劉靖，楊奇盛

(武漢大學(xué)中南醫(yī)院急救中心，湖北 武漢 430071)

急性非創(chuàng)傷性胸痛常提示急性冠脈綜合征(acute coronary syndromes，ACS)、肺栓塞、應(yīng)激性心肌病、主動(dòng)脈夾層、食管破裂等高危疾病發(fā)生，由于發(fā)病急、癥狀重，疾病發(fā)作時(shí)，醫(yī)生常常無充足的時(shí)間來對(duì)患者實(shí)施全面檢查，如果發(fā)生誤診、漏診，會(huì)隨時(shí)危及患者生命[1]。因此，對(duì)急性非創(chuàng)傷性患者的正確診斷與及時(shí)治療，仍然是急診科醫(yī)生面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。雒芳玲等[2]研究發(fā)現(xiàn)，不同性別的急性非創(chuàng)傷性胸痛患者的臨床特點(diǎn)和發(fā)病機(jī)制并不相同。本研究通過對(duì)525例不同性別的急性非創(chuàng)傷性患者的臨床資料實(shí)施分類研究，以期給急性非創(chuàng)傷性患者臨床診斷提供相關(guān)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年1月至2015年12月收治的525例急性非創(chuàng)傷性胸痛患者為研究對(duì)象，根據(jù)不同性別分為兩組，男性組281例，年齡18～81歲，平均(46.37±6.94)歲，病程30 min～12年，平均(29.04±6.35)d；女性組244例，年齡18～82歲，平均(44.29±7.13)歲，病程30 min～14年，平均(28.17±6.42)d。

1.2 研究方法

接診后對(duì)患者迅速進(jìn)行心電圖、超聲心動(dòng)圖等檢查，并結(jié)合詢問病史記錄，對(duì)有冠心病史、高血壓史、心電圖異常患者行急診心肌酶譜與心肌梗死標(biāo)志物檢查，觀察患者臨床癥狀變化，必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影、胸部X射線、急診食管鏡檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者基本資料、臨床特點(diǎn)、胸痛病因。胸痛病因包括：心源性胸痛、胃腸源性胸痛、肺源性胸痛、帶狀皰疹和原因不明的胸痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、吸煙史、飲酒史比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者高血壓史、糖尿病史、高血脂史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

2.2 兩組患者臨床特點(diǎn)和檢查指標(biāo)比較

兩組患者疼痛誘因、疼痛性質(zhì)、疼痛時(shí)間、合并并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者疼痛部位、有無放射性和心電圖ST-T段改變、超聲心動(dòng)圖左心室功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床特點(diǎn)和檢查指標(biāo)比較

2.3 兩組患者病因比較

兩組患者急性非創(chuàng)傷性胸痛病因主要有心源性胸痛、肺源性胸痛、胃腸源性胸痛、帶狀皰疹和原因不明的胸痛，不同年齡段病因存在較大差異，但均以心源性胸痛為主，見表3。

表3 兩組患者不同年齡段急性非創(chuàng)傷性胸痛病因比較[n(%)]

3 討論

急性非創(chuàng)傷性胸痛涉及到心血管、呼吸、消化等多個(gè)系統(tǒng)，病因復(fù)雜，癥狀兇險(xiǎn)，嚴(yán)重者可在短時(shí)間內(nèi)危及患者生命，因此，正確診斷、及時(shí)治療對(duì)降低患者病死率具有重要意義。黃紹亮等[3]報(bào)道，胸痛的主要病因?yàn)樾夭考膊?，少?shù)為其他疾病所致，因?yàn)榛颊叩膫€(gè)體痛閥差異不同，疼痛程度并不能代表疾病的嚴(yán)重程度，缺乏認(rèn)識(shí)時(shí)， 容易產(chǎn)生誤診誤治，給患者造成不可逆的傷害。伏蕊等[4]研究發(fā)現(xiàn)，以胸痛為典型臨床癥狀的心肌梗死患者不同性別之間誘發(fā)因素和臨床癥狀均存在較大差異。本研究通過對(duì)不同性別急性非創(chuàng)傷性胸痛患者的一般資料、臨床癥狀和發(fā)病機(jī)制的分析，也獲得了和國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)相近的研究結(jié)果。

3.1 心源性胸痛

心源性胸痛最典型的臨床癥狀是悶痛、緊縮感和胸骨后壓榨性疼痛，在急性非創(chuàng)傷性胸痛患者中發(fā)生率最高，其中急性冠脈綜合征、急性主動(dòng)脈綜合征、急性心肌梗死等心源性高危胸痛是重要的致死病因[5]。本研究中，男性組發(fā)生心源性胸痛127例(45.20%)，女性組94例(38.52%)，提示心源性胸痛是急性非創(chuàng)傷性胸痛的最常見病因，臨床診斷中，可通過病史和心電圖初步診斷，必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影，不可輕易排除冠心病可能，以免造成漏診，造成嚴(yán)重事故。

本研究兩組患者心源性胸痛發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。男性組51～70歲發(fā)生率最高(41.73%)，典型疼痛發(fā)生率39.86%，疼痛時(shí)間明顯短于女性組(P<0.05)，這可能與男性組年齡較大有關(guān)，黃紹亮等[3]報(bào)道，老年人胸痛一般比較緩和，心肌梗死非典型心絞痛的發(fā)生率在30.20%左右，和本研究結(jié)果相似。女性組31～50歲發(fā)生率最高(38.30%)，這可能與女性的生理特點(diǎn)有關(guān)，趙洪濤等[6]證實(shí)，女性絕經(jīng)前后，冠脈病變范圍增加，病變程度加重。雖然本研究中，女性組典型心源性胸疼僅占30.33%，但另有55.74%的女性患者疼痛原因不明確。文新強(qiáng)等[7]證實(shí)，在我國部分胸痛患者未經(jīng)明確診斷，長期當(dāng)做冠心病治療，尤其女性患者多見。這是因?yàn)?，女性做為心源性胸痛的一個(gè)特殊群體，部分女性處于圍絕經(jīng)期，更年期癥狀干擾了臨床癥狀，表現(xiàn)不如男性典型。

謝榮迪等[8]證實(shí)，部分心源性疾病存在明確誘因，過度勞累是最常見的心肌梗死誘因，依次是情緒應(yīng)激、缺乏睡眠和過度飽餐。本研究中，女性組誘因發(fā)作52.87%，明顯高于男性組28.47%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明在發(fā)病誘因中，男性主要是由于過度勞累，而女性則更容易受到情緒的控制。

醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道[7]，絕經(jīng)期女性極易出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂，使其在運(yùn)動(dòng)時(shí)釋放更多的兒茶酚胺，引起心率反應(yīng)性增強(qiáng)，發(fā)生過度換氣，導(dǎo)致心電圖異常。但在本研究中，女性組心電圖ST-T改變和心動(dòng)圖變化與男性組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這就說明，僅以臨床心電圖改變做為女性心源性胸痛的診斷依據(jù)，誤診率較高，特別是對(duì)圍絕經(jīng)期女性，診斷更應(yīng)慎重。

3.2 非心源性胸痛

非心源性胸痛以肺源性和胃腸源性胸痛最為常見。胃腸源性胸痛患者男性組明顯高于女性組(P<0.05)，且18～30歲發(fā)病率最高(54.00%)，這可能因?yàn)?8～30歲男性平時(shí)飲酒過多的原因，飲酒過量會(huì)引起食管反流，嚴(yán)重者可導(dǎo)致胃穿孔或食管破裂。本研究中，男性組患者飲酒史、吸煙史比例明顯高于女性組(P<0.05)，也對(duì)這一研究結(jié)果進(jìn)行了佐證。因此，對(duì)臨床癥狀表現(xiàn)為撕裂樣胸痛和上腹部燒灼樣胸痛患者，應(yīng)針對(duì)胃源性病因做好相關(guān)檢查。

急性肺栓塞是肺源性胸痛的主要病因，程璘令等[9]證實(shí)，未經(jīng)治療的急性肺栓塞病死率30%，即使經(jīng)過充分治療，病死率仍在2%～8%。楊驚等[10]研究發(fā)現(xiàn)，50%的急性肺栓塞患者有胸痛癥狀。石雪穎等[11]報(bào)道，急性肺栓塞胸部疼痛40%～70%為胸膜性胸痛，2%～12%為心絞痛樣胸痛。本研究中，肺源性急性胸痛的發(fā)病率男性組85例(23.89%)，女性組73例(29.92%)，雖然不同性別發(fā)病率沒有明顯差異，但研究結(jié)果提示，肺源性胸痛在急性非創(chuàng)傷性胸痛中發(fā)病率較高，僅次于心源性胸痛，因此，在急性胸痛患者合并呼吸困難、咳血、低氧、發(fā)熱、暈厥等臨床癥狀時(shí)，要重點(diǎn)考慮急性肺栓塞的可能。

另外，帶狀皰疹也會(huì)引起急性胸痛，本研究中，兩組患者各出現(xiàn)3例，發(fā)病率不高，在臨床癥狀合并水泡狀皮疹時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)考慮帶狀皰疹的可能。

3.3 小結(jié)

急性非創(chuàng)傷性胸痛病情兇險(xiǎn)，病情發(fā)作時(shí)，往往沒有足夠的時(shí)間讓醫(yī)師來做全面檢查，但不同性別的患者臨床特點(diǎn)和發(fā)病機(jī)制各不相同，診斷時(shí)根據(jù)患者性別、年齡、病史等一般資料和臨床癥狀做出初步判斷和相應(yīng)檢查，能夠給及時(shí)確診、正確治療爭取到寶貴的時(shí)間，避免發(fā)生誤診、漏診，給患者造成嚴(yán)重?fù)p害。

[1] 張健，胡大一，孫金勇，等．急性胸痛患者的病因調(diào)查及胸痛中心對(duì)胸痛患者診療時(shí)間的影響[J]．臨床心血管雜志，2010，26(8):618-620．

[2] 雒芳玲，杜學(xué)芹，張峰，等．不同性別非冠心病胸痛患者的臨床分析[J]．天津醫(yī)藥，2012，40 (1):37-39.

[3] 黃紹亮，黃明.門急診胸痛為主訴患者 214 例診治體會(huì)[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9(3)：110-111.

[4] 伏蕊，楊躍進(jìn)，許海燕，等.中國不同性別急性心肌梗死患者臨床癥狀及誘發(fā)因素的差異分析[J].中國循環(huán)雜志，2014，29(12)：964-967.

[5] 張芹，鄒利群，張偉，等.胸痛中心成立對(duì)急性心肌梗死患者診療效率和效果的影響[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2016，28(7)：640-642.

[6] 趙洪濤.女性絕經(jīng)前后冠心病患者臨床及冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)分析[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2016，8(3)：367-369.

[7] 文新強(qiáng)，鄭冰，唐映利.不同性別急診非創(chuàng)傷性胸痛患者的臨床特點(diǎn)及病因分析[J].中國全科科學(xué)，2016，19(29)：3607-3610.

[8] 謝榮迪，陳林莉，趙偉.深圳市急性心肌梗死的流行病學(xué)調(diào)查[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10(19)：141-143.

[9] 程璘令，吳華，何夢璋，等．不同年齡段患肺血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素及臨床特征比較[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27(15)：1187-1189.

[10] 楊驚，朱華棟，于學(xué)忠.急診急性肺栓塞診斷的臨床分析和探討[J].臨床急診雜志，2016，17(8)：650-653.

[11] 石雪穎.急性肺栓塞診治的研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)藥指南，2016，14(2)：30-31.