張樂，劉凱東，劉銘，白月奎

(北京市海淀醫(yī)院普外科，北京 100081)

直腸癌是位于齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的惡性腫瘤，好發(fā)于老年人群體，在惡性腫瘤發(fā)病率中僅次于肺癌和胃癌排第3位，具有進(jìn)展性強(qiáng)、死亡率高等特點(diǎn)[1]。目前手術(shù)切除術(shù)是治療直腸癌的主要手段，其中開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)作為臨床經(jīng)典術(shù)式，對腫瘤切除、淋巴清掃和預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移效果值得肯定，但也存在手術(shù)機(jī)體創(chuàng)傷大、應(yīng)激反應(yīng)明顯等不足[2]。近些年腹腔鏡結(jié)直腸癌技術(shù)得到快速發(fā)展并推廣應(yīng)用，較多報(bào)道指出腹腔鏡術(shù)后可取得同開腹根治術(shù)相近的近期療效[3]。但我國腹腔鏡直腸癌技術(shù)仍處于臨床研究階段，臨床報(bào)道以回顧性分析為主，缺乏大樣本多中心前瞻性對照研究，術(shù)后隨訪報(bào)道也欠缺不足，因此對腹腔鏡技術(shù)的選擇及治療效果評價(jià)仍存在一定爭議[4]。2016年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南對直腸癌手術(shù)爭議提出了腹腔鏡手術(shù)更為嚴(yán)格的遵循原則，引起了醫(yī)學(xué)普遍關(guān)注和討論[5]。盡管直腸癌發(fā)病率有逐漸年輕化趨勢，但臨床收治患者中老年人仍占較大比重，生理耐受性可能是影響術(shù)式選擇和預(yù)后康復(fù)的重要因素。筆者結(jié)合3年隨訪開展本次多中心前瞻性隨機(jī)對照研究，旨在探討腹腔鏡手術(shù)對老年直腸癌患者生理耐受性及預(yù)后改善的效果，為臨床優(yōu)化治療提供參考借鑒，具體報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

以2014年1月至2015年12月北京市海淀醫(yī)院收治的110例老年直腸癌患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均嚴(yán)格按照2017.V1版《NCCN結(jié)直腸癌診治指南》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診；(2)年齡≥60歲；(3)術(shù)前B超、CT檢查無肺、肝轉(zhuǎn)移，無腹膜或盆腔轉(zhuǎn)移；(4)患者(和家屬)對本研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患有嚴(yán)重心、肝、腎、肺、肝等器質(zhì)性病變或合并其他惡性腫瘤者；(2)免疫、凝血功能障礙者；(3)精神意識障礙者。根據(jù)患者個(gè)人術(shù)式意愿分為開腹術(shù)組62例和腹腔鏡組48例，其中開腹術(shù)組男性39例，女性23例；年齡62～77歲，平均(69.1±4.8)歲；TNM分期：I期21例，II期30例，III期11例。腹腔鏡組男性31例，女性17例；年齡61～78歲，平均(69.3±5.0)歲；TNM分期：I期21例，II期30例，III期11例。本次研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且兩組在性別、年齡及腫瘤臨床分期方面相較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均由本院肛腸外科具有3年直腸癌手術(shù)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，并詳細(xì)做好手術(shù)記錄。

1.2.1 開腹術(shù)組 手術(shù)醫(yī)師嚴(yán)格按照2017.V1版《NCCN結(jié)直腸癌診治指南》中經(jīng)典開腹術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，嚴(yán)格遵循“無瘤原則”，切除腫瘤病灶、清掃淋巴結(jié)、切除直腸系膜和消化道重建等，術(shù)后4周開始接受靜脈注射化療，化療方案：奧沙利鉑(OXA)+卡培他濱，持續(xù)14 d，每3周重復(fù)，共8個(gè)周期。

1.2.2 腹腔鏡組 手術(shù)醫(yī)師嚴(yán)格按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)會(huì)組制定的《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南》[7](2008年版本)進(jìn)行，術(shù)中腫瘤病灶切除、淋巴結(jié)清掃、切除、消化道重建方法及術(shù)后化療方案同開腹術(shù)組。

1.3 術(shù)后隨訪

每例患者均做好詳細(xì)的病例記錄，包括姓名、性別、年齡、手術(shù)情況等基本信息，出院時(shí)和患者(家屬)再次叮囑保持院后聯(lián)系暢通，確定了上門拜訪+來院定期復(fù)查+電話隨訪+QQ/微信+社區(qū)服務(wù)平臺等多形式隨訪渠道，隨訪期設(shè)定為3年。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 生理耐受性評估 本研究以手術(shù)基礎(chǔ)指標(biāo)、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥作為評估生理耐受性的3個(gè)維度。(1)手術(shù)基礎(chǔ)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后1 d視覺模擬評分(VAS)、住院時(shí)間。其中VAS評分為患者自評，總分0～10分，評分越高表示主觀疼痛感覺越強(qiáng)烈。(2)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：于術(shù)前和術(shù)后3 d檢測血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、一氧化氮(NO)表達(dá)。于晨起空腹抽取外周靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測，均嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。(3)并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4.2 隨訪指標(biāo) (1) 3年死亡生存和腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況；(2)生活質(zhì)量評估。截至隨訪期末，采用歐洲癌癥研究生活質(zhì)量核心問卷(EORTC QLQ-C30)評估患者生活質(zhì)量情況，該量表包括軀體功能(PF)、角色功能(RF)、情感功能(EF)、認(rèn)識功能(CF)、社會(huì)功能(SF)、整體健康功能(QL)6個(gè)方面30個(gè)條目，各個(gè)領(lǐng)域的條目得分相加并除以條目個(gè)數(shù)得到粗分，并采用極差化方法進(jìn)行線性變化，將粗分換算成百分制標(biāo)準(zhǔn)分，得分越高，表示生活質(zhì)量越高，反之越低(死亡或退出脫落病例自行剔除)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組生理耐受性評估比較

(1)兩組均成功完成手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)因腹腔、腹膜等廣泛轉(zhuǎn)移而放棄手術(shù)或行姑息性手術(shù)，腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開腹術(shù)者。(2)兩組手術(shù)時(shí)間相較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但腹腔鏡組術(shù)中出血量、術(shù)后1 d VAS評分、住院天數(shù)均低于開腹術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(3)兩組術(shù)后IL-6、CRP表達(dá)較術(shù)前均有顯著上升(P<0.05)，對照組術(shù)后NO表達(dá)有顯著上升(P<0.05)，但腹腔鏡組手術(shù)前后NO表達(dá)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腹腔鏡組術(shù)后IL-6、CRP、NO均低于開腹術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(4)腹腔鏡組總并發(fā)癥率低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1-表3。

表1 兩組手術(shù)基本指標(biāo)比較

表2 兩組患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)檢測比較

表3 兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥比較[n(%)]

2.2 兩組3年隨訪指標(biāo)比較

(1)截至隨訪期末，開腹術(shù)組失訪3例和中途退出1例，腹腔鏡組失訪2例，隨訪總有效率94.54%(104/110)。(2)兩組均未出現(xiàn)切口腫瘤種植轉(zhuǎn)移。開腹術(shù)組隨訪期內(nèi)有4例分別于術(shù)后17個(gè)月、19個(gè)月、22個(gè)月和26個(gè)月時(shí)局部復(fù)發(fā)和腫瘤周圍組織浸潤，3年復(fù)發(fā)率6.90%(4/58)；腹腔鏡組有2例于術(shù)后19個(gè)月、25個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率4.35%(2/46)，兩組3年隨訪復(fù)發(fā)率相較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(3)開腹術(shù)組隨訪期末死亡率為13.79%(8/58)，其中術(shù)后17～20個(gè)月2例、22～26個(gè)月3例因肝轉(zhuǎn)移死亡，2例分別于術(shù)后18個(gè)月、27個(gè)月因肺轉(zhuǎn)移合并嚴(yán)重感染死亡，1例術(shù)后28個(gè)月因非腫瘤因素(急性創(chuàng)傷休克)死亡。腹腔鏡組隨訪期末死亡率為10.87%(5/46)，其中術(shù)后22～26個(gè)月、術(shù)后28個(gè)月3例出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，術(shù)后23個(gè)月1例出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移死亡，1例術(shù)后26個(gè)月死亡原因不詳(電話隨訪家屬未能詳細(xì)告知死因)。兩組3年隨訪死亡率相較差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(4)截至隨訪期末，通過電子郵箱、來院復(fù)查、上門拜訪等形式開展EORTC QLQ-C30問卷評估，回收有效率100.00%(104/104)。兩組在RF、CF評分相較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但腹腔鏡組PF、EF、SF、QL評分均顯著高于開腹術(shù)組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4和表5。

表4兩組術(shù)后3年隨訪期腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及預(yù)后生存情況比較[n(%)]

組別例數(shù)3年復(fù)發(fā)率死亡率術(shù)后1年術(shù)后2年術(shù)后3年開腹術(shù)組584(6.90)0(0.00)5(8.62)8(13.79)腹腔鏡組462(4.35)0(0.00)2(4.38)5(10.87)χ2值0.3070.0000.7460.201P值>0.05>0.05>0.05>0.05

表5 兩組3年隨訪期末生活質(zhì)量EORTC QLQ-C30問卷評分比較

3 討論

一項(xiàng)中國人群結(jié)直腸癌疾病負(fù)擔(dān)分析[8]顯示：目前我國結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率處于高等發(fā)展水平階段，且死亡模式趨向于發(fā)達(dá)國家，呈逐漸上升趨勢，其中≥50歲男性人群是高危發(fā)病人群，提示我國結(jié)直腸癌的防治形勢不容樂觀。盡管直腸癌發(fā)生位置較低，較易被直腸指診或乙狀結(jié)腸鏡檢出，但腫瘤病灶深入盆腔，解剖關(guān)系較為復(fù)雜，若手術(shù)清除不徹底較易導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移(主要是肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移)和死亡[9]。直腸癌手術(shù)治療目標(biāo)的原則是充分清除腫瘤病灶、降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床救治中側(cè)重于手術(shù)療效觀察評估。經(jīng)典開腹根治術(shù)具有視野清晰、良好的解剖操作空間等優(yōu)點(diǎn)，方便結(jié)扎腫瘤血管根部和充分清掃淋巴結(jié)，是臨床治療直腸癌的主要手段[10]。然而根治手術(shù)的安全性是一切順利實(shí)施的首要條件，開腹術(shù)對機(jī)體創(chuàng)傷較大，應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥突出，老年直腸癌患者的生理耐受性并未得到充分重視和評估[11]。近10多年腹腔鏡技術(shù)在胃腸腫瘤手術(shù)應(yīng)用中蓬勃發(fā)展，目前已被證實(shí)是可取得同開腹術(shù)接近的臨床療效[12]。但一項(xiàng)手術(shù)能否成為某一疾病治療的金標(biāo)準(zhǔn)，需要成熟的技術(shù)支持、充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和規(guī)?；茝V被認(rèn)可等條件。對腹腔鏡直腸根治術(shù)而言，需要在狹窄的骨盆中進(jìn)行分離、切斷和吻合等手術(shù)操作，不僅難度明顯高于開腹手術(shù)，而且有研究指出腹腔鏡直腸癌手術(shù)的病理學(xué)結(jié)果和完全切除率并不令人滿意[13-14]。因此2016年NCCN指南指出腹腔鏡結(jié)腸癌術(shù)可作為治療結(jié)腸癌的有效選擇方案，但對腹腔鏡直腸癌的價(jià)值探討仍存在一定質(zhì)疑。因此筆者產(chǎn)生疑問：結(jié)合上述討論背景，綜合手術(shù)生理耐受性和手術(shù)根治療效考量，老年直腸癌患者究竟采用哪類手術(shù)更佳？換言之，究竟哪種手術(shù)能最大化讓老年直腸癌患者獲益？

本研究對110例年齡≥60歲的直腸癌患者開展前瞻性對照隨訪研究，取得滿意成果。結(jié)果顯示兩組手術(shù)時(shí)間較為接近，但腹腔鏡組體現(xiàn)出術(shù)中出血量少、術(shù)后1 d VAS評分低、住院天數(shù)少等優(yōu)點(diǎn)，有效減輕患者的生理疼痛和醫(yī)療負(fù)擔(dān)，和Kusano等[15]報(bào)道相一致。和經(jīng)典開腹術(shù)相比，腹腔鏡術(shù)采用特制導(dǎo)管插入腹腔膜，可有效縮小手術(shù)切口、減少腹壁神經(jīng)損傷和減輕術(shù)后疼痛等，對改善局部血流動(dòng)力、腸道功能恢復(fù)等具有重要作用[16]。雖然腹腔鏡術(shù)讓操作者失去了手的觸覺功能，但通過術(shù)前結(jié)腸鏡、鋇劑灌腸等手段可有效彌補(bǔ)這一不足，此外腹腔鏡術(shù)采用細(xì)小器械產(chǎn)生視覺放大的效果，能多角度、全方位觀察病灶及周圍組織關(guān)系等，解剖操作更為準(zhǔn)確，減少手術(shù)出血量和對腹腔內(nèi)臟器的干擾[17]。腹腔鏡組無1例中轉(zhuǎn)開腹術(shù)，且術(shù)后3 d血IL-6、CRP、NO表達(dá)和并發(fā)率癥4.17%(2/48)均顯著低于開腹術(shù)組，和研究報(bào)道[18]相吻合，說明腹腔鏡術(shù)可有效減輕患者的生理應(yīng)激反應(yīng)和降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Kristina等[19]研究指出手術(shù)應(yīng)激損傷能在一定程度上抑制機(jī)體免疫功能，表現(xiàn)為T淋巴細(xì)胞CD3+、CD4+、CD8+下降，而腹腔鏡手術(shù)的免疫指標(biāo)變化并不顯著，說明對機(jī)體免疫抑制更小，這對改善機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)調(diào)節(jié)機(jī)制、抗腫瘤機(jī)制具有一定作用。因此筆者綜合認(rèn)為：腹腔鏡術(shù)可顯著提高老年直腸癌患者的生理耐受性。

腹腔鏡直腸癌術(shù)是否符合腫瘤根治術(shù)“無瘤”原則是目前存在的最大爭議。為此本研究嚴(yán)格遵循2017.V1版《NCCN結(jié)直腸癌診治指南》中腹腔鏡直腸癌手術(shù)相關(guān)原則：(1)由具有微創(chuàng)全直腸系膜切除術(shù)(TME)的經(jīng)驗(yàn)外科醫(yī)生操作；(2)排除環(huán)周切緣陽性的局部進(jìn)展期腫瘤患者；(3)術(shù)中嚴(yán)格細(xì)致的腹腔探查。嚴(yán)格參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)會(huì)《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南》進(jìn)行手術(shù)操作。本研究顯示兩組術(shù)后3年腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、生存死亡等預(yù)后情況相較并無顯著差異，但腹腔鏡組術(shù)后3年EORTC QLQ-C30評問卷中PF、EF、SF、QL評分顯著高于開腹術(shù)組，和Ng等[20]報(bào)道相一致，說明嚴(yán)格的腹腔鏡直腸癌術(shù)對老年直腸癌患者的根治效果和改善預(yù)后生活質(zhì)量效果較好。但這和周德全等[21]研究結(jié)論存在一定差異，該研究檢索1998年1月至2015年7月公開發(fā)表關(guān)于腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹結(jié)直腸癌切除術(shù)的隨機(jī)對照研究(RCT)，進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)Meta分析，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡術(shù)后患者遠(yuǎn)期總生存率顯著優(yōu)于開腹術(shù)，筆者分析這可能和兩者研究樣本量、納入患者個(gè)體差異及隨訪年限等因素有關(guān)。同時(shí)筆者也認(rèn)為：腹腔鏡手術(shù)并未改變經(jīng)典開腹術(shù)的操作理念，對腫瘤病灶切除、淋巴結(jié)清掃、切除、消化道重建方法及術(shù)后化療方案等均同于開腹術(shù)，符合腫瘤根治原則。因此筆者綜合認(rèn)為：腹腔鏡術(shù)對老年直腸癌患者具有可靠的腫瘤根治效果。

綜上所述，老年直腸癌患者手術(shù)應(yīng)兼顧生理耐受性和腫瘤根治效果，是“微創(chuàng)”和“無瘤”原則的有機(jī)結(jié)合。盡管目前醫(yī)學(xué)上對腹腔鏡直腸癌術(shù)存在一定爭議，且新的治療術(shù)式如機(jī)器人手術(shù)、經(jīng)肛門直腸癌全系膜切除術(shù)(TaTME)等蓬勃發(fā)展，腹腔鏡直腸癌術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值也應(yīng)得到充分肯定。相信隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不斷積累、更多I級證據(jù)支持和技術(shù)更新，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具有更加廣闊的應(yīng)用前景。

[1] 謝雨恩.DCE-MRI對直腸癌的診斷研究進(jìn)展[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2017,33(9):1462-1464,1480.

[2] 李國東,董新舒,劉明,等.直腸癌外科治療進(jìn)展[J].中華腫瘤防治雜志,2015,22(5):402-406.

[3] 孫學(xué)軍,鄭見寶.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)治療研究進(jìn)展[J].西安交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2016,37(5):613-621.

[4] 馮興宇,李勇.腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)的爭議——基于JAMA兩項(xiàng)隨機(jī)對照研究的思考[J].中華胃腸外科雜志,2017,20(1):112-113.

[5] 詹天成,顧晉.NCCN 2016 V1版直腸癌診治指南更新及其解讀[J].實(shí)用腫瘤雜志,2016,31(4):291-295.

[6] 邵仟仟,林國樂.2017.V1版《NCCN 結(jié)直腸癌診治指南》更新解讀[J].中國全科醫(yī)學(xué),2017,20(6):635-638.

[7] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組,中國抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員會(huì)腹腔鏡外科學(xué)組.腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南(2008版)[J].中華胃腸外科雜志,2009,12(3):310-312.

[8] 張玥,石菊芳,黃慧瑤,等.中國人群結(jié)直腸癌疾病負(fù)擔(dān)分析[J].中華流行病學(xué)雜志,2015,16(7):709-714.

[9] 傅傳剛,韓俊毅.直腸癌與肝轉(zhuǎn)移灶同時(shí)切除的策略與技巧[J].中華胃腸外科雜志,2017,20(6):618-620.

[10] Greuter MJ，Xu XM，Lew JB,etal.Modeling the Adenoma and Serrated Pathway to Colorectal CAncer (ASCCA)[J].Risk analysis,2014,34(5):889-910.

[11] 彭超,陳波,陳卓,等.腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹直腸癌保肛手術(shù)對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,25(25):2768-2771.

[12] Andersen P，Andersen LM，Iversen LH,etal.Iatrogenic ureteral injury in colorectal cancer surgery:a nationwide study comparing laparoscopic and open approaches[J].Surgical Endoscopy,2015,29(6):1406-1412.

[13] 鄭民華,馬君俊.微創(chuàng)技術(shù)在結(jié)直腸腫瘤手術(shù)功能保護(hù)的優(yōu)勢與弊端[J].中華胃腸外科雜志,2017,20(6):601-605.

[14] 戴衛(wèi)星,蔡國響.腹腔鏡直腸癌手術(shù)的爭議與進(jìn)展[J].實(shí)用腫瘤雜志,2016,31(3):212-218.

[15] Kusano T,Inomata M,Hiratsuka T.etal.A comparison of laparoscopic and open surgery following pre-operative chemoradiation therapy for locally advanced lower rectal cancer[J].Japanese Journal of Clinical Oncology,2014,44(4):305-310.

[16] 李顯蓉,楊慶強(qiáng),徐林霞,等.腹腔鏡手術(shù)在老年直腸癌患者中的應(yīng)用及圍手術(shù)期護(hù)理[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012,28(1):150-153.

[17] 鮑樂鋒,姚鑫,金正賢,等.腹腔鏡輔助與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)臨床療效對比分析[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2017,14(6):64-67.

[18] Agha A，Benseler V，Hornung,M，etal.Long-term oncologic outcome after laparoscopic surgery for rectal cancer[J].Surgical Endoscopy,2014,28(4):1119-1125.

[19] Bondurant KL，Lundgreen A，Herrick JS,etal.Interleukin genes and associations with colon and rectal cancer risk and overall survival[J].International Journal of Cancer Journal International Du Cancer,2013,132(4):905-915.

[20] Ng SS， Lee JF， Yiu RY，etal.Long-term oncologic outcomes of laparoscopic versus open surgery for rectal cancer:a pooled analysis of 3 randomized controlled trials [J].Annals of Surgery,2014,259(1):139-147.

[21] 周德全,徐亮.腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌切除術(shù)遠(yuǎn)期生存率和并發(fā)癥的Meta分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2016,32(2):291-294.