王涵，伍志超，包曉航

(1.南充市中心醫(yī)院麻醉科，四川 南充 637000；2.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院麻醉科，重慶 400030)

非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCABG)能降低體外循環(huán)引起的各種不良反應(yīng),被越來越多的醫(yī)學(xué)中心推廣運用[1]。OPCABG需要在不停跳的心臟上精細操作，心臟解剖的扭轉(zhuǎn)、吻合血管暫時夾閉會導(dǎo)致心律失常，心肌缺血[2]。硫酸鎂常用于心臟外科手術(shù)，鎂能保持心肌細胞的電穩(wěn)定性和能量平衡，有研究表明鎂具有抗心律失常、抗炎、抗缺血的作用[3]。Minato 等[4]強烈建議在OPCABG期間及術(shù)后矯正低鎂血癥以預(yù)防圍手術(shù)期冠狀動脈痙攣。但硫酸鎂可能導(dǎo)致血小板功能障礙，有增加出血的風(fēng)險，Sabzi等[5]研究表明OPCABG患者術(shù)前給予50 mg/kg硫酸鎂會引起出血增加。術(shù)中輸注硫酸鎂的劑量未有定論，以往的研究集中在10～60 mg/kg[6-7]，所以本研究選擇20 mg/kg、40 mg/kg和60 mg/kg不同劑量的硫酸鎂作為輸注劑量，觀察在OPCABG術(shù)中輸注對術(shù)后出血的影響，得出硫酸鎂的適宜劑量，為硫酸鎂在OPCABG中的臨床應(yīng)用提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般材料

本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。選擇2015年1月至2017年3月接受全身麻醉下行OPCABG患者80例，年齡54～73歲，身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)20～30，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級III級，歐洲心血管手術(shù)危險因素評分系統(tǒng)II(EuroscoreII) <4分[8]，冠狀動脈搭橋數(shù)目為3支。排除標準：急診手術(shù)，患者左室射血分數(shù)(LVEF)<40%，合并嚴重的心臟瓣膜疾病和嚴重心律失常，1個月內(nèi)有心肌梗死，肝腎疾病，糖尿病，血液系統(tǒng)疾病。采用隨機數(shù)字表法將患者分為4組：C組(對照組，n=20)、M1組(n=20)、M2組(n=20)和M3組(n=20)。4組患者年齡、性別、BMI、術(shù)中出血量和麻醉時間均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，患者一般情況比較見表1。

表1 一般情況比較

1.2 方法

本研究的所有手術(shù)均由同1組手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師完成。患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲8 h，入室后連接多功能心電監(jiān)護，連續(xù)監(jiān)測心電圖、脈搏氧飽和度，使用鼻咽和膀胱探頭監(jiān)測體溫。局麻下左側(cè)橈動脈穿刺置入20G留置針監(jiān)測血壓，行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置入7F的導(dǎo)管，輸注醋酸林格氏液20 mL·kg-1·h-1。采用靜脈快速順序麻醉誘導(dǎo)：咪達唑侖0.05 mg/kg，依托咪脂0.3 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，順阿曲庫銨0.2 mg/kg靜脈推注，患者插入氣管導(dǎo)管后連接麻醉機行間歇正壓通氣(intermittent positive pressure ventilation,IPPV)，潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率12次/min，空氣/氧氣比例為30%/70%，呼氣末正壓(PEEP)為4～6 cm H2O，維持呼氣末CO2濃度在35～45 mmHg。術(shù)中舒芬太尼0.3～0.5 μg·kg-1·h-1和丙泊酚4～12 mg·kg-1·h-1持續(xù)泵入，順阿曲庫銨間斷推注。運用腦電雙頻指數(shù)BIS監(jiān)測麻醉深度，術(shù)中維持BIS值在40～50。術(shù)中患者體溫維持在36.5～37.5 ℃，通過使用血管活性藥物(多巴胺或硝酸甘油)或改變體位等維持血流動力學(xué)穩(wěn)定[9]。手術(shù)開始后即刻至手術(shù)結(jié)束時C組患者泵注生理鹽水，M1組、M2組和M3組患者分別泵注20 mg/kg、40 mg/kg和60 mg/kg的硫酸鎂。手術(shù)結(jié)束后患者帶氣管導(dǎo)管送入ICU。

1.3 觀察指標和標本采集

在手術(shù)前30 min和手術(shù)后2 h分別抽取血標本，使用邁瑞6900全自動血細胞分析儀進行血常規(guī)檢測(血紅蛋白和血小板)，使用Sysmex CS-5100全自動血凝血分析儀進行凝血時間分析(凝血酶原時間PT和活化部分凝血活酶時間aPTT)，使用Roche/Hitachi Cobas c501分析儀測量血清鎂離子，并記錄手術(shù)結(jié)束到術(shù)后2 h的出血和輸血量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩時間點各組血紅蛋白、血小板、PT、aPTT和血清鎂比較

與C組相比，M3組患者術(shù)后血紅蛋白和血小板顯著降低(P<0.05)，出血和輸血量增加(P<0.05)，M2組和M3組患者血清鎂離子濃度顯著增加(P<0.05)。與T0相比, 各組血紅蛋白在T1均降低，M3組降低更為明顯(P<0.05)，M3組血小板在T1顯著降低(P<0.05)。C組和M1組患者血清鎂離子濃度在T1顯著降低(P<0.05),見表2。

表2 兩時間點各組血紅蛋白、血小板、PT、aPTT和血清鎂比較

*P<0.05，與C組比較；#P<0.05，與T0比較。

2.2 各組出血和輸血量比較

與C組相比，M3組患者出血和輸血量增加(P<0.05)，M2組和M1組患者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 各組出血和輸血量比較

*P<0.05，與C組比較。

3 討論

心臟手術(shù)后過量出血是患者死亡率增加的重要原因，如何減少術(shù)后出血是我們醫(yī)護人員關(guān)注的重點[10]。鎂是機體除鉀以外第二大細胞內(nèi)的陽離子，涉及超過600個酶反應(yīng)，包括能量代謝和蛋白質(zhì)合成等，在調(diào)節(jié)血管平滑肌張力，內(nèi)皮細胞功能和心肌興奮性中起關(guān)鍵作用[11]。許多研究表明鎂不僅具有血管舒張、抗炎、抗缺血和抗心律失常效果，其對心血管和呼吸系統(tǒng)都有積極作用[12]，所以有學(xué)者強烈建議在OPCABG期間及術(shù)后矯正低鎂血癥以預(yù)防圍手術(shù)期冠狀動脈痙攣。低鎂血癥在心臟手術(shù)中十分常見，患者心肌細胞常處于低鎂狀態(tài)，術(shù)后低鎂血癥可以增加心律失常的發(fā)生率以及增加機械通氣的時間，可以導(dǎo)致PR間期延長、QRS波群增寬、ST段壓低、T波倒置QT間期延長[13]。硫酸鎂是否增加心臟手術(shù)患者術(shù)后出血仍然存在爭議，Gupta等[14]的研究表明鎂在心臟手術(shù)患者中會抑制血小板聚集，抑制P-選擇蛋白表達和纖維蛋白原與血小板GPIIb/IIIa受體的結(jié)合，增加心臟患者出血時間。但Dabbagh等[7]的研究發(fā)現(xiàn)冠狀動脈搭橋術(shù)的患者靜脈注射硫酸鎂術(shù)后出血和輸血量明顯減少,并且會縮短患者術(shù)后機械通氣的時間。

目前國內(nèi)外心臟手術(shù)常在術(shù)中通過靜脈的方式補充硫酸鎂[15]。在本研究中采用術(shù)中持續(xù)泵注硫酸鎂的方法補充鎂離子，我們認為相比術(shù)前單獨靜脈1次給予硫酸鎂的方法，這種方法能更穩(wěn)定的發(fā)揮硫酸鎂的抗心律失常、抗炎、抗缺血的作用。術(shù)中我們沒有使用止血藥物避免對術(shù)后出血的干擾。本研究發(fā)現(xiàn)4組患者術(shù)后血紅蛋白與術(shù)前相比均降低，其中60 mg/kg組患者降低最為明顯，且該組患者血小板比對照組顯著減少，術(shù)后該組患者出血和輸血量也增加，表明術(shù)中泵入60 mg/kg的硫酸鎂會減少患者血小板水平，引起術(shù)后急性出血增加，導(dǎo)致血紅蛋白減少。而術(shù)中泵入40 mg/kg和20 mg/kg硫酸鎂的患者則沒有觀察到這一現(xiàn)象，這一結(jié)果與Gries等[16]的研究結(jié)果相似，證明大劑量的硫酸鎂會影響機體的血小板。泵入40 mg/kg和20 mg/kg硫酸鎂不會增加術(shù)后出血和輸血量。我們的結(jié)果與Dabbagh等[7]的研究結(jié)果相反，我們分析可能與其硫酸鎂給予的方式和劑量不同有關(guān)。術(shù)后反應(yīng)凝血功能的指標(PT和aPTT)4組患者差異不大，說明術(shù)中泵入不同濃度的硫酸鎂不會影響到凝血因子，導(dǎo)致術(shù)后出血增加的主要原因可能還是血小板減少。

血清鎂的正常值為0.7～1.2 mmol/L。對照組和20 mg/kg組患者術(shù)后血清鎂離子濃度顯著降低，說明術(shù)中持續(xù)泵入60 mg/kg和40 mg/kg的硫酸鎂能較好的補充鎂離子，而泵入20 mg/kg的硫酸鎂效果欠佳。

綜上所述，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)中持續(xù)泵入60 mg/kg的硫酸鎂會導(dǎo)致血小板減少、術(shù)后出血和輸血量增加；而20 mg/kg的硫酸鎂不能很好起到補充鎂離子的作用。所以術(shù)中泵入40 mg/kg的硫酸鎂會不引起術(shù)后明顯出血增加的同時能較好補充鎂離子，是OPCABG患者術(shù)中補充硫酸鎂的最佳劑量。可以考慮在臨床上推廣使用。

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