錢志成，王強，王大慶

(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院，1.重癥醫(yī)學科；2.檢驗科，四川 南充 637000)

近年來，盡管重癥醫(yī)學取得長足進步，但嚴重感染依然是威脅重癥患者生命的常見病。如何實現(xiàn)嚴重感染的早期診斷和早期抗感染治療，以及正確評估抗感染治療的有效性，是決定重癥感染抗感染治療成敗的關鍵。無菌體液或病理組織的微生物培養(yǎng)結果是目前感染性疾病最具診斷價值的實驗室診斷方法，是診斷感染部位和病原菌的金標準。但由于其為有創(chuàng)操作，難以在重癥患者中實施，嚴重程度評估也缺乏客觀、有效、動態(tài)的方法。降鈣素原(procalcitonin，PCT)是一種由116個氨基酸構成的三肽，正常情況下由甲狀腺C細胞產生，產生后迅速裂解為降鈣素等產物[1]。生理情況下, PCT水平處于極低狀態(tài)，在急性炎癥反應時炎性介質及細菌毒素可刺激其分泌增加[2]。本研究探討PCT在不同嚴重程度感染、不同部位感染和不同病原菌中的差異性，進一步明確PCT在重癥感染評估中的價值，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

采用回顧性病例對照研究方法，收集并分析2015年6月至2016年12月就診于川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科治療的感染性疾病患者90例。納入年齡≥18歲。排除標準：ICU住院時間≤3 d,入ICU后發(fā)生的院內感染。

1.2 分組

根據(jù)2012拯救膿毒癥運動指南[3]定義，按照感染嚴重程度分為嚴重感染，膿毒癥和膿毒性休克。根據(jù)感染不同部位分為肺部感染、腹腔感染、顱內感染、尿路感染和血流感染。根據(jù)不同病原菌分為革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和真菌感染。

1.3 觀察指標

患者入ICU 24 h內臨床指標最差值和實驗室指標計算急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評分，應用抗生素前采用全自動免疫熒光分析儀和專用原裝試劑盒進行PCT定量測定試劑和機器。比較各組PCT、APACHEⅡ評分的差異，明確PCT和APACHEⅡ評分的相關性，PCT對感染嚴重程度、感染部位、病原菌的鑒別價值。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

共納入90例患者，其中男性52例，女性38例；年齡31～82歲，平均(61.2±15.8)歲；血清PCT 5.8(1.30±12.50)μg/L，APACHEⅡ評分(15.0±6.2)分。

在所有納入患者中，PCT與APACHEⅡ的相關性：血清PCT 水平與APACHE Ⅱ呈正相關(r=0.626，P<0.05)。

不同感染嚴重程度下，患者PCT水平和疾病嚴重程度的比較(表1)：嚴重感染組、膿毒癥組和膿毒性休克組患者性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。嚴重感染組、膿毒癥組和膿毒性休克組PCT水平、APACHEⅡ評分逐級升高，多組比較和兩兩間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表1 不同感染嚴重程度基本資料和檢測結果比較

*P<0.01，與膿毒癥組比較；#P<0.01，與膿毒性休克組比較。

不同感染部位時，患者PCT水平和疾病嚴重程度的比較(表2)：多組間比較患者性別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。多組間比較PCT水平、APACHEⅡ評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩兩間比較除了血流感染組與其他各組PCT水平、APACHEⅡ評分差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，其他組間兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 不同感染部位基本資料和檢測結果比較

*P<0.01，與其他組比較。

不同感染病原菌之間，患者PCT水平和疾病嚴重程度的比較(表3)：共培養(yǎng)出病原菌46株，以陰性菌為主，占65%。陽性菌主要為金黃色葡萄球菌4例，溶血葡萄球菌1例，鏈球菌1例；陰性菌主要為大腸埃希菌10例，鮑曼不動桿菌8例，其他(包括銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌等)12例；真菌主要是白色念珠菌6例，曲霉菌3例，熱帶假絲酵母菌1例。組間比較患者性別有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，PCT水平、APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表3 不同感染病原菌基本資料和檢測結果比較

3 討論

危重病人病情評估往往需要評分工具全面評估患者各個器官功能來綜合評定，如APACHE評分、感染相關器官衰竭評分系統(tǒng)(SOFA)評分。這些評估工具經(jīng)多年研究論證適用于ICU患者的評估[4]。但隨著PCT作為細菌感染的生物學標記的臨床應用增加和研究的積累，PCT已成為傳統(tǒng)評分工具的很好補充，動態(tài)監(jiān)測PCT的變化趨勢可以判斷病情進展情況[5-7]。本研究結果顯示，PCT水平在不同嚴重程度感染患者中存在統(tǒng)計學意義，血流感染相對其他部位感染PCT值有統(tǒng)計學意義，在不同類別病原菌感染中無統(tǒng)計學意義。

PCT在多種感染狀態(tài)下對病情嚴重程度具有評估價值。在普通病房可疑細菌感染患者中監(jiān)測PCT，感染組血清PCT水平明顯高于非感染[(3.948±2.175)ng/mLvs. (1.379±1.267)ng/mL，P= 0.045]，感染組膿毒癥、嚴重膿毒癥、膿毒性休克和多臟器功能衰竭各亞組患者隨病情加重PCT水平明顯增高，所有患者血清PCT水平與APACHEⅡ評分呈正相關(r=0.930，P<0.01)[8]。在下呼吸道感染老年患者中監(jiān)測PCT，病情輕、中、重度組PCT水平有統(tǒng)計學意義[(2.4±1.0)ng/mLvs.(4.8±2.1)ng/mLvs.(6.7±2.4)ng/mL，P<0.01][9]。在糖尿病足感染患者中監(jiān)測PCT，感染程度輕、中、重度組PCT水平有統(tǒng)計學意義[(172.32±112.65)pg/mLLLvs.(401.26±145.25)pg/mLvs.(867.22±213.43)pg/mL，P<0.05][10]。本研究結果與上述文獻一致，研究對象為重癥患者，所測PCT值更高。

重癥醫(yī)學科是各類感染的高發(fā)地，相對于血流感染，其他器官感染通過癥狀體征和影像學檢查容易明確感染部位。血流感染由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易漏診或誤診。血培養(yǎng)是診斷血流感染的金標準，但需要較長時間，受穿刺部位污染、假陽性等因素的影響，同時也需要排除其他部位的感染。本研究表明，相對其他部位感染，PCT水平在血源性感染中顯著升高。既往研究[11]表明PCT對血流感染診斷具有一定敏感性和特異性，PCT聯(lián)合CRP能提高血流感染診斷的敏感性和特異性[12]，與本研究結果一致。但針對感染部位的研究[13]表明，腹腔感染組PCT水平顯著高于肺部感染組(P<0.05)。結果的差異可能與其納入腹腔感染相對肺部感染導致全身炎癥反應更嚴重有關。

PCT對于病原菌種類的鑒別，急診臨床應用專家共識組認為PCT水平主要與病原菌類型、感染嚴重程度以及全身炎癥反應的嚴重程度有關[14]。一些研究[15]認為，PCT對于革蘭陰性菌、革蘭陽性菌膿毒癥的鑒別有一定的作用，革蘭陰性組PCT受試者特征操作AUC 0.926，明顯高于革蘭陽性菌膿毒癥組患者的0.807，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。PCT鑒別革蘭陽性菌和革蘭陰性菌感染的Cut-off值為1.25 μg/L，此時曲線下面積分別為0.671，陽性預測值為88.6%，靈敏度和特異性為69.7%和72%[16]。侵襲性真菌感染時PCT可以增高，局灶性感染時很少增高，對真菌感染的診斷價值有限[14]。但隨著針對真菌感染的PCT水平的研究逐年增加，發(fā)現(xiàn)在不同真菌感染中PCT的水平也存在著不同程度的差異。在白色假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌等真菌感染中，隨著疾病危重程度的升高，PCT水平逐漸增高，組間有顯著差異，但不同真菌菌株間無顯著差異[17]。本研究通過細菌真菌的聯(lián)合比較，PCT對病原菌種類沒有鑒別意義?？赡芘c研究對象、樣本例數(shù)有關，最終結論還需大樣本、多中心的臨床研究加以驗證。

性別對感染影響的研究相對較少。有國外研究[18]表明，性別對感染發(fā)生的影響可能是由于男性患者更容易伴隨有高血壓、脂質代謝異常等基礎疾病。本研究中性別在不同組別中的差異也沒有一致的結論。普遍認為，老年人由于機體功能的逐漸衰退，免疫功能降低，對抗外界應激的反應能力下降，因此感染容易發(fā)生。但年齡在不同感染組別中的差異尚缺乏相關研究作比較。

綜上所述，對于ICU感染患者，血清PCT水平可以提示感染的嚴重程度，對血流感染有一定鑒別價值。PCT作為細菌感染的一個生物學標記，除了細菌感染之外，還有很多疾病、很多因素會導致PCT水平增高，如外科手術、創(chuàng)傷、腎功能等[19]。在評估重癥感染，除了監(jiān)測PCT，還是應結合患者的臨床表現(xiàn)、影像學、實驗室檢查以及病原學結果來進行綜合診斷。

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