雷梟，任繼剛，張博達(dá)，鄭艷華，李宗林

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中醫(yī)科，四川 南充 637000)

肥胖癥是一種體內(nèi)脂肪過度蓄積或異常分布的狀態(tài)，肥胖作已成為全球分布性疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)全球約有2.5億體重指數(shù)(booly mass index,BMI)超過30的肥胖患者[1]。近年來，我國(guó)肥胖的發(fā)病率也呈持續(xù)上升趨勢(shì)，調(diào)查顯示我國(guó)18歲及以上成人超重率為30.1%，肥胖率為11.9%。肥胖癥已成為當(dāng)今社會(huì)危害人類身體健康的3種慢性病之一，并成為糖尿病、高脂血癥及心腦血管疾病等多種嚴(yán)重危害人體健康疾病的危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)該病的臨床研究和治療顯得尤為急切和重要。目前，臨床治療該病的藥物和研究較多，而單純西藥或單純中藥的療效和性價(jià)比尚不夠理想。如何發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合治療該病的優(yōu)勢(shì)，亟待找到一種既能有效控制體重，又有價(jià)格低廉、副作用少、依從性高、符合我國(guó)國(guó)情的治療方法。近年來，筆者采用健脾化濁散聯(lián)合二甲雙胍、拔罐療法，中西醫(yī)結(jié)合治療肥胖癥，臨床療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

120例肥胖癥患者均來源于2015年10月至2017年3月川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院門診。采用隨機(jī)數(shù)字表法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的120例肥胖癥患者分為治療組和對(duì)照組，每組各60例。其中治療組男性31例，女性27例，平均年齡(46.310±7.760)歲；對(duì)照組男性27例，女性30例，平均年齡(40.020±7.582)歲。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)符合以下條件者可以納入研究：(1)根據(jù)2003年4月衛(wèi)生部疾病控制司公布的《中國(guó)成年人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南(試用)》所示肥胖癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：BMI=體重(kg)/身高(m)的平方。BMI≥24 kg/m2為超重，BMI≥28 kg/m2為肥胖。腰圍切點(diǎn)男性≥85 cm,女性≥80 cm。(2)中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)與積分方法參照2002年中國(guó)科技出版社《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》“痰濕證”擬訂。(3)未同時(shí)接受其它針對(duì)肥胖的治療。(4)年齡18～60歲，男女不限。(5)3個(gè)月內(nèi)未參加其它臨床試驗(yàn)者。(6)受試者知情，自愿參加試驗(yàn)接受調(diào)查者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 有以下情況者，不得進(jìn)入研究：(1)繼發(fā)性肥胖癥如下丘腦病、垂體病、甲狀腺功能減退癥、神經(jīng)性厭食或貪食癥等；(2)合并肝病、腎病、糖尿病或心腦血管疾病者；(3)腫瘤、精神認(rèn)知功能障礙者；(4)腹部及背部皮膚有破損者；(5)孕婦及哺乳期婦女；(6)過敏體質(zhì)、瘢痕體質(zhì)者；(7)不愿合作者及精神病患者。

1.2.3 病例的剔除和脫落 試驗(yàn)過程中，患者未能按規(guī)定服藥、資料不全、發(fā)生嚴(yán)重不良事件或因其它原因自動(dòng)退出試驗(yàn)的病例，失訪或死亡的病例予以剔除、視為脫落。

1.2.4 脫落病例的處理 釆取登門、預(yù)約隨訪、電話等方式，盡可能與受試者聯(lián)系，詢問、記錄理由，并妥善保存其有關(guān)試驗(yàn)資料。因過敏或其他不良反應(yīng)等原因退出試驗(yàn)者，根據(jù)其具體情況，采取治療措施。

1.3 方法

1.3.1 給藥 兩組均配合基礎(chǔ)治療，包括：行為療法、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)、體力活動(dòng)和體力運(yùn)動(dòng)。(1)對(duì)照組：口服奧利司他膠囊(重慶植恩藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，120 mg/粒)，120 mg，1日3次，餐后立即服用，療程3個(gè)月。(2)治療組：口服二甲雙胍和健脾化濁散，同時(shí)配合拔罐療法。二甲雙胍(中美上海施貴寶制藥有限公司)開始劑量為0.25 g，1日3次，飯后立即服用，1周后劑量增加到0.5 g，1日3次，療程3個(gè)月。健脾化濁散：黃芪300 g，荷葉200 g，白術(shù)、茯苓、半夏、山藥、丹參、澤瀉、葛根、雞內(nèi)金、蒼術(shù)、生山楂、荔枝核各100 g，黃連、知母各50 g，以上中藥材(廠家：四川泰鵬醫(yī)藥公司)由本院中藥房提供，用中藥粉粹機(jī)加工粉碎研磨，過80目篩，平均分成6份，裝袋密封，存放于陰涼干燥處。每日服兩次，10 g/次，以150 mL沸水?dāng)嚢杌靹虿⒔?0 min，早晚飯后1 h服用，療程為3個(gè)月。加減：素體陽虛者去黃連，加入制附片100 g；腹瀉者，白術(shù)用炒白術(shù)；素有便秘者，白術(shù)用生白術(shù)，并加量到300 g，配枳實(shí)、決明子各100 g；其余兼癥根據(jù)中醫(yī)辨證隨癥加減。

1.3.2 拔罐療法 采用腹部閃罐結(jié)合腰背部膀胱經(jīng)走罐的方法，施術(shù)前先對(duì)施術(shù)者雙手和加厚玻璃罐消毒。腹部閃罐穴位：中脘、關(guān)元、天樞、水道、大橫、水分。治療時(shí)采用閃火法對(duì)上述各個(gè)穴位反復(fù)閃罐5 min，至皮膚潮紅為度。取刮痧油涂覆臍周2～4寸范圍，再用閃火法將火罐置于刮痧油涂覆范圍內(nèi)，進(jìn)行以臍為中心，臍周2～4寸為半徑的順時(shí)針方向行閃罐治療，至皮膚潮紅為度。腰背部采用走罐法：背部均勻涂抹刮痧油后，采用閃火法將火罐吸附于背部，沿督脈、夾脊穴及腰背部?jī)蓚?cè)膀胱經(jīng)上下緩緩?fù)苿?dòng)火罐，至局部皮膚潮紅。對(duì)于局部肥胖者，如上臂(大腸經(jīng))、大腿(胃經(jīng))、臀部(膀胱經(jīng))等，可沿其相應(yīng)經(jīng)脈走向閃罐。每周3次，可隔日1次或隔2日1次，療程3個(gè)月。走罐與拔罐力度以患者耐受，局部皮膚潮紅而不起水泡為度。女性經(jīng)期不予拔罐治療。拔罐治療后局部皮膚出現(xiàn)發(fā)紅、瘀黑等輕微皮下出血痕跡，屬正常現(xiàn)象，1周左右即可自行消退，無需特殊處理。若局部皮膚出現(xiàn)水泡，可予常規(guī)消毒，保持干燥，無菌敷料保護(hù)局部，防止感染。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 治療前后體重指數(shù)、腰圍(W)、臀圍(H)、腰臀比(WHR) 腰圍取肋弓下緣和髂嵴連線中點(diǎn)的水平周徑，臀圍取臀部最大周徑，數(shù)據(jù)以厘米為單位，腰臀比為腰圍和臀圍的比值。

1.4.2 評(píng)分法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)患者中醫(yī)癥狀觀察分別以0、2、4、6分進(jìn)行評(píng)分，觀察患者治療前后中醫(yī)癥狀積分變化，評(píng)分法及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 臨床癥候評(píng)分法和標(biāo)準(zhǔn)

1.5 主要療效指標(biāo)的判定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 減肥療效的判定 參照2004年《現(xiàn)代肥胖病學(xué)》及相關(guān)文獻(xiàn)，擬定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期臨床痊愈：臨床癥狀消失，體重下降到標(biāo)準(zhǔn)體重；BMI<26；(2)顯效：臨床癥狀基本消失，體重下降>5 kg，BMI下降>4；(3)有效：臨床癥狀明顯減輕，體重下降>3 kg，BMI下降2～4；(4)無效：臨床癥狀無明顯改善，體重下降<3 kg，BMI下降<2。

1.5.2 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考國(guó)家藥品監(jiān)督管理局2002年發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定:(1)臨床控制：中醫(yī)癥狀、體征消失或基本消失,證候積分減少>95%；(2)顯效:中醫(yī)癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn),證候積分減少>70%；(3)有效:中醫(yī)癥狀、體征好轉(zhuǎn),證候積分減少≥30%；(3)無效:中醫(yī)癥狀、體征無明顯改善,甚或加重,證候積分減少<30%。療效指數(shù)(n)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

1.6 不良反應(yīng)指標(biāo)

以安全性檢測(cè)指標(biāo)(大便常規(guī)、小便常規(guī)，血常規(guī)、肝腎功、心電圖等)為觀察內(nèi)容，若試驗(yàn)過程中或接受治療結(jié)束時(shí)出現(xiàn)異常，則判斷為不良反應(yīng)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 治療前組間均衡性分析

經(jīng)比較治療前兩組肥胖癥患者在性別、年齡、身高和體重等人口學(xué)特征方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療前兩組肥胖癥患者的BMI、W、H、WHR、中醫(yī)癥狀積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組組間基線特征均衡性好，具有可比性。結(jié)果見表2及表3。

表2 兩組患者人口學(xué)特征

注：性別采用χ2檢驗(yàn)，身高、體重采用秩和Mann-Whitney U檢驗(yàn)，年齡采用成組t檢驗(yàn)(P>0.05)。

表3 兩組患者基線W、H、WHR中醫(yī)癥狀積分及BMI的比較

注：均采用成組t檢驗(yàn)(P>0.05)。

2.2 兩組患者減肥療效比較

經(jīng)治療后治療組58例，其中顯效41例，有效16例，無效1例，總有效率98.28%；對(duì)照組57例，其中顯效16例，有效20例，無效21例，總有效率63.16%；兩組間減肥療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果見表4。

表4 兩組患者治療后減肥療效比較

注：采用秩和Mann-WhitneyU檢驗(yàn)(P<0.05)。

2.3 兩組患者中醫(yī)證候療效比較

治療組58例患者中，顯效2例，有效34例，無效22例，總有效率62.07%；對(duì)照組57例，顯效0例，有效18例，無效39例，總有效率31.58%；兩組間中醫(yī)證候改善的療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療組優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果見表5。

表5 兩組患者治療后中醫(yī)證候療效比較

注：采用秩和Mann-Whitney U檢驗(yàn)(P<0.05)。

2.4 兩組患者治療前后W、H、WHR、中醫(yī)癥狀積分及BMI比較

兩組經(jīng)治療后W、H、WHR、中醫(yī)癥狀積分及BMI均有下降，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表6、表7。

2.5 兩組治療后W、H、WHR、中醫(yī)癥狀積分及BMI比較

經(jīng)治療后組間比較結(jié)果顯示，治療組W、H、WHR、中醫(yī)癥狀積分及體重指數(shù)水平較對(duì)照組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表8。

表6 對(duì)照組治療前后W、H、WHR、中醫(yī)癥狀積分及BMI水平比較

注：W、H、BMI采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)(配對(duì)樣本用)，其余均采用配對(duì)t檢驗(yàn)(P<0.05)。

表7 治療組治療前后W、H、WHR、中醫(yī)癥狀積分及體重指數(shù)(BMI)水平比較

注：W采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)(配對(duì)樣本用)，其余均采用配對(duì)t檢驗(yàn)(P<0.05)。

表8 兩組治療后W、H、WHR、中醫(yī)癥狀積分及體重指數(shù)(BMI)水平比較

注：W、WHR、BMI采用秩和Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，其余均采用成組t檢驗(yàn)(P<0.05)。

2.6 兩組患者治療過程中及接受治療結(jié)束時(shí)安全性監(jiān)測(cè)

兩組肥胖癥患者血常規(guī)、肝腎功、尿液常規(guī)、糞便常規(guī)及心電圖均無異常，試驗(yàn)過程中無不良反應(yīng)發(fā)生，安全性良好。

3 討論

肥胖癥是一種發(fā)病機(jī)制尚不完全明確的慢性代謝性疾病。迄今，本病的治療手段包括：行為治療、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、體力活動(dòng)和體育鍛煉、藥物治療、外科治療5個(gè)方面。傳統(tǒng)的生活方式干預(yù)對(duì)于重度肥胖基本無效，減肥手術(shù)主要通過吸脂、切脂和減少食物吸收(如空腸回腸分流術(shù)、小胃手術(shù)或垂直結(jié)扎胃成形術(shù)等)，從而達(dá)到減肥的效果[2]，而手術(shù)昂貴，術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥包括進(jìn)食后嘔吐、吻合口開裂、術(shù)后傷口感染等，使得眾多肥胖癥患者療效降低。此外，減肥藥物作為肥胖癥治療的重要輔助藥，被廣大人患者使用[3]。然而，現(xiàn)有的減肥藥物大都具有不同程度副作用，應(yīng)用受到一定限制。奧利司他作為一種長(zhǎng)效且強(qiáng)效的特異性胃腸道脂肪酶抑制劑，通過抑制人體對(duì)食物脂肪的吸收，降低肥胖患者的體重，被廣泛應(yīng)用于肥胖患者[4-5]。但其有明顯的胃腸道反應(yīng)，如胃腸脹氣、脂肪便、大便失禁等，且對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)和益處之間的關(guān)系尚未作最后評(píng)價(jià)[6]。二甲雙胍既能降糖，并有一定減重作用，對(duì)正常血糖沒有影響，不會(huì)發(fā)生低血糖反應(yīng)；同時(shí)有價(jià)格低廉、副作用少的優(yōu)點(diǎn)，而單純使用二甲雙胍治療肥胖癥不能有效的減重。

中醫(yī)對(duì)肥胖癥的認(rèn)識(shí)最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，并將肥胖分為“脂人”、“膏人”、“肉人”。關(guān)于本病的病因病機(jī)，歷代醫(yī)家都有論述，認(rèn)為本病多由飲食不節(jié)、過食肥甘厚味所致，并與氣虛、痰、濕、瘀等密切相關(guān)，呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜的病理狀態(tài)。治療常以補(bǔ)虛瀉實(shí)為大法，健脾益氣，祛痰化濁。中藥對(duì)單純性肥胖的干預(yù)歷史悠久，許多中醫(yī)對(duì)肥胖的治療有獨(dú)特見解和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。徐濤[7]運(yùn)用輕身消脂湯治療脾濕中阻、痰瘀互結(jié)型單純性肥胖，方中以白術(shù)為君健脾燥濕，何首烏、澤瀉為臣，并隨癥加減，療效顯著，且未出現(xiàn)不良反應(yīng)。國(guó)醫(yī)大師李振華[8]采用健脾消脂湯治療單純性肥胖，效果明顯，患者服用后不僅體重減輕, 精神狀況亦好轉(zhuǎn)。作為中醫(yī)特色療法之一的拔罐療法，是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，具有行氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和臟腑等功效，可使體內(nèi)脂肪分解，從而達(dá)到降脂瘦身得功效[9]。脾胃為后天之本，運(yùn)化水濕，拔罐治療所選穴位以脾胃二經(jīng)為主，總收健脾化濁，調(diào)腸化脂之功。李健等[10]對(duì)中脘、關(guān)元、天樞、大橫、水分等穴位采用閃火拔罐，并在腰背部?jī)蓚?cè)膀胱經(jīng)行走罐法治療37例肥胖患者，總有效率為83.78%。鄭婷婷[11]運(yùn)用脾胃募合配穴法，對(duì)選定的穴位拔罐，治療31例單純性肥胖癥，總有效率為87%，顯效32.2%。栗瀅波[12]利用火罐配合針刺治療單純性肥胖60例，減重療效明顯，總有效率為96.7%。

綜合以上認(rèn)識(shí)和長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，本試驗(yàn)采用健脾化濁散聯(lián)合二甲雙胍、拔罐療法治療肥胖癥。健脾化濁散基于患者脾虛的根本，以黃芪、白術(shù)、山藥為君藥，益氣健脾，祛濕化痰。現(xiàn)代藥理研究顯示黃芪對(duì)肥胖癥有明顯效用。李曉等[13]的研究結(jié)果表明黃芪能夠通過改善機(jī)體瘦素抵抗來抑制肥胖。健脾化濁散配具有健脾祛濕功效的蒼術(shù)、茯苓、半夏；方中葛根生津，助脾氣升清；山楂、雞內(nèi)金消積和胃；荷葉輕清上行，與方中黃連、知母散郁熱；澤瀉則利濕瀉濁。全方共奏健脾益氣升清、化痰除濕泄?jié)嶂Ρ?，?biāo)本兼治，補(bǔ)益而不戀邪、通泄而不傷正，切中本病的主要病機(jī)。

本研究結(jié)果表明治療組經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后W、H、WHR及BMI改善較對(duì)照組明顯，尤其在中醫(yī)證候的改善方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。由此可見，健脾化濁散聯(lián)合二甲雙胍、拔罐治療肥胖癥療效顯著，不僅可明顯改善患者的中醫(yī)臨床證候，提高生活質(zhì)量，而且具有價(jià)格便宜、副作用較少的優(yōu)勢(shì)，患者依從性高，值得臨床推廣應(yīng)用。但目前對(duì)中醫(yī)減肥的研究多為簡(jiǎn)單的臨床療效觀察，在今后的研究過程中應(yīng)重視以療效為基礎(chǔ)的中醫(yī)作用機(jī)制研究。

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