李燕，余志紅，楊燕冰

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院老年科，上海 200021)

腦卒中是指由于腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征或急性腦血管病事件，臨床表現(xiàn)為全腦或局灶性腦功能障礙的癥狀和體征。腦卒中包括腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等多種類(lèi)型，具有較高的患病率、發(fā)病率、致殘率及殘廢率，是全球范圍內(nèi)的主要致死和致殘疾病之一[1]。根據(jù)2010年全球疾病負(fù)擔(dān)研究結(jié)果，腦卒中已成為影響全球人群傷殘調(diào)整壽命年的第三位原因，2013年的報(bào)道稱(chēng)全球當(dāng)年大約有650萬(wàn)人因腦卒中死亡，腦卒中成為成年人群的第二大死亡原因[2]。在美國(guó)，每年大約有近80萬(wàn)例新發(fā)腦卒中病例出現(xiàn)，平均每40 s就會(huì)出現(xiàn)1例新發(fā)腦卒中患者，每4 min就會(huì)有1例腦卒中患者死亡[3-4]。根據(jù)2014年中國(guó)腦卒中大會(huì)公布的調(diào)查研究數(shù)據(jù)，在最近的20年中，我國(guó)的腦卒中患病率以每年8.7%的速度逐年增加[5]，我國(guó)已成為腦卒中危害非常嚴(yán)重的國(guó)家，而且我國(guó)腦卒中患者與美國(guó)相比更顯年輕化，患者的平均住院年齡較美國(guó)患者低10歲左右[6].隨著我國(guó)人群老齡化程度的升高及高血壓、高同型半胱氨酸血癥等患病率的上升，我國(guó)的腦卒中高危人群不斷擴(kuò)大，這導(dǎo)致了腦卒中已成為威脅我國(guó)人群健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。目前，大多數(shù)腦卒中患者能夠通過(guò)有效的救治度過(guò)急性期，影響腦卒中預(yù)后的主要因素是其并發(fā)癥。醫(yī)院感染是腦卒中治療過(guò)程中的重要并發(fā)癥，也是阻礙患者康復(fù)及導(dǎo)致患者死亡的重要原因，腦卒中患者感染的高發(fā)主要與卒中后的免疫系統(tǒng)活化、炎性因子過(guò)表達(dá)及其引起的病變區(qū)域、全身病理生理改變有關(guān)，也與有創(chuàng)機(jī)械通氣、留置尿管等侵入性治療操作有關(guān)[7-8]。尿管相關(guān)性尿路感染(CAUTI)是最常見(jiàn)的醫(yī)院感染之一，特別是長(zhǎng)期留置尿管患者并發(fā)CAUTI的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)出現(xiàn)顯著升高。留置導(dǎo)管是腦卒中治療過(guò)程中的常用手段之一，這也增加了腦卒中患者的CAUTI風(fēng)險(xiǎn)，是一項(xiàng)重要的臨床課題。但國(guó)內(nèi)外針對(duì)此類(lèi)感染病原菌種類(lèi)及藥物敏感性的相關(guān)研究較少，基于這一研究現(xiàn)狀，本研究采用回顧性研究的方式針對(duì)腦卒中患者CAUTI的病原菌分布及耐藥性進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年6月至2017年7月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院收治的、符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中合并CAUTI患者198例作為研究對(duì)象，對(duì)其尿液樣本中的病原菌分布及耐藥性進(jìn)行回顧性分析?；颊叩呐R床資料見(jiàn)表1。所有患者或其家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)，本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合1996年第四屆全國(guó)腦血管會(huì)議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合衛(wèi)生部制訂的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》及《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》中的CAUTI診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡均>18歲，臨床資料完整，留置導(dǎo)尿管時(shí)間均>48 h。

表1 198例腦卒中合并尿管相關(guān)性感染患者的臨床資料分布及構(gòu)成比

臨床資料例數(shù)構(gòu)成比(%)年齡(歲) ≥6013668.69 <606231.31性別 男性13367.17 女性6532.83疾病類(lèi)型 缺血性腦卒中15980.30 出血性腦卒中3919.70合并糖尿病 是4221.21 否15678.79意識(shí)障礙 有13869.70 無(wú)6030.30合并高血壓 是11960.10 否7939.90腎功能異常 是189.09 否18090.91美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分 ≥159246.46 <1510653.54

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 入院時(shí)明確診斷合并泌尿系統(tǒng)感染的患者；合并惡性腫瘤、肝腎功能衰竭、自身免疫病、血液病、精神疾病的患者；入院前1個(gè)月內(nèi)具有應(yīng)用免疫抑制劑史、糖皮質(zhì)激素的患者。

1.2 研究方法

依據(jù)無(wú)菌操作規(guī)范采集患者的尿液樣本10 mL送檢，于采樣30 min內(nèi)送醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行病原學(xué)檢查，將尿液樣本分別接種于普遍瓊脂平板、巧克力平板、麥康凱平板、哥倫比亞血平板、Mueller-Hinton瓊脂平板等培養(yǎng)基，于37 ℃下連續(xù)培養(yǎng)48 h～72 h，采用VITEK-32全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)(法國(guó)生物梅里埃公司生產(chǎn))對(duì)分離的病原菌菌株進(jìn)行菌種鑒定，質(zhì)控菌種為金黃色葡萄球菌(ATCC25923)、大腸埃希菌(ATCC25922)、銅綠假單胞菌(ATCC27853)、白色假絲酵母菌(ATCC90028)，質(zhì)控菌種均購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司。采用紙片擴(kuò)散法(K-B法)對(duì)病原菌的耐藥性進(jìn)行檢測(cè)，根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化組織(CLSI)于2013年制訂的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行判定，采用頭孢西丁和苯唑西林紙片擴(kuò)散法對(duì)葡萄球菌屬中的耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)進(jìn)行檢測(cè)，采用雙紙片協(xié)同試驗(yàn)和表型確證試驗(yàn)對(duì)大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌中的產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株進(jìn)行檢測(cè)，藥敏紙片購(gòu)自英國(guó)Oxoid公司。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用WHONET 5.4軟件對(duì)藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中合并尿管相關(guān)性感染患者的病原菌分布

共分離出212株病原菌，其中，革蘭陰性菌107株占50.47%，革蘭陽(yáng)性菌83株占39.15%，真菌22株占10.38%，大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌為主要病原菌，構(gòu)成比分別為20.75%、15.09%、12.74%。見(jiàn)表2。

表2腦卒中合并尿管相關(guān)性感染患者的病原菌分布及構(gòu)成比

病原菌株數(shù)構(gòu)成比(%)革蘭陰性菌10750.47 大腸埃希菌4420.75 肺炎克雷伯菌2712.74 陰溝腸桿菌125.66 鮑氏不動(dòng)桿菌104.72 銅綠假單胞菌83.77 奇異變形桿菌62.83革蘭陽(yáng)性菌8339.15 糞腸球菌3215.09 金黃色葡萄球菌209.43 屎腸球菌198.96 凝固酶陰性葡萄球菌125.66真菌2210.38 白色假絲酵母菌188.49 光滑假絲酵母菌41.89合 計(jì)212100.00

2.2 腦卒中合并尿管相關(guān)性感染患者病原菌的耐藥性分析

革蘭陰性菌對(duì)氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢唑啉、頭孢曲松、頭孢呋辛、慶大霉素的耐藥率較高，對(duì)阿米卡星、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率較低，未檢出對(duì)美羅培南或亞胺培南耐藥的菌株。見(jiàn)表3。革蘭陽(yáng)性菌對(duì)青霉素G、紅霉素、四環(huán)素、慶大霉素的耐藥率較高，未檢出對(duì)萬(wàn)古霉素或替考拉寧耐藥的菌株。見(jiàn)表4。在葡萄球菌屬病原菌中，共檢出7株MRS，檢出率為21.88%。在大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中，共檢出22株產(chǎn)ESBLs菌，檢出率為30.99%。

表3 主要革蘭陰性病原菌的耐藥率

表4 主要革蘭陽(yáng)性病原菌的耐藥率

3 討論

腦卒中后免疫系統(tǒng)的改變和感染的高發(fā)對(duì)腦卒中患者預(yù)后的影響日漸受到學(xué)術(shù)界的廣泛關(guān)注。腦卒中后，機(jī)體同時(shí)存在免疫激活和免疫抑制，雖然炎癥反應(yīng)可以清除壞死組織，免疫抑制具有神經(jīng)保護(hù)作用，但過(guò)度的炎癥反應(yīng)又會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性的組織損傷，而免疫抑制也增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[9]。相關(guān)研究結(jié)果顯示，腦卒中患者的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)與患者的年齡、住院時(shí)間、意識(shí)障礙程度、侵襲性操作及抗菌藥物應(yīng)用等均具有相關(guān)性。國(guó)外的相關(guān)研究報(bào)道顯示，尿路感染占所有醫(yī)院獲得性感染的40%，其中的80%與留置尿管具有密切的相關(guān)性，留置導(dǎo)尿是針對(duì)腦卒中患者的重要護(hù)理措施之一，能夠發(fā)揮緩解尿潴留癥狀、準(zhǔn)確記錄尿量的作用，但留置導(dǎo)尿管屬于有創(chuàng)操作項(xiàng)目，尿管作為異物影響了膀胱對(duì)細(xì)菌的正常消除作用，從而使感染危險(xiǎn)性增加。相關(guān)研究報(bào)道[10]顯示，短期導(dǎo)尿患者CAUTI的發(fā)生率每天以8%～10%的速度遞增，而長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者幾乎100%可檢出菌尿。CAUTI不僅能夠增加患者的身心和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且嚴(yán)重時(shí)可以引起菌血癥或敗血癥等全身性感染從而增加住院患者的死亡率。國(guó)外的相關(guān)研究結(jié)果顯示，在留置導(dǎo)尿的患者中，有2%～4%會(huì)出現(xiàn)菌血癥或敗血癥，此類(lèi)患者的病死率高達(dá)13%～30%[11]。腦卒中患者由于神經(jīng)功能的受損和行為習(xí)慣的改變，早期經(jīng)常出現(xiàn)尿失禁和尿潴留現(xiàn)象，一般需要留置尿管，這導(dǎo)致了腦卒中患者成為CAUTI的高危人群，有報(bào)道稱(chēng)，腦卒中后留置導(dǎo)尿管患者的CAUTI發(fā)生率可高達(dá)近70%，特別是女性、留置尿管時(shí)間較長(zhǎng)、長(zhǎng)期糖尿病病程、血糖控制效果不佳、年齡較大、存在意識(shí)障礙患者的感染率更高。發(fā)生CAUTI的腦卒中患者可出現(xiàn)體液與細(xì)胞免疫功能的下降及總抗氧化能力、超氧化物歧化酶水平、過(guò)氧化氫酶水平的降低，而且隨著感染程度的加重，這種免疫功能和抗氧化能力的下降更加嚴(yán)重，患者的預(yù)后更差[12]。因此，針對(duì)腦卒中患者的CAUTI尿路感染要給予有效的預(yù)防和及時(shí)的治療，從而達(dá)到提高救治效果、改善患者預(yù)后的目的。

本研究結(jié)果顯示，導(dǎo)致腦卒中患者CAUTI的病原菌以革蘭陰性菌為主，主要病原菌中包括了大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌等腸道菌，也包括金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等環(huán)境致病菌，還包括白色假絲酵母菌等真菌菌種，病原菌類(lèi)型比較復(fù)雜多樣，而且存在著一定的混合感染類(lèi)型。在近年來(lái)的研究中，針對(duì)腦卒中患者CAUTI病原菌分布的研究并不多，但一些研究針對(duì)CAUTI的結(jié)果顯示，其病原菌以革蘭陰性菌占多數(shù)，同時(shí)真菌菌株檢出率較高，可達(dá)10%～30%，大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、白色假絲酵母菌、屎腸球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等是主要病原菌[13-15]，但這些研究結(jié)果仍存在著一定程度的差異，這種差異的產(chǎn)生可能與研究對(duì)象的疾病構(gòu)成差異有關(guān)。另一方面，CAUTI病原菌的變異還與病原菌的生物膜形成能力有關(guān)，相關(guān)研究結(jié)果顯示，在長(zhǎng)期留置的導(dǎo)尿管管壁可觀(guān)察到成熟的細(xì)菌生物膜，管壁內(nèi)細(xì)菌的定植與生物膜的形成密切相關(guān)，隨著留置時(shí)間的延長(zhǎng)，形成生物膜的風(fēng)險(xiǎn)越大，而具有較強(qiáng)形成生物膜能力的病原菌則易于在導(dǎo)尿管內(nèi)壁定植生長(zhǎng)[16]。因此，針對(duì)腦卒中患者CAUTI病原菌分布及其變遷趨勢(shì)進(jìn)行有針對(duì)性的、連續(xù)的監(jiān)測(cè)，對(duì)于醫(yī)院感染的有效治療具有積極的意義。

本研究結(jié)果顯示，導(dǎo)致腦卒中患者CAUTI的病原菌對(duì)于多種臨床常用抗菌藥物的耐藥性均較強(qiáng)，MRS、產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率較高，多重耐藥現(xiàn)象比較嚴(yán)重。在CAUTI的治療過(guò)程中，針對(duì)多重耐藥菌的抗感染治療一直是一項(xiàng)棘手的臨床問(wèn)題。相關(guān)研究結(jié)果顯示，CAUTI多重耐藥菌的感染主要與入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)、留置導(dǎo)尿管時(shí)間長(zhǎng)、換管次數(shù)多、采取機(jī)械通氣、導(dǎo)尿口消毒護(hù)理不規(guī)范、抗菌藥物使用時(shí)間長(zhǎng)、使用種數(shù)多、聯(lián)用抗菌藥物等因素有關(guān)[17]。產(chǎn)ESBLs菌株是臨床上最常見(jiàn)的多重耐藥菌之一，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是產(chǎn)ESBLs菌株檢出率最高的兩種病原菌[18]，有的報(bào)道[19-20]稱(chēng)，在引起尿路感染的大腸埃希菌中，產(chǎn)ESBLs菌株的比例可高達(dá)近75%，此類(lèi)菌株對(duì)氨芐西林、哌拉西林、氨曲南、頭孢噻肟、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟等抗菌藥物均表現(xiàn)為完全耐藥，耐藥性遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于非產(chǎn)ESBLs菌株。因此，針對(duì)大腸埃希菌導(dǎo)致的CAUTI的經(jīng)驗(yàn)用藥應(yīng)選擇頭孢替坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、厄他培南、呋喃妥因、阿米卡星等，但應(yīng)用時(shí)必須注意藥物的腎毒性[21]。MRS是另一種臨床常見(jiàn)的多重耐藥菌，主要見(jiàn)于金黃色葡萄球菌，相關(guān)研究結(jié)果[22]顯示，分離自尿路感染者尿液的金黃色葡萄球菌對(duì)幾乎所有常用抗菌藥物均具有一定的耐藥性，故有些學(xué)者主張?jiān)诳垢腥局委熤袃?yōu)先考慮使用萬(wàn)古霉素和替考拉寧，并依據(jù)菌株的耐藥基因分布情況選擇抗菌藥物。針對(duì)綜合性醫(yī)院的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)調(diào)查研究結(jié)果顯示，MRSA檢出率最高的是深靜脈導(dǎo)管，而腦外科、消化科和ICU是MRSA檢出率最高的科室，ICU護(hù)士、外科醫(yī)生及ICU醫(yī)生均是MRSA定植的高危職業(yè)人群[23-24]。因此，對(duì)于接受留置導(dǎo)管等侵入性操作或手術(shù)、合并神經(jīng)功能損害的急癥、重癥患者，要高度重視和關(guān)注MRSA感染的預(yù)防和治療，還要對(duì)MRSA定植的高危人群和高危科室進(jìn)行重點(diǎn)的滅菌消毒干預(yù)，從而有效降低MRSA感染對(duì)患者的危害。

綜上所述，腦卒中后合并CAUTI患者的病原菌分布具有特征性，病原菌的耐藥性較強(qiáng)，存在一定程度的多重耐藥現(xiàn)象，臨床醫(yī)生應(yīng)給予高度的重視和有效的預(yù)防，并選取敏感性抗菌藥物進(jìn)行抗感染治療。

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