10±10.66)歲；病程13～20 d，平均(16.52±3.37)d；手術節(jié)段：L4/5 51例，L5/S1 26例；固定椎體：L4 51例，L5 76例，S1 26例。兩組患者性別、年齡、病程、手術節(jié)段、固定椎體等基線資料比較無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

所有患者術前均采用16排螺旋CT，對手術椎體行椎弓根橫斷面、矢狀面、冠狀面掃描。原始圖像經SkyView PACS系統進行圖像處理，根據重建圖像制定置釘計劃，設計進釘點、螺釘長度、進釘深度等?；颊呷「┡P位，氣管插管全麻成功后，在腰后正中作切口，顯露手術椎體及相鄰上下椎體，暴露椎體同側上下關節(jié)突關節(jié)。對照組采用人字嵴進釘法，以副突嵴和峽部嵴位定位標志，選取適宜長度椎弓根螺釘，經椎弓根穿刺進入椎體，進釘深度40～45 mm，不超過椎體前后徑的80%。觀察組經椎弓根內側緣斜向外上置釘，進釘深度≤椎體前后徑的80%。在C型臂X線透視下確認椎弓根螺釘位置滿意后，再行椎板減壓與髓核摘除，安裝連接棒，沖洗傷后，逐層縫合切口。

1.3 觀察指標

分析兩組術中情況、置釘準確性、一次性置釘成功率、術后情況、疼痛評分、腰椎功能評分以及置釘并發(fā)癥。術中情況：記錄患者術中置釘時間、術中X線透視暴露次數、術中出血量、手術時間。置釘準確性：采用Mobbs-Raley簡易分級標準[4]評估椎弓根螺釘置入準確性，優(yōu)：螺釘完全位于椎弓根皮質內；良：螺釘穿透椎弓根壁<2 mm，未造成周圍神經、血管損傷；可：螺釘穿透椎弓根壁>2 mm，未造成周圍神經、血管損傷；差：螺釘穿透椎弓根壁>2 mm，對周圍神經、血管造成損傷。一次性置釘成功率：記錄椎弓根螺釘成功置入術前設定進針點花費次數，統計一次性螺釘置入成功率。術后情況：記錄患者術后引流量、腰背疼痛緩解時間、下床活動時間、術后住院時間。疼痛評分：采用視覺模擬評分法(VAS)[5]評估患者術前與術后2個月患者疼痛程度。腰椎功能：采用Oswestry功能障礙指數(ODI)[6]與日本骨科協會腰痛評分表(JOA)[7]評估患者術前與術后2個月腰椎功能恢復情況。置釘并發(fā)癥：觀察患者術后是否出現釘在錐體外、進入椎管、誤入間隙、椎弓根爆裂、螺釘松動等癥狀。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者術中情況比較

觀察組置釘時間、透視次數、術中出血量、手術時間顯著低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術中情況比較

2.2 兩組患者置釘準確性與一次性置釘成功率比較

觀察組置釘準確性優(yōu)良率、一次性置釘成功率顯著高于對照組，兩組間比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者置釘準確性與一次性置釘成功率比較[n(%)]

2.3 兩組患者術后情況比較

觀察組術后引流量、下床活動時間顯著低于對照組(P<0.05)，腰背疼痛緩解時間、術后住院時間與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4 兩組患者疼痛與腰椎功能比較

兩組術后VAS、ODI較術前顯著降低(P<0.05)，JOA較術前顯著提高(P<0.05)。組間術前VAS、ODI、JOA比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組術后VAS、ODI、JOA與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表3 兩組患者術后情況比較

2.5 兩組患者置釘并發(fā)癥比較

觀察組置釘并發(fā)癥總發(fā)生率(8.9%)顯著低于對照組(19.7%)，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表4 兩組患者疼痛與腰椎功能比較分)

表5 兩組患者置釘并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

椎弓根固定術是一種常用脊柱疾病手術方法，主要用于治療腰椎骨折、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄、腰椎滑脫等疾病，可以穩(wěn)定移位或失穩(wěn)椎體，促進脊柱骨性融合，在脊柱外科手術中具有重要作用[8]。椎弓根螺釘是最常見脊柱內固定器械，掌握螺釘進針點、進針角度、進針深度是保證椎弓根內固術操作成功的關鍵[9]。在臨床實踐中發(fā)現，部分患者存在置釘困難問題，置釘后螺釘易松動、脫出，造成手術失敗。相關研究[10]表明，腰椎管嚴重狹窄、椎弓根結構破壞等因素均可造成椎弓根螺釘力學穩(wěn)定性下降，增加螺釘松動風險。另外，在傳統椎弓根固定術中螺釘易突破椎弓根壁，損傷周圍神經、血管，引起多種并發(fā)癥[11]。因此，提高置釘準確性，增強椎體結構穩(wěn)定性，對椎弓根固定術成功開展具有重要意義。

本研究將傳統椎弓根固定術置釘方法改良為經椎弓根內側緣置釘，即經椎弓根內側緣斜向外上方進釘，可以有效減少手術創(chuàng)傷，提高一次置釘成功率，減少患者痛苦與經濟負擔，增加椎弓根釘置入方法多樣性，為置釘困難腰椎退行性疾病治療提供新方法、新思路。椎弓根固定術中由于解剖結構復雜，為保證進釘準確性與手術安全性，置釘過程需在C型臂X線透視下完成，但反復行X線透視可能對患者及手術組醫(yī)師造成輻射損害[12]。置釘困難腰椎退行性疾病患者由于置釘難度大，在常規(guī)椎弓根內固定術中單枚螺釘置入時間較長，加之一次置釘成功率較低，需反復嘗試進一步增加手術時間、術中創(chuàng)傷以及輻射損傷。本研究顯示，觀察組一次性置釘成功率顯著高于對照組，置釘時間、透視次數、術中出血量、手術時間顯著短于或低于對照組，提示椎弓根內側緣置釘法可以顯著提高一次性置釘成功率，減少X線透視次數，節(jié)省手術時間，減輕手術創(chuàng)傷輻射損害。由于術者對椎弓根內側緣置釘法不熟悉，可能在一定程度上延長手術時間，隨著改良置釘方法操作不斷熟練，將進一步縮短置釘時間與手術時間。為保證手術置釘準確性，術前需行影像學檢查，對腰椎退行性疾病病變情況、腰椎穩(wěn)定程度、脊髓壓迫情況、椎弓根形態(tài)等進行綜合評估，制定合理手術方案與置釘方法[13]。本研究納入患者術前均采用16層CT掃描，相較于常規(guī)X線檢查，不會受脂肪、骨骼組織等阻擋以及復雜解剖結構影響，可以從多角度分析置釘角度、深度，提高置釘準確性與手術安全性。因此，本研究兩組患者置釘準確率均在85%以上，僅有少量螺釘穿破椎弓根內側皮質，觀察組置釘準確率顯著高于對照組，置釘并發(fā)癥顯著低于對照組，提示椎弓根內側緣置釘法可以在CT引導下快速找到進釘方向，實現安全準確進釘，減少螺釘穿破椎體前方、穿出椎弓根、破壞椎弓根結構等椎弓根螺釘相關并發(fā)癥，避免神經根損傷，縮短康復進程。

綜上，椎弓根內側緣置釘法可以實現快速準確置釘，在常規(guī)置釘困難的腰椎退行性疾病患者治療中具有重要作用。

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