金時代，李俊，高雯，郭人花，盧凱華，劉平，束永前，何靚

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腫瘤科，江蘇 南京 210029)

表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKI)是治療非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)的有效靶向藥物。然而第一代EGFR-TKI治療的中位PFS僅為9～13個月[1]，幾乎所有初始治療有效的患者最終都會出現(xiàn)EGFR-TKI獲得性耐藥。因此，NSCLC在EGFR-TKI產(chǎn)生獲得性耐藥之后的后續(xù)治療，一直是腫瘤學領(lǐng)域研究的熱點和難點。近年來研究[2-3]表明，肺癌EGFR-TKI獲得性耐藥的分子機制包括EGFR第20外顯子T790M繼發(fā)性突變、以MET和HER2基因等為代表的旁路基因激活、磷脂酰肌醇-3-激酶催化亞單位α(PIK3CA)突變[4]、上皮細胞向間質(zhì)轉(zhuǎn)化(EMT)[5]及腫瘤病理類型向小細胞肺癌轉(zhuǎn)化等，但仍有15%～30%的病人耐藥機制不明。對于有明確的驅(qū)動基因突變的患者，目前的策略是給予相對應(yīng)的靶向藥物治療，例如對合并有T790M繼發(fā)性突變的患者，以奧希替尼為代表第3代EGFR-TKI已經(jīng)證實有確定的療效[6]。但針對一些已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的少見耐藥突變，目前還沒有成熟的靶向藥物可以使用。對于EGFR-TKI獲得性耐藥后未能行二次病理活檢或者液態(tài)活檢的患者，以及活檢結(jié)果沒有發(fā)現(xiàn)特定的耐藥機制的患者，目前尚無廣泛適用的二線治療方法，可能采用包括繼續(xù)EGFR-TKI治療[7-8]、在EGFR-TKI基礎(chǔ)上加用化療[9]以及單純化療[10-11]等。本研究旨在通過回顧性分析，探討晚期NSCLC一線EGFR-TKI治療后，培美曲塞間插TKI治療模式對其療效及生存期的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月至2017年4月在南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院接受EGFR-TKI治療后出現(xiàn)獲得性耐藥的晚期NSCLC患者103例。所有患者在治療前臨床分期為Ⅲb或Ⅳ期，均通過擴增阻滯突變系統(tǒng)(ARMS)方法檢測EGFR 基因突變，均包含EGFR敏感突變(其中19外顯子缺失突變57例，21外顯子L858R點突變43例，罕見突變2例，復(fù)合突變1例)。全組患者初次EGFR-TKI治療的客觀緩解率(ORR)66.0%，中位PFS為8個月。初次EGFR-TKI進展時年齡≥18歲，中位年齡57歲(35～84歲)，女性54.4%(56/103)，腺癌患者96.1%(99/103)，不吸煙者77.7%(80/103)，初次EGFR-TKI進展時美國東部協(xié)作腫瘤組體能狀況(PS)評分0～1分89.3%(92/103)。所有患者在疾病進展時均符合Jackman等[12]制定的EGFR-TKI獲得性耐藥的定義，按EGFR-TKI進展后首次治療策略分為：培美曲塞化療間插TKI治療組52例，單純化療組51例 (其中培美曲塞+順鉑方案18例，培美曲塞+卡鉑方案33例)。103例患者均可評價二線治療的近期有效率及PFS、OS。不同治療組的臨床特征見表1。

表1 入組患者的臨床特征

1.2 方法

103例EGFR-TKIs獲得性耐藥的NSCLC患者在進展前接受第一代TKI藥物治療，其中65例接受吉非替尼治療，5例接受厄洛替尼治療，33例接受?？颂婺嶂委煛Ｃ糠N藥物均采用常規(guī)劑量，即吉非替尼250 mg，每日1次；厄羅替尼150 mg，每日1次；?？颂婺?25 mg，每日3次。EGFR-TKI進展后的二線治療策略分為：培美曲塞化療間插TKI治療和單純化療(培美曲塞聯(lián)合順鉑或卡鉑方案)。間插治療組52例患者，采用培美曲塞500 mg/m2，第1天靜脈滴注，同時在第6-19天間插口服第一代TKI治療，21 d為1個周期。單純化療組51例患者，其中培美曲塞+順鉑方案18例，采用培美曲塞500 mg/m2，第1天靜脈滴注聯(lián)合順鉑40 mg/m2，第1～3天靜脈滴注；培美曲塞+卡鉑方案33例，采用培美曲塞500 mg/m2，第1天靜脈滴注聯(lián)合卡鉑AUC=5，第1天靜脈滴注，21 d為1個周期。對于EGFR-TKI療效的評價，服藥后第4周進行影像學檢查評價療效，之后每8周復(fù)查1次；化療及培美曲塞間插TKI治療的患者，每2個周期進行影像學檢查評價療效。

1.3 療效評價

采用實體瘤療效評價標準1.1版，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)和疾病進展(PD)。評價指標包括疾病控制率(DCR)、無進展生存期(PFS)和總生存期(OS)。初次EGFR-TKI治療的PFS定義為患者接受第一代EGFR-TKI治療開始至出現(xiàn)進展的時間，EGFR-TKI治療進展后的PFS定義為二線治療開始至再次進展或死亡的時間。OS定義為二線治療開始至患者死亡的時間。隨訪的方式包括門診隨診和電話隨訪，末次隨訪時間截止至2017年12月31日。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計軟件SPSS 22.0進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗，療效相關(guān)因素分析應(yīng)用多因素Logistic回歸法。應(yīng)用Kaplan-Meier方法分析PFS和OS，用Log-rank檢驗比較各因素與PFS及OS的相關(guān)性，預(yù)后相關(guān)因素分析采用Cox多因素回歸模型。在多因素分析中，所有臨床因素均納入模型。以P<0.05(雙側(cè)檢驗)為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 EGFR-TKI進展后兩種治療策略的近期療效

103例患者二線治療PR 26例(25.2%)，SD 41例(39.8%)，PD 36例(35.0%)，ORR為25.2%，DCR為65.0%。其中間插治療組ORR為30.8%，化療組ORR為19.6%，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.192)。間插治療組和化療組DCR分別為76.9%和52.9%，間插治療組顯著高于化療組(P=0.011)。Logistic多因素分析提示T790M陰性(HR=0.033，95%CI 0.006～0.181，P=0.001)、培美曲塞間插TKI治療(HR=0.200，95%CI 0.066～0.605，P=0.004)是提高療效的獨立預(yù)測因素。

在T790M突變陰性的患者中，間插治療與化療組的ORR分別為42.9%和10.0%，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.051)；間插治療與化療組的DCR分別為100.0%和50.0%，間插治療組顯著高于化療組(P<0.001)

2.2 EGFR-TKI進展后兩種治療策略的PFS

103例患者EGFR-TKI治療進展后接受二線治療的中位PFS為7個月，至末次隨診，3例患者未進展。間插治療組和化療組中位PFS分別為8個月(95%CI 6.281～9.719)和6個月(95%CI 5.005—6.995)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.003)(圖1，表2)。Cox多因素生存分析提示間插治療組的PFS顯著優(yōu)于化療組(HR=0.380，95%CI 0.222～0.651，P=0.001)(表3)。Cox多因素分析顯示年齡≤65歲(HR=0.320，95%CI 0.169～0.603，P=0.001)、腺癌(HR=0.176，95%CI 0.039～0.801，P=0.025)、培美曲塞間插TKI治療(HR=0.380，95%CI 0.222～0.651，P=0.001)是降低疾病進展風險的獨立預(yù)后因素。

2.3 EGFR-TKI進展后兩種治療策略的OS

103例患者中位OS為14個月，至末次隨診，19例患者存活。間插治療和化療組的中位OS分別為17個月(95%CI 14.934～19.066個月)和11個月(95%CI 9.427～12.573個月)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)(圖1，表2)。Cox多因素生存分析提示間插治療組的OS顯著優(yōu)于化療組(HR=0.319，95%CI 0.189～0.537，P=0.001)(表3)。Cox多因素分析同時提示年齡≤65歲(HR=0.405，95%CI 0.227～0.722，P=0.002)、ECOG 0～1分(HR=0.237，95%CI 0.108～0.521，P=0.001)、一線TKI治療的PFS>8個月(HR=0.326，95%CI 0.196～0.544，P=0.001)、T790M陰性(HR=0.216，95%CI 0.104～0.450，P=0.001)、培美曲塞間插TKI治療(HR=0.319，95%CI 0.189～0.537，P=0.001)是降低死亡風險的獨立預(yù)后因素。

在T790M突變陰性的患者中，間插治療與化療組的OS分別是19個月(95%CI 15.951～22.049個月)和11個月(95%CI 8.215～13.785個月)，間插治療組顯著優(yōu)于化療組(P=0.020)。

表2 EGFR-TKI獲得性耐藥后二線治療的PFS和OS的單因素分析

表3 EGFR-TKI獲得性耐藥后二線治療的PFS和OS的多因素分析

3 討論

隨著分子靶向藥物研究的不斷深入，晚期NSCLC的治療已經(jīng)取得了突飛猛進的進展。其中最早發(fā)現(xiàn)、也是目前應(yīng)用最為廣泛的就是EGFR-TKI用于EGFR突變陽性的晚期NSCLC患者的全身治療。然而對于晚期NSCLC來說，由于原發(fā)灶內(nèi)以及原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移病灶之間病理類型的異質(zhì)性、驅(qū)動基因突變狀態(tài)和表達的異質(zhì)性，治療過程中驅(qū)動基因的動態(tài)變化以及病理類型的轉(zhuǎn)化等現(xiàn)象的存在，使得第一代EGFR-TKI在治療過程中會不可避免的出現(xiàn)獲得性耐藥。

對于EGFR-TKI治療后繼發(fā)性耐藥的患者，目前提倡進行二次病理活檢或者液態(tài)活檢，尋找具體的耐藥機制。但現(xiàn)有的臨床實踐中，EGFR-TKI獲得性耐藥后能夠行二次病理活檢或者液態(tài)活檢尋找耐藥機制的NSCLC患者比例還不高。對于未能行二次活檢以及活檢后沒有發(fā)現(xiàn)特定的耐藥機制的患者，目前主要的治療策略有化療間插TKI治療、繼續(xù)TKI治療加用局部治療、二線化療以及參加臨床試驗等。本研究對EGFR-TKI一線治療后進展的病例進行了回顧性分析，結(jié)果顯示對于EGFR-TKI獲得性耐藥的晚期NSCLC患者，培美曲塞間插TKI治療的DCR、中位PFS和OS比二線化療更優(yōu)，間插治療可以使部分EGFR-TKI耐藥的患者獲益并可能逆轉(zhuǎn)EGFR-TKI獲得性耐藥。亞組分析顯示，尤其是對于T790M突變陰性、沒有發(fā)現(xiàn)特定耐藥機制的患者，這個策略更加有效。

培美曲塞是一種抗葉酸類多靶點化療藥物，主要使細胞周期阻滯在S期，并促進腫瘤細胞的凋亡。Wu等[13]研究了吉非替尼聯(lián)合培美曲塞對EGFR-TKI獲得性耐藥細胞株P(guān)C9/GR的作用，結(jié)果提示吉非替尼與培美曲塞具有協(xié)同作用，可以降低磷酸化AKT、磷酸化細胞外信號調(diào)節(jié)激酶和B細胞淋巴瘤因子2的水平，從而可能克服EGFR-TKI獲得性耐藥。因此，聯(lián)合培美曲塞化療和TKI靶向治療在理論上可以增加兩者的協(xié)同作用。Yoshimura等[9]報告了一項單臂的Ⅱ期臨床研究，結(jié)果顯示在27例吉非替尼或厄洛替尼治療獲得性耐藥后的EGFR突變型NSCLC患者中，采用培美曲塞化療并繼續(xù)TKI治療，可以使部分患者臨床緩解并可能逆轉(zhuǎn)EGFR-TKI獲得性耐藥。Goldberg等[14]報告了另一項回顧性研究，對78例EGFR-TKI獲得性耐藥的NSCLC患者的后續(xù)治療分析顯示，采用靜脈化療并繼續(xù)EGFR-TKI治療的有效率優(yōu)于單獨化療，PFS和OS無顯著差異。本研究顯示，晚期NSCLC患者在EGFR-TKI治療獲得性耐藥后采用培美曲塞化療間插TKI靶向治療的DCR為76.9%，中位PFS為8個月，中位OS為17個月，療效優(yōu)于其他回顧性研究結(jié)果，可能與研究入選人群偏倚有關(guān)。同時，間插治療組的DCR、中位PFS和中位OS均顯著優(yōu)于單純化療組。

IMPRESS研究是一項隨機、對照的Ⅲ期多中心臨床研究[15]，結(jié)果顯示對于EGFR突變陽性的NSCLC患者在一線EGFR-TKI治療失敗后，與改用單獨化療相比，繼續(xù)應(yīng)用吉非替尼聯(lián)合化療并未顯著改善PFS、ORR和DCR。該結(jié)果與既往的回顧性研究[9,14]結(jié)果不一致，可能的原因包括該研究設(shè)計上存在不足，以及該研究的初步結(jié)果沒有區(qū)分EGFR-TKI獲得性耐藥后具體分子機制。在后續(xù)研究中Mok等[16]又報告了基于入組時T790M突變分型的IMPRESS研究亞組分析，結(jié)果顯示對于EGFR突變陽性的NSCLC患者在一線TKI治療失敗后，其中T790M陰性的患者繼續(xù)應(yīng)用TKI并聯(lián)合化療，可能有臨床獲益并可能逆轉(zhuǎn)TKI的獲得性耐藥。本研究顯示在一線EGFR-TKI治療進展后接受外周血T790M突變檢測結(jié)果為陰性患者中，間插治療組和化療組的DCR分別為100.0%和50.0%(P<0.001)，中位OS分別為19個月和11個月(P=0.020)，間插治療組DCR和OS顯著優(yōu)于化療組，與IMPRESS研究亞組分析結(jié)果相似。

總之，EGFR-TKI獲得性耐藥后的治療策略尚在不斷探索中。EGFR-TKI獲得性耐藥后的NSCLC不是單一疾病，而是多種多樣，采用相同的治療方法進行處理顯然是不合適的。本研究結(jié)果為EGFR-TKI獲得性耐藥且未發(fā)現(xiàn)特定的耐藥機制的NSCLC患者，采用培美曲塞化療間插TKI治療的模式來逆轉(zhuǎn)TKI耐藥提供了臨床依據(jù)。

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