張鵬東，于柏龍，雷彬，田瑞明，楊琳

(唐山市工人醫(yī)院創(chuàng)傷外科,河北 唐山 063000)

隨著社會的進(jìn)步，高速交通逐漸發(fā)達(dá)，建筑廠礦等高空作業(yè)增多，高能量損傷所導(dǎo)致的骨盆骨折呈逐年上升趨勢。交通致傷原因中，骨盆骨折占居第三位，死亡率達(dá)5%～42%，合并骨盆骨折多發(fā)生患者死亡率可高達(dá)58%，顯著高于單純骨盆骨折患者的發(fā)生率[1]。因部分患者早期身體狀況不穩(wěn)定、復(fù)位困難、手術(shù)耐受性差等原因喪失了骨折最佳手術(shù)時機(jī)，導(dǎo)致致殘率上升，為社會與家庭帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。我國傳統(tǒng)救治模式為各科室獨(dú)立設(shè)定，急診組織會診治療，較易延誤搶救時機(jī)，缺乏規(guī)范治療流程[2-3]。本研究將骨盆骨折合并多發(fā)傷損傷的控制性治療進(jìn)行總結(jié)分析，建立綜合救治模式，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取唐山市工人醫(yī)院于2009年1月至2016年12月收治的骨盆骨折合并多發(fā)傷患者353例，男性201例，女性152例，年齡19～68歲，平均(40.1±2.1)歲。骨折類型按Tile分型，其中B型182例，C型171例；致傷原因為高空墜落傷78例，交通事故傷89例，砸傷57例，其他原因致傷者129例。本研究所選患者均合并不同程度的合并傷，其中合并多處肋骨骨折41例，合并肺挫傷43例，合并創(chuàng)傷性濕肺29例，合并血?dú)庑?8例，合并空腔臟器破裂39例，合并脾破裂32例，合并肝破裂26例，合并泌尿系統(tǒng)損傷27例，合并顱腦損傷25例，合并脊椎損傷24例，合并四肢關(guān)節(jié)損傷20例，合并軟組織損傷19例。其中35例合并2個以上解剖部位損傷。按照入院時間順序分為常規(guī)救治組(n=172，2009年1月至2010年12月)和綜合救治組(n=181，2011年1月至2011年12月)181例，兩組患者在性別、年齡、傷勢、受傷部位、合并傷等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 救治方法

常規(guī)救治組患者給予常規(guī)救治，綜合救治組患者則采用骨盆骨折合并多發(fā)傷的的綜合救治模式進(jìn)行救治，由本院負(fù)責(zé)創(chuàng)傷急救的專家團(tuán)隊負(fù)責(zé)定向救治，該專家團(tuán)隊由創(chuàng)傷外科、骨科、麻醉科、ICU以及其他亞專業(yè)醫(yī)師構(gòu)成，團(tuán)隊所有人員均經(jīng)過損傷控制外科與限制性液體復(fù)蘇理論培訓(xùn)，人員相對固定。與市急救中心、120指揮中心形成橫向聯(lián)合，對急診科進(jìn)行一定的設(shè)備配置與改造并規(guī)范急救流程。具體方法如下。

1.2.1 院前急救 接到120電話指令后，首先對事故現(xiàn)場情況進(jìn)行初步了解，詢問致傷原因、傷員基本狀況，從而對傷員傷情進(jìn)行初步判斷，如考慮骨盆骨折合并多發(fā)傷，則立即通知專業(yè)團(tuán)隊帶隊出車。到達(dá)現(xiàn)場后快速做出初步評估及患者體檢，檢查患者生命體征，保證氣道通暢，建立靜脈通道，初步包扎臨時固定頭顱、脊柱、胸腹、四肢損傷部位。根據(jù)致傷原因以及現(xiàn)場的初步體檢，了解骨盆周圍軟組織挫傷、瘀斑、開放性傷口、局部腫脹畸形、骨擦感、骨盆擠壓征等基本情況來判斷是否為骨盆骨折，給予簡易骨盆外固定后，將傷員轉(zhuǎn)移進(jìn)救護(hù)車內(nèi)，并迅速轉(zhuǎn)運(yùn)至附近醫(yī)院。在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中，對患者的傷情進(jìn)行進(jìn)一步的評估，并根據(jù)初步損傷嚴(yán)重程度(ISS)評分對傷情進(jìn)行更加準(zhǔn)確的評價，同時給予補(bǔ)液、吸氧等基礎(chǔ)治療，向醫(yī)院或距離較近的急救中心進(jìn)行傷情匯報，囑其準(zhǔn)備好床邊X線機(jī)及B超等檢查設(shè)備，并召集相關(guān)專業(yè)人員等待進(jìn)一步實施救治。

1.2.2 院內(nèi)救治 (1)傷員到達(dá)醫(yī)院急診科或急救中心后，立即由創(chuàng)傷外科及骨科醫(yī)生負(fù)責(zé)急救指揮，并協(xié)調(diào)其他相關(guān)人員與醫(yī)療資源。爭取在第一時間對傷員的重要臟器進(jìn)行客觀、有效的評估，并對傷員進(jìn)行必要的復(fù)蘇和針對性的快速診斷，同時對創(chuàng)傷進(jìn)行有效處理，控制其進(jìn)展。具體措施：對于有呼吸循環(huán)功能障礙的傷員進(jìn)行必要的呼吸循環(huán)支持、深靜脈置管建立有效靜脈通道進(jìn)行輸血補(bǔ)液以快速復(fù)蘇，按照1∶1或1∶2的比例給予乳酸林格液與賀斯等膠體液靜脈輸注，整個過程中密切生命體征，將血壓維持在90～100 mmHg，同時在20 min內(nèi)迅速完成血?dú)夥治?、血常?guī)、凝血四項、腹部B超，床邊胸腹、骨盆X線檢查等。根據(jù)傷員的臨床表現(xiàn)估計是否合并大出血，并迅速制定出處置方案，決定是否需行確診性CT檢查。若合并胸部創(chuàng)傷，需考慮是否需要胸腔閉式引流；若合并膀胱損傷，則應(yīng)考慮膀胱造瘺；合并顱腦損傷，則應(yīng)考慮顱內(nèi)血腫清除以及去骨瓣減壓術(shù)；合并腹部損傷，則應(yīng)考慮肝破裂手術(shù)、腸造瘺、脾切除等；合并四肢骨折的應(yīng)考慮外固定等。(2)ICU重癥監(jiān)護(hù)：對于傷情較重患者，需轉(zhuǎn)入ICU重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行綜合處理，期間嚴(yán)密監(jiān)測體溫、血?dú)?、凝血功能等死亡三?lián)征，給予積極循環(huán)呼吸支持，積極預(yù)防感染，控制全身炎癥反應(yīng)。同時需監(jiān)測活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、乳酸清除率、體溫恢復(fù)時間等。嚴(yán)密監(jiān)測血?dú)夥治觯⒁庥袩o堿缺乏、乳酸升高情況，排除隱性休克。防治多器官功能障礙綜合癥(MODS)、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)及嚴(yán)重感染等并發(fā)癥的發(fā)生。(3)經(jīng)上述處理后，傷員一般情況好轉(zhuǎn)時，再完善CT三維重建，進(jìn)一步了解骨盆骨折情況，并擇期給予骨折內(nèi)固定治療以及術(shù)后康復(fù)鍛煉。

1.3 觀察項目

觀察兩組患者死亡率、生存率、康復(fù)率、致殘率，治療中有無輸血、平均輸血量、內(nèi)外固定治療時間等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者死亡率、生存率、康復(fù)率、致殘率比較

綜合救治組死亡率22.7%，低于常規(guī)救治組41.9%(P<0.05)；綜合救治組生存率77.3%，高于常規(guī)救治組57.6%(P<0.05)；綜合救治組康復(fù)率82.1%，高于常規(guī)救治組45.5%(P<0.05)；綜合救治組致殘率12.9%，低于常規(guī)救治組54.5%(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者死亡率、生存率、康復(fù)率、致殘率比較[n(%)]

2.2 兩組患者輸血率、輸血量、進(jìn)行內(nèi)外固定治療時間比較

綜合救治組輸血率39.2%，高于常規(guī)救治組的24.4%(P<0.05)；綜合救治組平均輸血量/少于常規(guī)救治組；進(jìn)行內(nèi)外固定治療時間短于常規(guī)救治組(P<0.05)，差異具統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表2。

組別例數(shù)輸血率[n(%)]平均輸血量/人(mL)進(jìn)行內(nèi)外固定治療時間(d)綜合救治組18171(39.2)1023.2±102.27.1±0.9常規(guī)救治組17242(24.4)1980.1±201.212.1±0.4χ2值8.88656.74666.852P值0.0030.0010.001

3 討論

骨盆骨折合并多發(fā)傷患者繼發(fā)的全身性反應(yīng)可導(dǎo)致機(jī)體重要臟器功能障礙，嚴(yán)重者可發(fā)生臟器功能衰竭[4]?？刂乒桥韫钦酆蟠蟪鲅墙档突颊咚劳雎实闹匾侄危彩墙档筒埪实幕A(chǔ)。許多學(xué)者認(rèn)為靜脈叢出血是導(dǎo)致骨盆骨折出血難以控制與發(fā)生失血性休克的最主要原因。在多數(shù)情況下骨盆骨折發(fā)生后，動脈與靜脈系統(tǒng)均可發(fā)生損傷，但兩者所占出血的比例較難確定，因此骨折發(fā)生后的處理首先要保證患者凝血機(jī)制正常，然后是對出血的控制[5-6]。高能量暴力導(dǎo)致的骨盆骨折合并多發(fā)傷發(fā)生率極高，與骨盆骨折的預(yù)后高度相關(guān)。對于相關(guān)合并損傷的處理通常需要多科室協(xié)同合作?？刂乒桥璩鲅饕椒ㄓ校和夤潭ǎ桥杼钊?，血管栓塞等。骨盆骨折后，骨盆腔容積可成倍增加，盆腔內(nèi)壓力下降，可進(jìn)一步加重出血傾向。

我國研究骨盆骨折方面的救治已有30多年歷史，但仍存在諸多不足，未形成獨(dú)特的治療體系，目前尚無較公認(rèn)的治療規(guī)范和搶救流程[7]。骨盆骨折的治療主要分為兩個階段，搶救生命階段與功能恢復(fù)重建階段[8]。骨盆骨折急診治療的原則是在保證急診患者生命安全的情況下，盡可能早地恢復(fù)骨盆正常骨性結(jié)構(gòu)，利于盆腔臟器的修復(fù)，為患者晚期運(yùn)動系統(tǒng)功能恢復(fù)創(chuàng)造有利條件[9]。目前在骨盆骨折合并多發(fā)傷的急救方面，國外主要采用損傷控制外科、限制性液體復(fù)蘇理論。限制性液體復(fù)蘇主要指當(dāng)機(jī)體處于有活動性出血創(chuàng)傷失血性休克時，通過輸液速度的控制將機(jī)體血容量維持在一個相對較低的水平，直到徹底止血，以尋找復(fù)蘇平衡點(diǎn)，同時通過液體復(fù)蘇在一定程度上恢復(fù)組織器官的血液灌注，避免組織器官功能的過度損傷以及內(nèi)環(huán)境的紊亂[10]。損傷控制外科理念形成于九十年代初，逐步得到發(fā)展，主要應(yīng)用于嚴(yán)重且多發(fā)損傷患者，不穩(wěn)定性骨盆骨折是其主要的適應(yīng)癥[11]。通過控制出血、處理威脅生命的創(chuàng)傷和軟組織損傷、應(yīng)用暫時固定方法使骨盆骨折達(dá)到穩(wěn)定等急救措施，維持患者的一般情況，避免進(jìn)一步損傷與急診手術(shù)的“二次打擊”出現(xiàn)，為后期骨折固定創(chuàng)造條件[12]。本研究通過建立骨盆骨折合并多發(fā)傷綜合救治模式，救治骨盆骨折合并多發(fā)傷獲得了理想的療效。與常規(guī)救治方法比較，綜合救治組死亡率、致殘率均低于常規(guī)救治組，生存率及康復(fù)率高于常規(guī)救治組；輸血率高于常規(guī)救治組，平均輸血量少于常規(guī)救治組，內(nèi)外固定治療時間短于常規(guī)救治組。上述結(jié)果均可表明，綜合救治模式在骨盆骨折患者的救治中具有良好的臨床效果。這一模式主要包括下列內(nèi)容：(1)專業(yè)的救治團(tuán)隊：要求有多學(xué)科、多專業(yè)共同組成的一個專業(yè)團(tuán)隊，且對團(tuán)隊人員素質(zhì)要求相對較高，不僅需要過硬的專業(yè)技能，還需要較高的反應(yīng)能力和身體素質(zhì)；(2)便捷、高效的骨盆骨折急救流程：建立完善骨盆骨折的救治流程對于降低患者的致殘率和死亡率均具有重要意義，院前和院內(nèi)的綜合救治模式，要求盡可能的將就職時間縮短，提供高效的救治效果；(3)三個階段的救治：①早期快速控制出血、清創(chuàng)、骨折固定，②轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，處理酸中毒、低體溫、凝血功能異常的死亡三聯(lián)征；③病情穩(wěn)定后，擇期骨折內(nèi)固定。有效的骨盆骨折合并多發(fā)傷綜合救治模式為確定性手術(shù)提供了技術(shù)保障，是創(chuàng)傷骨科專業(yè)發(fā)展的一項重大成就，而成功的

綜合救治模式常需要多學(xué)科共同協(xié)作完成，需要過硬的技術(shù)和先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備。

綜上所述，給予骨盆骨折合并多發(fā)傷綜合救治模式可顯著提高患者生存率，降低患者死亡率與致殘率，綜合救治模式的宣傳與普及對提高創(chuàng)傷救治水平至關(guān)重要。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，綜合救治模式在治療骨盆骨折合并多發(fā)傷中將發(fā)揮更加重要的作用，值得臨床推廣。

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